椎間盤源性頸腰痛微創(chuàng)介入治療正式版

1、椎間盤源性頸腰痛的微創(chuàng)介入治療自治區(qū)中醫(yī)院脊柱二科吳彥生,近年來，許多學(xué)者對間盤退變或損傷前后的神經(jīng)解剖生物化學(xué)、生物力學(xué)進(jìn)行了深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到在沒有間盤突出的情況下，發(fā)生于間盤內(nèi)部的病變也能引起頸腰痛——稱之為椎間盤源性頸腰痛。,椎間盤源性頸腰痛的概念,椎間盤結(jié)構(gòu)損傷的病理變化,纖維環(huán)內(nèi)裂和／或炎性反應(yīng)（椎間盤炎）這些病理變化稱為 椎間盤內(nèi)紊亂(IDD)。,椎間盤源性頸腰痛的發(fā)病機(jī)制,1. 椎間盤內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的

2、刺激 近年來許多研究表明，椎間盤退變 或損傷過程中可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)或退 變產(chǎn)物，這些化學(xué)物質(zhì)對末梢神經(jīng)纖維 的刺激可使神經(jīng)組織處于超敏狀態(tài)，在 外來輕微刺激下即可引起疼痛。,,,,2.椎間盤后緣纖維環(huán)裂隙的出現(xiàn),從髓核到纖維環(huán)外層有裂隙出現(xiàn)肉芽組織的侵入及炎性細(xì)胞滲出在椎間盤的后方形成炎性肉芽組織帶產(chǎn)生與愈合和生長有關(guān)的生長因子在這些因子作用下，椎間盤發(fā)生退變和炎癥，從而引起椎間盤源性疼痛。,椎間盤源性頸腰痛的

3、發(fā)病機(jī)制,,,3.椎間盤內(nèi)機(jī)械壓力的變化,目前認(rèn)為，由于退變的椎間盤內(nèi)炎性介質(zhì)的含量非常高，在炎性介質(zhì)的作用下，竇椎神經(jīng)末端的傷害感受器處于超敏狀態(tài)，從而對機(jī)械壓力的痛閾下降，在輕微的機(jī)械壓力刺激下，即可產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)。,椎間盤源性頸腰痛的發(fā)病機(jī)制,,椎間盤源性下腰痛,在臨床上極為常見的多發(fā)病，是椎間盤內(nèi)各種疾病（如退變、終板損傷等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的功能喪失性下腰痛，不伴有神經(jīng)根性癥，無神經(jīng)根受壓的放射學(xué)證據(jù)，可描述為

4、化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),目前尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件：(1)下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月。(2)持續(xù)下腰痛在坐位時(shí)加重，沒有根性癥狀。(3)間盤造影陽性或MR表現(xiàn)典型的病變間盤低 信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。,椎間盤造影,椎間盤造影陽性在椎間盤造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制下腰部 疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán) 撕裂。是診斷椎間盤源性疼痛的最 可靠手段。,,椎間盤造影,典

5、型病例:椎間盤造影顯示不同病變類型,,,,,,,1. 臭氧間盤注入是良好的對比劑； 2. CT軸位可判定椎間盤病變的類型,臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試驗(yàn),,椎間盤內(nèi)裂癥：纖維環(huán)外層完整，內(nèi)層撕裂,突出型：纖維環(huán)外層破裂，髓核突出到后縱韌帶下,椎間盤突出型,后縱韌帶下突出: 可見纖維環(huán)外層破裂 后縱韌帶未破裂 臭氧溢出到后縱韌帶下并從椎間孔 可見臭氧溢出影。圖示：,破裂型：纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，臭氧

6、 溢出到硬膜外間隙和椎間孔 。,1.注入2-5ml臭氧進(jìn)入病變椎間盤，即可出現(xiàn)誘發(fā) 痛和復(fù)制痛，并出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)撕裂征象，確 定為責(zé)任盤，隨即注入治療量臭氧。2.非責(zé)任椎間盤注入臭氧后無誘發(fā)痛和復(fù)制痛，也 沒有纖維環(huán)撕裂影像，就不再注入治療量臭氧。3.臭氧椎間盤造影及誘發(fā)試驗(yàn)，對臭氧溶核術(shù)患者 可免除常規(guī)椎間盤造影，診斷正確率較高，節(jié)省 醫(yī)療費(fèi)用，加快床位周轉(zhuǎn)。,臭氧椎間盤造影及疼痛誘發(fā)試

7、驗(yàn),治 療,1. 腰椎牽引、理療。 2. 口服抗炎鎮(zhèn)痛藥，如草烏甲素片、 肌松藥妙納。,（一）保守治療,鎮(zhèn)痛作用抗炎作用解熱作用局部麻醉作用,草烏甲素片的藥理作用,草烏甲素片的雙重鎮(zhèn)痛作用機(jī)制,Na+通道電流抑制作用： ——降低痛覺傳導(dǎo)，提高痛閾; 與5-HT的影響密切相關(guān) ——抑制疼痛上行傳導(dǎo)，促進(jìn)下行抑制 降低炎癥部位P

8、G的含量 ——降低PG的痛覺增敏作用,中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛同時(shí)具備鎮(zhèn)痛和抗炎作用,,草烏甲素,草烏甲素,草烏甲素,,,,保守治療6—8周效果不佳，可以行微創(chuàng)介入治療。,治 療,（一）微創(chuàng)介入治療,臭氧溶核術(shù)治療腰椎間盤病變,,氧化,,臭氧溶核作用原理,消除炎癥 緩解疼痛,抗炎鎮(zhèn)痛,皺縮髓核脫水減壓,,,,,髓核糖蛋白,破壞髓核組織細(xì)胞,↙,,操 作 方 法,嚴(yán)格的無菌操作一般均采

9、用后外側(cè)徑路穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤穿刺到達(dá)椎間盤的中心或中后1／3交界處使用穿刺針口徑20-21G。,標(biāo)記體表定位線,,,穿 刺 操 作,在 C型臂引導(dǎo)或CT監(jiān)測下，后外側(cè)入路穿刺穿刺針前端應(yīng)位于椎間盤中后1/3交界處,,穿刺入路安全三角區(qū),,椎間盤穿刺針正側(cè)位透視像,A和C: 錯(cuò)誤的穿刺方法 B：正確的穿刺方法,,,√,,側(cè)位顯示針頭已達(dá)椎間隙中部 A ，而正位顯示 針頭在椎體以外 B ，則說

10、明穿刺角度過大。,,側(cè)位顯示針頭在椎管后方A ，而正位顯示針頭 已達(dá)椎間隙內(nèi) B ， C 則說明穿刺角度過小。,腰椎間盤突出癥,腿痛 >腰痛，行走時(shí)加重。 MRI 顯示為輕度椎間盤突出 椎間盤高度不< 正常 50%,適 應(yīng) 癥,椎間盤源性下腰痛適應(yīng)證,椎間盤造影陽性 椎間盤高度 >正常75% MR顯示 椎間盤膨出 Ｔ２加權(quán)像ＭＲ呈現(xiàn)病變間盤“黑盤 征”和/或纖維環(huán)后方高信

11、號區(qū)。,·　腰痛 > 腿痛，坐位時(shí)加重。,以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度 VAS評分作為療效的評定指標(biāo) VAS評分減少3分為有效,療效評定標(biāo)準(zhǔn),1． 嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失者； 2． 非椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛； 3． 嚴(yán)重退行性椎間盤疾病合并椎管狹 窄，側(cè)隱窩狹窄者； 4． 椎間盤突出伴鈣化、突出物大、壓 迫硬脊膜囊大于50％者。,禁 忌 癥,5．破裂型和游離型椎間盤突出癥 6．合并嚴(yán)

12、重椎體滑脫者 7．合并重要器官嚴(yán)重疾患，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)者,禁 忌 癥,臭氧濃度和劑量 椎間盤內(nèi)注射臭氧濃度為40—50 ug/ml，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎間盤內(nèi)。 椎間盤內(nèi)注射量可根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整，腰椎間盤為5-25 ml，頸椎間盤為5-15 ml 。,術(shù)后絕對臥床24小時(shí) 給予抗生素3 d以預(yù)防感染 少部分患者術(shù)后1—2周會(huì)出現(xiàn)癥狀 “反跳”，可使用止痛劑對癥處理。,術(shù) 后 處 理,國外應(yīng)用醫(yī)用臭氧治療腰椎間

13、盤病變的有效率,作者 病例（例） 隨訪（月） 有效率（%）Muto 1200 18 75 D’Erme M >1000 6 68 Andreula 150 3 76 Cinnella 157 ＞ 3 69 Leonardi 19l

14、 6 66 Bonnetti 36 4 86 Scarchilli 400 36 80,椎間盤源性下腰痛的髓核成形術(shù),射頻髓核成形術(shù)(Coblation)；椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù) (Intradiscal electrothermal nucleoplasty ／ annuloplasty

15、 IDET),SpineCATH IntraDiscal Catheter,射頻纖維環(huán)成型術(shù),測 試,先給予50 Hz感覺功能測定（通過電壓或電流）， 記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱、沉重等感 覺時(shí)電壓或電流值；再給于2 Hz行運(yùn)動(dòng)功能測定，測試中特別注意患 者有無下肢的異常感覺，根據(jù)測試電壓確定射頻 電凝溫度：? 0.7v給予電凝溫度60，3分鐘、兩個(gè)周期；0.7－1.25v給予電凝溫度65，3分鐘、兩個(gè)周

16、期； ?1.25v給予電凝溫度70，3分鐘、兩個(gè)周期。,,,,,,射 頻 熱 凝,根據(jù)刺激的域值的不同，分別給予60℃、 65℃或70℃兩個(gè)熱凝周期，每個(gè)周期180 秒，在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度 時(shí)才開始計(jì)時(shí)；同時(shí)注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、 沉重、熱感，特別注意有無下肢的放射痛。,穿刺時(shí)的觀察,經(jīng)DSA多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi) 的電阻為143－224?，對術(shù)中定位具有較高 的價(jià)值。

17、 依據(jù)感覺、運(yùn)動(dòng)刺激確定熱凝溫度在術(shù)中也 是非常重要的； 治療時(shí)注意椎間盤溫度的監(jiān)測，同時(shí)注意觀 察患者術(shù)中對治療的反應(yīng)及異常感覺，確保 治療安全。,,,,療效評定標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后每3個(gè)月的疼痛程度評分 VAS 作為療效的評定指標(biāo)VAS評分減少3分為有效,IDET療效隨訪及并發(fā)癥報(bào)道,據(jù)Joel saal和Jeff saal報(bào)道： 應(yīng)用IDET一年隨訪，總有效率接近70%-80%。并發(fā)癥非常少，椎間隙感