吞咽障礙的康復(fù)概述

1、1,吞咽障礙的評定和治療,,2,主要講述內(nèi)容-評定,吞咽相關(guān)的解剖吞咽障礙的定義吞咽障礙的病因吞咽障礙評定的意義吞咽障礙評定的方法,3,主要講述內(nèi)容－治療,吞咽訓(xùn)練的意義、介入時(shí)間基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）攝食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）綜合治療策略,4,吞咽相關(guān)的解剖,攝食-吞咽階段,對食物的認(rèn)識進(jìn)食咀嚼及食塊形成食物入咽食塊通過咽部食塊同過食道,7,吞咽障礙的定義,吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食－吞咽過程中一個(gè)或多個(gè)階

2、段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。,8,吞咽障礙的病因,各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥,9,吞咽障礙的評定意義,篩查是否存在吞咽障礙；明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；確定有無誤咽的危險(xiǎn)； 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；為吞咽障礙治療提供依據(jù)。,10,評定方法：攝食－吞咽過程評價(jià),先行期（對食物的認(rèn)識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙、食欲。準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀

3、態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)、下頜、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式、有無流涎變化。,11,評定方法：攝食－吞咽過程評價(jià),口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送、口腔內(nèi)殘留；咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加；食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。,12,A.“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30 s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)

4、動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再復(fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無法吞咽時(shí)，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。,評定方法：吞咽功能評價(jià),13,評定方法：吞咽功能評價(jià),對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時(shí)可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時(shí)間。,14,評定方法：吞咽功能評價(jià),判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。,1

5、5,B.“飲水試驗(yàn)”（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況。,評定方法：吞咽功能評價(jià),16,評定方法：其它相關(guān)評價(jià),基礎(chǔ)疾病、身體狀態(tài)、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時(shí)間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。,17,器械性檢查,錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電,18,錄像

6、吞咽造影,指用X線錄像或連續(xù)多次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動(dòng)時(shí)的情況。 將鋇劑調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，在坐位及30－60度半坐位對患者進(jìn)行吞咽檢查。,19,正常咽部吞咽過程示意. 咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置. B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭(箭頭)傾斜，喉向上升. C.

7、鋇劑在咽肌蠕動(dòng)(箭)推壓下，經(jīng)下傾掩蓋喉前庭的會厭的上面進(jìn)入環(huán)咽段. D.鋇劑通過環(huán)咽段進(jìn)入食管(仿自Donner),20,吞咽障礙的治療,21,常見的吞咽障礙,腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復(fù)效果差。假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原未受損。構(gòu)音

8、障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強(qiáng)，康復(fù)效果較好。,22,吞咽訓(xùn)練的意義,可防止吞咽相關(guān)肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強(qiáng)口唇、舌和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性 ，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、 家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,23,吞咽訓(xùn)練介入時(shí)間,吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱

9、，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓(xùn)練的指示，便可以進(jìn)行吞咽訓(xùn)練。,24,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食－吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練。（攝食訓(xùn)練則是實(shí)際進(jìn)食的直接訓(xùn)練）。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進(jìn)食訓(xùn)練前的預(yù)備訓(xùn)練。,25,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,舌部運(yùn)動(dòng)先進(jìn)行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運(yùn)動(dòng)20次。然后將舌縮回，若患者不能自動(dòng)

10、進(jìn)行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，護(hù)士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時(shí)用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)。分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5min。,26,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,咬肌運(yùn)動(dòng)肌力低下可對咬肌進(jìn)行振動(dòng)或輕拍。主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜，作咀嚼動(dòng)作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復(fù)練習(xí)3次。最大限度地做咬合動(dòng)作,反復(fù)訓(xùn)練5～10次。對咬肌緊張的可進(jìn)行牽伸療法。,27,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,頰部、輪匝肌運(yùn)動(dòng)囑患者輕張口后閉上，使雙頰部

