靜脈輸液雙重安全

1、靜脈輸液雙重安全泌尿外科,,踐行輸液最佳實踐: 保護病人和醫(yī)護人員安全Marcia Wise, RN, VA-BC,產(chǎn)品,過程,政策,程序,目的,界定靜脈輸液治療中涉及病人和醫(yī)護人員的風險明確實踐標準（SOP）和指南，以及其對現(xiàn)行的臨床輸液治療的重要性闡述執(zhí)行最佳實踐以規(guī)避病人和醫(yī)護人員風險的方法,靜脈輸液治療是有風險的！,今天的靜脈輸液治療,幾乎90%的住院病人會被置入血管通路裝置, 其中絕大部分 (98%)是 外周靜脈導

2、管1輸液管理營養(yǎng)支持疼痛管理抗生素治療急救護理家庭護理,1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187,輸液治療相關(guān)的風險,對病人的風險導管相關(guān)的并發(fā)癥用藥錯誤對醫(yī)務人員的風險針刺傷害血液暴露對醫(yī)療組織的風險形象法律風險,導管相關(guān)的并發(fā)癥,穿刺相關(guān)的穿刺引起的血管損傷靜脈炎刺破血管后壁血腫滲出/外滲,導管相關(guān)的并發(fā)癥,留置期間的靜脈炎血栓 滲出外滲

3、感染穿刺部位的血流的,導管相關(guān)感染,CRBSI 導管相關(guān)性血流感染是一個診斷學術(shù)語，包括了所有的導管臨床和實驗室數(shù)據(jù)決定治療方案同時從導管和血管取樣進行（成對）血培養(yǎng)僅是發(fā)燒不足以支持拔管,血流感染/菌血癥,,血流感染/菌血癥,,血液暴露:職業(yè)暴露對醫(yī)務人員的風險和后果,職業(yè)暴露定義為 “從業(yè)人員從事職務活動可能引起的通過皮膚、眼睛、粘膜或者非胃腸的與血液或其他傳染物質(zhì)的接觸”1,1 OSHA 1910.1030(b),

4、對醫(yī)務人員的風險,針刺傷害和血液暴露開始穿刺時抽血時撤針芯時連接和斷開輸液裝置時棄置穿刺針具和醫(yī)療廢物時,開放式留置針,暴露部位/暴露途徑,經(jīng)皮的直接針刺傷如，穿刺時“次生的”針刺傷害床單被褥等廢物收集盒垃圾經(jīng)皮膚粘膜的 (原發(fā)的/次生的)手眼臉口皮膚,血液暴露病原體,乙肝病毒 (HBV) 6-30%丙肝病毒 (HCV) 1.8% (范圍： 0-10%)艾滋病毒 (HIV) 0.3%其他較不常見

5、的病原體包括: 瘧疾，梅毒，波狀熱，回歸熱，出血熱，等等。,CDC 2004 / NIOSH 2000,對醫(yī)療組織的風險,減少法律風險，對于:醫(yī)務工作者醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約成本提高病人滿意度和治療結(jié)果營造安全的組織文化,靜脈輸液治療的風險管理,制定指南與標準的組織,美國疾病預防控制中心 (CDC) 2011版血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防指南美國靜脈輸液學會 (INS)2011版輸液治療護理實踐標準美國職業(yè)安全與健康署(OSHA)

6、血源性病原體標準29 CFR – 1910.1030(d)其他組織/ 學會美國新生兒護士協(xié)會(NANN)美國放射學學會(ASRT/ACR),踐行科學,“踐行科學是將系統(tǒng)性的研究成果及循證實踐提升為日常實踐的科學方法?！盧uss Olmstead, MPH, CIC, 2011 APIC PresidentPresident’s Message: Prevention Strategies, Spring 2011 Vol 4

7、 No 1“循證實踐是將最佳的證據(jù)（研究）結(jié)合病人利益及醫(yī)療工作者的判斷，以求獲得更安全、更高質(zhì)量的結(jié)果。循證實踐將知識及研究成果轉(zhuǎn)化成臨床可以使用的實踐，因此它可以帶來更安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療結(jié)果。”Jennifer S. Mensik, PhD, RN, NEA-BC, FACHEJIN, May/June 2011, Vol 34, No 3,靜脈輸液治療流程,治療方案的評估,病人情況的評估,穿刺部位的評估,穿刺工具的選擇,

8、執(zhí)行穿刺者,輸液工具的應用,穿刺部位的準備,護理、維護、管理,最佳實踐,1,程序化操作2,減少穿刺次數(shù)3,減少并發(fā)癥4,減少病人費用5,提高病人滿意度6,減少勞動強度7,減少針刺傷,流程的組成部分,外周和中心血管通路裝置“Bundles” --“一攬子”解決方案定義 –“Bundles”是一種旨在提升護理流程及治療結(jié)果的結(jié)構(gòu)性方法；通常由3到5個小的、簡單的循證實踐組成，并被證明如果這些實踐被完全并且可靠地執(zhí)行后，就可以

9、提高治療結(jié)果。http://www.ihi.org/explore/bundles/Pages/default.aspx穿刺 vs. 維護 CDC 2011強調(diào)： “導管置入后的導管維護應成為輸液質(zhì)量控制和改進的關(guān)注重點。”,誰為輸液安全負責?,靜療小組的定義 (美國靜脈輸液學會)在綜合醫(yī)院里集中組建的一支護理隊伍，她們?yōu)殪o脈輸液結(jié)果負責并視之為共同使命。,誰為輸液安全負責?,靜療小組的職責包括護理的直接提供者，教育工作者，顧問

