病理科免疫組化化學(xué)染色pdca

1、病理科免疫組化PDCA循環(huán),寧夏人民醫(yī)院病理科 王平,問題描述,2018年1-5月，每月免疫組化染色切片優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)均符合三級(jí)甲等醫(yī)院要求（優(yōu)秀率≥90%；優(yōu)良率≥98%），而6月份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示該月免疫組化染色質(zhì)量明顯下降且低于規(guī)范要求（優(yōu)秀率76%；優(yōu)良率80%），已經(jīng)嚴(yán)重影響病理診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。,表一,圖一,原因分析（發(fā)生概率排序）,1.試劑原因：一抗或二抗試劑近效期或過期導(dǎo)致試劑失效；試劑盒標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤而導(dǎo)致加樣錯(cuò)誤；DAB是

2、否現(xiàn)配現(xiàn)用；修復(fù)液效能；BUFER液的PH值是否符合操作要求。2.人員原因：該崗位人員是否依據(jù)SOP操作；責(zé)任心；實(shí)踐及理論培訓(xùn)是否合格。,原因分析（可能性排序）,3.儀器設(shè)備：儀器新發(fā)故障；儀器維護(hù)保養(yǎng)。4.方法學(xué)：免疫組化SOP；修復(fù)儀和染色機(jī)SOP；試劑配制SOP。5.實(shí)驗(yàn)環(huán)境：溫度；濕度。,圖二,預(yù)期改進(jìn)目標(biāo),制定改進(jìn)計(jì)劃措施并實(shí)施，在最短時(shí)間內(nèi)（不超過一周）使免疫組化染色優(yōu)良率≥98%，優(yōu)秀率≥90。,改進(jìn)計(jì)劃（PLAN

3、）,1.人員因素排查：6月8日由趙敏替代當(dāng)班免疫組化操作者吳金忠進(jìn)行免疫組化自動(dòng)染色機(jī)的操作(先前的任何因素都不做改動(dòng))。2.主要試劑因素排查：6月8-11日由王平、宋小萍、牛牧文、吳金忠對(duì)所有染色不合格切片所涉及的一抗及顯色系統(tǒng)試劑的有效期進(jìn)行確認(rèn)，特別是近效期抗體采取更換新試劑和手工對(duì)試劑效能進(jìn)行驗(yàn)證以排除試劑因素。,,3.其它試劑因素排查：6月9日，張濤負(fù)責(zé)配制新的修復(fù)液及BUFF并用試紙測(cè)定其PH值是否在實(shí)驗(yàn)規(guī)范要求范圍。4

4、.制度和規(guī)范因素排查：6月8-11日，實(shí)驗(yàn)室主任和專業(yè)組長一起核查免疫組化所涉及的方法學(xué)及儀器設(shè)備SOP的書寫和操作步驟規(guī)定是否存在錯(cuò)誤和不當(dāng)，如有不當(dāng)和錯(cuò)誤則進(jìn)行全員討論并進(jìn)行更正（賀海燕、王平、宋小萍）。5.設(shè)備性能或故障因素：6月8-11日王平、吳金忠負(fù)責(zé)聯(lián)系工程師協(xié)助排查。,表二,計(jì)劃實(shí)施（DO）,1.人員因素：趙敏及張濤進(jìn)行免疫組化自動(dòng)染色結(jié)果為全陰性，與之前相比沒有改進(jìn)，因此操作人員因素可以排除。,,2.試劑因素：王平、吳

5、金忠、宋小萍對(duì)不合格染色所涉及的試劑有效期逐一核查，未發(fā)現(xiàn)存在近效期或過期試劑的使用情況；牛牧文對(duì)不合格染色抗體采用手工法操作，染色結(jié)果合格，進(jìn)一步排除了試劑因素；張濤對(duì)BUFFER進(jìn)行PH值測(cè)定符合實(shí)驗(yàn)要求。,,3.SOP核查：經(jīng)賀海燕主任和王平對(duì)技術(shù)組免疫組化自動(dòng)染色儀操作規(guī)范、免疫組化自動(dòng)修復(fù)儀操作規(guī)范及相關(guān)涉及的查檢表和記錄表格進(jìn)行核查，各規(guī)范均符合實(shí)驗(yàn)室要求，各表格填寫均規(guī)范、真實(shí)、及時(shí)；儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)均按要求進(jìn)行并記

6、錄。,,4.6月11日上午，王平、吳金忠對(duì)免疫組化染色儀進(jìn)行了排查，發(fā)現(xiàn)加樣管道存在漏液現(xiàn)象，報(bào)告主任并記錄；6月12日，島昌公司工程師到現(xiàn)場對(duì)免疫組化染色儀進(jìn)行了維修和保養(yǎng)；6月13日，免疫組化染色工作恢復(fù)正常。,,,效果評(píng)價(jià)（CHECK）,于6月12-29日（共計(jì)6批次）連續(xù)對(duì)每日所有的免疫組化染色切片進(jìn)行評(píng)分并統(tǒng)計(jì)切片優(yōu)秀率和優(yōu)良率。,改進(jìn)前后染色對(duì)比,表三,圖四,評(píng)價(jià)結(jié)論,從表三及圖四數(shù)據(jù)可知共計(jì)六批次免疫組化染色結(jié)果均達(dá)到規(guī)范

7、要求，說明此次改進(jìn)措施是及時(shí)有效的，已經(jīng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。,持續(xù)改進(jìn)（ACTION）,1.科室儀器設(shè)備均已使用超過5年以上，進(jìn)入故障高峰期，特別是已經(jīng)自動(dòng)化的部分工作，要求操作人員在儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間要密切關(guān)注其運(yùn)行狀態(tài)，切不可一走了之而導(dǎo)致不良后果（會(huì)議通告）。,持續(xù)改進(jìn)（ACTION）,2.此次質(zhì)量失控事件也暴露了我們?cè)诿庖呓M化染色工作中應(yīng)急處理能力的不足：應(yīng)急預(yù)案學(xué)習(xí)不到位；免疫組化手工替代染色不熟練，結(jié)果不理想；缺乏免疫組化手工染色法