11、充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動(dòng)作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)，體驗(yàn)吸吮的感覺。每日2次，每次反復(fù)作5－10次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。,28,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,喉抬高訓(xùn)練病人把手指置于訓(xùn)練者的甲狀軟骨的上緣，在訓(xùn)練者吞咽時(shí)，感覺它的向上運(yùn)動(dòng)。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動(dòng)作20次，以上動(dòng)作每日2次。治療者也可手

12、置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。,29,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,當(dāng)病人掌握了吸吮和喉抬高訓(xùn)練技能后，指導(dǎo)病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個(gè)動(dòng)作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作。,30,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,咽部冷刺激與空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強(qiáng)化吞咽反射， 促進(jìn)吞咽力度。,31,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,皮膚摩擦促進(jìn)吞咽用手指上下摩擦甲狀軟骨

13、至下頜下方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。可用于口中含有食物卻不能吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。,32,基礎(chǔ)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練）,發(fā)音訓(xùn)練病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。每次每音發(fā)5次。進(jìn)一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵(lì)他們自然地大聲唱。通過張閉口動(dòng)作，聲門開閉來促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能。,33,基礎(chǔ)訓(xùn)練

14、（間接訓(xùn)練）,屏氣－發(fā)聲運(yùn)動(dòng)患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣，然后突然松手，呼氣發(fā)聲。屏氣，此時(shí)胸廓固定、聲門緊閉；然后，突然松手，聲門大開、呼氣發(fā)聲。此運(yùn)動(dòng)不僅可以訓(xùn)練聲門的閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭的肌力而且有助于除去殘留在咽部的食物。,34,攝食訓(xùn)練（直接訓(xùn)練）,首先注意進(jìn)食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min。選擇適于患者進(jìn)食的體位，食物的形態(tài)及進(jìn)食的一口量，進(jìn)食前后須認(rèn)真清潔口腔。同時(shí)注意綜合訓(xùn)練，目

15、的是促進(jìn)攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進(jìn)食能力。,35,進(jìn)食時(shí)的最佳體位,適用于患者的體位并非完全一致，在實(shí)際操作中應(yīng)因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護(hù)士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運(yùn)送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進(jìn)入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80&#

16、176;，此時(shí)健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于食物進(jìn)入，以防止誤咽。,36,進(jìn)食時(shí)的最佳體位,37,進(jìn)食時(shí)的最佳體位,38,攝食一口量,即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。,39,清除殘留物的吞咽方式,①空吞咽與交互吞咽。當(dāng)咽部已有食物殘留時(shí)，如繼續(xù)進(jìn)食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進(jìn)食吞咽后，應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量水(1ml～2ml)，

17、這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。,40,清除殘留物的吞咽方式,②側(cè)方吞咽。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。③點(diǎn)頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時(shí)會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，便可去除殘留食物。,41,清除殘留物的吞咽方式,,,42,其他技巧的應(yīng)

18、用,憋氣－吞咽－咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時(shí)保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘?jiān)??？稍僮鲆淮慰胀萄省?43,其他技巧的應(yīng)用,有的患者進(jìn)食時(shí)不張嘴，這時(shí)要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對舌肌運(yùn)動(dòng)麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動(dòng)，但吞咽反射仍保留，可將食團(tuán)送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引

19、起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,44,其他技巧的應(yīng)用,面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來或潴留在患側(cè)的頰部，應(yīng)讓患者健側(cè)手持匙，把食團(tuán)放在口腔健側(cè)，護(hù)士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進(jìn)行咽下運(yùn)動(dòng)。流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。,45,其他技巧的應(yīng)用,每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過程中

20、，可適當(dāng)給患者喝一口白開水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應(yīng)停下休息或者采用少食多餐的方法來解決。 如出現(xiàn)誤吸，應(yīng)及時(shí)用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出來，并適當(dāng)休息。,46,提倡綜合訓(xùn)練,肌力訓(xùn)練、排痰法的指導(dǎo)、上肢的功能訓(xùn)練、輔助具的選擇與使用、食物的調(diào)配、進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持、助手的協(xié)助與監(jiān)護(hù)方法等。,47,成功的吞咽治療,康復(fù)小組緊密合作，積極、細(xì)致、耐心地進(jìn)行患