10、，教練，導師，倡議者，協(xié)調(diào)者和管理者直接的臨床操作由靜療小組和全責護士人員分別承擔更多的困難的病人圍繞最佳實踐的教育監(jiān)控結(jié)果,衡量結(jié)果,穿刺數(shù)據(jù)建立通路的原因靜脈通路工具的類型（型號，長度）部位留置時間 拔管原因任何并發(fā)癥的后果,重點關(guān)注的領域,預防感染 – 外周導管 vs 中心導管導管穿刺/皮膚消毒輸液器/無針接頭導管固定/貼敷貼從血管通路裝置(VAD)內(nèi)采血沖封管拔管,感染預防普通 vs. 無菌手套

11、,手套 = 標準預防措施外周靜脈導管通?？梢允褂闷胀ㄊ痔祝怯|摸消毒后的穿刺部位（INS及CDC指南）中心靜脈導管置入時要求無菌手套日常維護時要求無菌手套（INS及CDC指南）,感染預防 血液暴露,病房表面的污染可以導致交叉感染或醫(yī)護人員職業(yè)暴露. (Boyce, JHI 2007),,,,,普通型IV植入,新技術(shù)應用及規(guī)范操作可以減低風險,,表面污染,感染預防皮膚準備,對于肉眼可見的污染皮膚，預先用肥皂/水清洗推

12、薦使用洗必泰/酒精混合溶液不推薦用于不足兩月的嬰兒可以使用碘酊、碘伏 (聚維酮碘)、 70% 酒精,感染預防皮膚準備 – 消毒方法,擦拭方法來回地或環(huán)形地擦拭遵照生產(chǎn)廠商的使用說明待干以最大程度殺滅細菌洗必泰(CHG) – 30 秒碘伏 – 2 分鐘不要嘗試將消毒劑吸干或擦干,感染預防輸液裝置,持續(xù)輸液裝置，包括次要輸液裝置– 非脂肪乳，非血液制品更換周期不應少于96小時，但是至少每7天換一次基本的間歇輸液裝置

13、-尚未明確,,感染預防無針接頭,推薦使用無針系統(tǒng)保護醫(yī)護人員無針接頭被證實是微生物污染的部位用適當?shù)南緞ㄏ幢靥夥?，?0%酒精）擦拭端口，并且端口只能與無菌器械連接,感染預防無針接頭,更換頻率-尚未明確如果由于任何原因移除血培養(yǎng)如果無法清晰可視當使用無針接頭時，分隔膜優(yōu)于機械閥接頭，因為機械閥接頭有增加感染的風險,工具的選擇,安全裝置自動 vs. 手動導管材質(zhì)BD 萬瓏?聚氨酯聚四氟乙烯（特氟龍）針斜

14、面CVCs – 抗感染技術(shù),穿刺部位的選擇,外周靜脈短導管推薦上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)由于潛在的神經(jīng)損傷風險，避開腕部4-5英寸（10-12.5厘米）的側(cè)表面避開彎曲的部位頸外靜脈,穿刺部位的選擇,中心靜脈導管 鎖骨下靜脈 vs. 頸靜脈和股靜脈權(quán)衡風險和利益感染性并發(fā)癥 vs. 機械性并發(fā)癥的風險CVC置管有使用超聲的趨勢,導管固定,保持血管通路裝置的完整性，減少移動，防止移位或者脫出被證實是降低以下風險的干預方法靜脈炎

15、滲出/外滲可能減少感染的風險,導管敷料,透明的半透膜敷料穿刺點應該清晰可見,從血管通路裝置抽血,權(quán)衡風險和利益：堵管、導管相關(guān)性血流感染、可能導致化驗結(jié)果不準確減少焦慮、避免不適、提高病人滿意度從外周短導管抽血用于常規(guī)的化驗看來是可靠的，包括凝血檢測,從血管通路裝置抽血,注射器抽取丟棄樣本采集沖封管轉(zhuǎn)移到采血管針刺傷的風險樣本質(zhì)量,真空采血管的方法丟棄采血管樣本采集沖封管,沖封管,外周靜脈導管 – 用常規(guī)的

16、生理鹽水來沖封管中心靜脈導管 – 肝素鹽水中心靜脈導管：10 單位/毫升 (除非廠家另有指示—帶瓣導管)輸液港：100 單位/毫升血液透析和血細胞分離：1000 單位/毫升輸液前通過抽回血來評估導管功能,沖封管-產(chǎn)品,建議預充式/單劑量小瓶裝沖封管液其他可選擇封管液乙醇/檸檬酸鈉/乙二胺四乙酸EDTA尚未面世抗菌封管液 – 用于治療非拔管的導管相關(guān)性血流感染，但是并不適用于常規(guī)的預防性使用,導管的拔除 – 外周靜脈導

17、管,2011 INS指南的新建議：只在有臨床指征或不再輸注PPN時才拔管/更換穿刺部位假如是在緊急情況下置入的，必須在48小時內(nèi)拔除拔管/更換穿刺部位通常是在置管后72-96小時,導管的拔除- 中心靜脈導管,如果不再需要，則及時拔除疑似有導管相關(guān)的并發(fā)癥并且干預措施無效導管尖端異位并且無法調(diào)整,總結(jié),輸液治療是極其復雜又帶有風險的對多項護理專業(yè)能力有很高的要求指南和標準操作規(guī)范（SOP）是達到最佳臨床實踐的重要資源安全輸液

18、實踐包含保護病人安全及醫(yī)護人員安全必須通過不斷監(jiān)測治療結(jié)果來衡量干預措施的有效性,有任何疑問嗎?,References,Infusion Nurses Society, Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing 2011; 34(1S):S1-S110Center for Disease Control & Prevention (

19、CDC) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR 2011Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations