轉(zhuǎn)移性肝癌診治

1、轉(zhuǎn)移性肝癌診斷與外科治療阜陽(yáng)腫瘤醫(yī)院外一科劉華頂,概述,身體其他部位的癌腫轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展，其組織學(xué)特征與原發(fā)癌腫相同，稱為轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic liver cancer）根據(jù)發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌與轉(zhuǎn)移癌先后時(shí)間不同，將轉(zhuǎn)移癌分為三種類型（1）早發(fā)型（2）同步型 （3）遲發(fā)型,發(fā) 病 率,總發(fā)病率:40％~50%西方國(guó)家,為原發(fā)性肝癌的20～60.5倍 在我國(guó),約為1.

2、2倍國(guó)內(nèi)惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率消化>造血>呼吸>泌尿系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)癌肝轉(zhuǎn)移率:50％～70％,轉(zhuǎn) 移 途 徑,門(mén)靜脈途徑: 門(mén)脈匯流的器官，胃腸道肝動(dòng)脈途徑：所有血行播散的腫瘤淋巴路途徑：多見(jiàn)于膽囊癌直接浸潤(rùn)：臨近臟器腫瘤,診 斷,癥狀體征,早期主要為原發(fā)灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯，大多在原發(fā)癌術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)后期表現(xiàn)為肝區(qū)痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發(fā)熱、食欲不振及上腹

3、腫塊等晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì),影像學(xué)診斷,超聲：術(shù)前敏感性對(duì)≥2cm者93.9％，＜2cm者為56％，術(shù)中超聲（IOUS）32％術(shù)前未發(fā)現(xiàn)＜1cm病灶CT敏感性約為85％，對(duì)于＞1cm的病灶可達(dá)93％，CT動(dòng)脈－門(mén)脈成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性約為84％。,血液學(xué)檢查,肝臟酶譜：AKP、LDH、γ- GT腫瘤標(biāo)志物（TM）的檢測(cè)胃腸道腫瘤來(lái)源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA15

4、3前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的檢測(cè),PCT-CT,臨床資料B超檢查CT檢查 這些方法多為局部檢查，均為形態(tài)學(xué)MRI檢查 檢查方法，難以早期全面評(píng)價(jià)PET/CT檢查 早期、全面反映腫瘤的轉(zhuǎn)移和分期,,治 療,能手術(shù)切除轉(zhuǎn)移性肝癌僅占20％－25％ 如何對(duì)轉(zhuǎn)移性肝癌的外科治療進(jìn)行決策，困擾著每位醫(yī)師,困惑,新 藥,新外科技術(shù),局部治療方法,,,轉(zhuǎn)

5、移癌的手術(shù)切除率,,,但都沒(méi)有形成一個(gè)統(tǒng)一的最佳治療策略,治 療,方法 手術(shù) 消融 綜 介入（TACE） 合 放射 治 術(shù)前化療

6、 療 目的：延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量,,,概 況,自然病程為3.7～24個(gè)月，罕見(jiàn)能超過(guò)3年手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶是唯一有效的治療措施手術(shù)切除率僅為20％～25％術(shù)后5年生存率約40%治愈性切除術(shù)后，60％的病例復(fù)發(fā)再次手術(shù)率僅為5％～10％,手術(shù)適應(yīng)癥,全身情況良好 心肺肝腎功能在正常范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移灶為單發(fā)或雖為多發(fā)范圍局限無(wú)肝外病灶原發(fā)灶能夠切除或

7、已切除且無(wú)再發(fā)跡象,禁 忌 癥,多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括肝臟的雙側(cè)轉(zhuǎn)移臨近主要的血管、膽管結(jié)構(gòu)肝臟轉(zhuǎn)移灶＞4個(gè)伴肝外病灶,新 的 觀 點(diǎn) 和 策 略,1、原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除 2、根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除） 3、患者全身狀況允許，沒(méi)有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變,新的禁忌癥僅限于,伴有不能切

