轉(zhuǎn)移性肝癌的微創(chuàng)介入

1、,,轉(zhuǎn)移性肝癌的微創(chuàng)、介入治療,,根據(jù)文獻(xiàn)報道2012年全美有103,170例結(jié)腸癌和40,290 例直腸癌的新發(fā)病例，同年估計(jì)將有51,690例患者死于 結(jié)腸癌和直腸癌。且結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐漸升高的趨 勢。,而結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移更常見的是在治療后的隨訪中出現(xiàn)(25%-35%)，文獻(xiàn)報道肝臟為結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官。,而對于轉(zhuǎn)移病灶一般將其分為三類： 1.可切除 2.潛在可切除

2、 3.不可切除,,手術(shù)切除,,肝動脈灌注化療，其后再次評估患者病情，有的可轉(zhuǎn)為可切除。,病例摘要蔣啓華，女性，43歲初診時間2011年，我院診斷直腸癌，行直腸癌根治術(shù)4月前我院腹部CT示肝轉(zhuǎn)移2014年5月--9月行 FOLFIRI 方案化療四次方案：伊立替康200mgD1 替加氟1gD1-3 亞葉酸鈣200mgD1-3 患者未出現(xiàn)明顯化療副反應(yīng),病例摘要

3、 2014年10月22日突然出現(xiàn)一個劍突下持續(xù)性劇烈絞痛，伴大汗淋漓 查體：左上腹及劍突下捫及包塊，約5*3cm，質(zhì)稍硬，有壓痛 2014年8.29日我院全腹CT示：肝左葉占位，考慮惡性腫瘤性病變，較2014年5月23日（4月前）腫塊略增大，伴肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2014年10月29日CT：肝左外葉占位，與8月29日片相比無明顯變化。,病例摘要,2014年10月29日CT,病例摘要,診斷：直腸癌肝轉(zhuǎn)移

4、,疾病分類：可切除 2014年10月31日行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù),腹腔鏡肝左外葉切除,病檢結(jié)果：肝臟轉(zhuǎn)移性腺癌，結(jié)合免疫組化和臨床病史，考慮直腸癌轉(zhuǎn)移。切緣未見癌累及。免疫組化：Villin(+),CD8(+),CD20(+),CK19(+),CK18(+),CK7(+),病例摘要,癌譜變化,,,術(shù)后B超：肝部分切除術(shù)后，余肝形態(tài)飽滿，包膜 光滑，門靜脈主干內(nèi)徑11mm，門脈及肝

5、 靜脈腔內(nèi)彩色血流信號充填好。,效果,研究表明，在一定的條件下，目前腹腔鏡也可達(dá)到開腹手術(shù)相同的安全效果。國內(nèi)外很多學(xué)者對腹腔鏡和開腹肝切除進(jìn)行全面對照，分析結(jié)果大致相同．腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間稍長于開腹，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和手術(shù)技巧不熟練有關(guān)：術(shù)中出血量較少；住院時間較短：術(shù)后并發(fā)癥較少(特別是肝硬化患者)；手術(shù)風(fēng)險較少。,患者從影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀方面均得到改善。,小結(jié),介入治療,病歷摘要,葉嗣躍，男性，37歲

6、初診時間：2013-2-25主訴：腹痛伴大便習(xí)慣改變6月 病史：下腹部疼痛，大便稀糊狀，不成形，次數(shù)增多。解便后腹痛有所緩解。伴有惡心、嘔吐。查體可聞及氣過水聲，余無明顯異常。,病例摘要,輔助檢查： 腸鏡（榮昌縣人民醫(yī)院，2013-02-18）：橫結(jié)腸腺癌。 2013-2-26 癌譜： CA19-9 518.70 u/ml ↑， 細(xì)胞角蛋白19片段 2.26 ng/

7、ml ， Frritin 10.19 ng/ml ↓， AFP 1.19 ng/ml ， CEA 2.87 ng/ml 。乙肝：小三陽,病例摘要,2013-2-25 胸片：左上腹似見結(jié)腸脾曲積氣、積液擴(kuò)張，考慮為結(jié)腸梗阻可能。2013-2-26 CT報告：左半橫結(jié)腸腸壁不規(guī)則增厚，最厚處約1.3cm，平掃CT值約30HU，增強(qiáng)后動脈期、靜脈期及延遲期CT值分別為49HU、53HU、6

8、2HU，漿膜面毛糙。近段右半結(jié)腸及部分回腸擴(kuò)張，積氣、積液。左半橫結(jié)腸腸壁不規(guī)則增厚，漿膜面毛糙。伴近段右半結(jié)腸及部分回腸梗阻。盆腔少量積液。肝臟未見明顯異常。CT診斷：結(jié)腸癌、腸梗阻,病例摘要,結(jié)腸癌,疾病分類：可切除,診斷,治療方案,2013-2-27 行左半結(jié)腸切除術(shù) 術(shù)中見腫瘤位于橫結(jié)腸脾曲，約3*3cm 大小，質(zhì)硬，侵及腸腔一圈，未穿透漿膜層，腸旁捫及腫大淋巴結(jié)，盆底膀胱直腸數(shù)個硬結(jié)，考