8、除的肝外病灶肝功能儲(chǔ)備不足，不能完全切除 所有的轉(zhuǎn)移灶,肝切除的方式：楔形切除 表面小于5.0cm 標(biāo)準(zhǔn)的肝葉切除 超過(guò)5.0cm的轉(zhuǎn)移灶或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,共識(shí)：擴(kuò)大切除，只要保證殘留肝臟能代償,右半肝切除,胃癌肝轉(zhuǎn)移左半肝切除術(shù) +胃次全切除術(shù),肝轉(zhuǎn)移多發(fā)灶手術(shù)+射頻,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的術(shù)前化療: 理論依據(jù),手術(shù)仍是轉(zhuǎn)移性肝癌唯一的有效治愈手段 只有20-25%的轉(zhuǎn)移期病人能夠進(jìn)行根治手術(shù) 全身化療可以提高

9、生存期 及生活質(zhì)量 ，但不能獲得長(zhǎng)期 生存 綜合治療手段的開(kāi)展：術(shù)前化療可使一期不能手術(shù)的轉(zhuǎn)移性CRC病人 獲得二期切除的機(jī)會(huì),,患者：女、66歲 2011年3月，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后、Dukes C、2N+術(shù)中：肝臟多發(fā) 轉(zhuǎn)移、小腸，結(jié)腸，大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移,,,化療13周期后肝臟轉(zhuǎn)移情況（2011年12月）,化療：2011年5月-10月

10、 5-Fu/CF+樂(lè)沙定 10周期 5-Fu/CF+樂(lè)沙定+CPT11 3周期腫瘤標(biāo)志物：CEA:16.5→10, CA199:268→72,2012年1月手術(shù)： 術(shù)中見(jiàn)：左右肝轉(zhuǎn)移，腹膜、結(jié)腸、小腸、隔多發(fā)結(jié)節(jié)，冰凍未見(jiàn)癌細(xì)胞。 術(shù)中決定肝臟二期切除：Ⅲ段部分切除、

11、Ⅱ-Ⅲ間部分切除、 Ⅳ段切除。術(shù)后一個(gè)月腹部CT:肝右葉多發(fā)病灶 盆腔、胸部CT:正常術(shù)后再次化療：3周期 5-Fu/CF+樂(lè)沙定+CPT11,2012年4月CT測(cè)定肝容積,Vol:456cc,,,二期肝切除： 右肝擴(kuò)大切除至Ⅰ段、橫隔結(jié)節(jié)切除。 術(shù)后病理：5個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（1-9cm)、切緣（-）、橫隔（-）,二期肝切除后2個(gè)月（2012年6月）,2012年6月，

12、一般情況好，CEA:3.1,CA199:93,肝臟B超及CT正常,肝切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥及死亡率,1959 - 1991年間進(jìn)行的1818例 根治性切除病人 (42%為1987前進(jìn)行),,死亡率 (術(shù)后30天內(nèi)) 2.4%術(shù)后并發(fā)癥 24%- 出血

13、 1.9%- 膽管并發(fā)癥 3.1%- 敗血癥 6.7%- 肝功能衰竭 2.7%住院時(shí)間 (平均)- 大部切除 (> 2 段) 18 天- 部分切除 15 天

14、AFC = 法國(guó)外科學(xué)會(huì),B. Nordlinger et coll., Ed. Paris Springer-Verlag, 1992: 141-59,AFC’s 調(diào)查研究,肝臟切除術(shù)后生存的預(yù)后因素,1 - KS. Hughes, Surgery 1988; 103: 278-882 - C. Barrat, Conference de consensus, Gastroenterol. Clin. Biol., 1998; 2

15、2: S265-S273,在以下條件下可取得最佳結(jié)果 (1, 2)- 肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目 1 cm但預(yù)后因素不佳者也可以有較長(zhǎng)的生存治療策略是個(gè)體化的,,射頻消融,在超聲或CT、磁共振成像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將射頻電極插入病灶，使腫瘤周圍產(chǎn)熱，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，起到治療腫瘤的目的射頻消融主要有3種應(yīng)用方式單用射頻消融治療射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療射頻消融聯(lián)合化療,適應(yīng)癥,一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

16、患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚 預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過(guò)小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融,超聲引導(dǎo)下射頻消融,射頻治療效果,治療前,治療后,膽囊癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)+射頻,,手術(shù)+射頻,結(jié) 論,轉(zhuǎn)移性肝癌的手術(shù)切除受多種因素的制約 肝切除是轉(zhuǎn)移性肝癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)和患者唯一可以獲得長(zhǎng)期生存的選擇 圍繞手術(shù)切除所進(jìn)行的射頻消融和術(shù)前化療等治療手段，都