9、慮鈣化灶，左右肝葉表面均可捫及多個囊腫結(jié)節(jié)。,病檢,病理報告（201306347）：橫結(jié)腸粘液腺癌，侵及漿膜層；腸周淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（4/8），另見7各癌結(jié)節(jié)；兩切緣未見癌累及。,從2013年3月到2014年1月相繼進(jìn)行六次靜脈化療方案：艾力200mg+亞葉酸鈣200mg+替加氟1g 患者未出現(xiàn)明顯化療副反應(yīng),2013年10月開始，患者出現(xiàn)“右側(cè)腹部持續(xù)性隱痛，伴腰背部放射痛”。2014-1-19癌譜：CA19-9

10、50976U/ml，癌胚抗原 16.06ng/ml； 肝功： ALT 430U/L、AST 190U/L ALP 266U/L、GGT 662U/L。2014-1-20腹部彩超：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)占位性病變（轉(zhuǎn)移性Ca可能） 遂入院,1、左

11、上腹腸腔內(nèi)見高密度吻合器影；2、膈上前組、門腔間隙、腹主動脈旁、腸系膜周圍多個淋巴結(jié)腫大；3、肝多發(fā)低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤；4、肝包膜下積液，膈周圍及雙側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜增厚，考慮腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大。,全腹+盆腔CT：,診斷：橫結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移治療：介入化療,五次化療方案,癌譜變化,血生化變化,第一次介入化療前,CT,第四次介入化療后,,,第五次化療后MRI,報告：肝右葉后下段邊緣欠光整， 其包膜內(nèi)小結(jié)節(jié)

12、灶，直徑約7mm。,效果,1.患者從影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查（肝功）及臨床癥狀方面均得到改善。2.患者化療反應(yīng)輕，術(shù)后稍有惡心、嘔吐、食欲下降等不適。3.根據(jù)ＷＨＯ組織對于實(shí)體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：本病例的患者達(dá)到部分緩解（腫瘤基線病灶長徑總和縮小 ≥ 30%，且未見新發(fā)病灶）。,艾恒：通過產(chǎn)生烷化結(jié)合物，從而抑制DNA的合成及復(fù)制；艾力：喜樹堿的半合成衍生物，可使DNA雙鏈結(jié)構(gòu)解旋；替加氟：氟尿嘧啶的衍生物，在體內(nèi)干擾、阻斷DNA、RN

13、A及蛋白質(zhì)合成；吡柔比星：抑制DNA聚合酶α和β，阻礙核酸的合成。不良反應(yīng)：骨髓抑制、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。,小結(jié),終上所述， “（艾恒+艾力+替加氟+比柔比星）+碘化油栓塞”的HAI方案對于不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者是效果明顯且副反應(yīng)輕的。,新興化療藥物,雷替曲塞是新出現(xiàn)的一種用于替代氟尿嘧啶的新興化療藥物，其機(jī)制是作用于胸腺嘧啶合成酶，阻斷DNA合成。,HAI用藥方案,雷替曲塞3mg/m2，持續(xù)1h以上奧沙利鉑130m

14、g/m2，持續(xù)2h以上每3周重復(fù)，每2月復(fù)查,對比“奧沙利鉑+氟尿嘧啶”與“奧沙利鉑+雷替曲塞”的研究發(fā)現(xiàn)總有效率（RR）分別為：60%和33.3%，疾病控制率（DCR）分別為：93.3%和70%。且不良反應(yīng)也較輕。雷替曲塞作為一種新興的介入化療藥，根據(jù)目前的文獻(xiàn)表明，其擁有療效好，不良反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn),關(guān)于雷替曲塞的臨床指南情況,加拿大 CCO 指南認(rèn)為雷替曲塞治療大腸癌與 5-FU/LV 等效，整體成本相仿，是一個安全方

15、便的選擇歐洲 ESMO 結(jié)直腸癌指南將雷替曲塞列為心臟病風(fēng)險 5-FU 類的標(biāo)準(zhǔn)替代英國大腸癌指南采納使用雷替曲塞替代 5FU/LV英國NICE指南將雷替曲塞定義為治療大腸癌的一線及二線用藥在加拿大雷替曲塞被其衛(wèi)生部列為一線用藥方案,伴初始不可切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期直腸癌患者，積極的治療仍可能帶來意想不到的治療效果； HAI在不可切除及潛在可切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移治療中有著重要的作用