病理科質(zhì)量管理

1、病理科工作質(zhì)量管理（一）標(biāo)本送檢及組織固定規(guī)范因診斷需要取自人體的組織、細(xì)胞等應(yīng)按病理送檢項(xiàng)目的要求，及時(shí)完整送病理科檢查。對于私自留取標(biāo)本者，應(yīng)有批評(píng)、教育和懲罰性措施病理標(biāo)本及相對應(yīng)的病理檢查申請單轉(zhuǎn)送到病理科，各環(huán)節(jié)需要有核對和簽字，以保證標(biāo)本的可追溯性；要保證病理標(biāo)本的及時(shí)和充分固定有標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本送到病理科時(shí)間、標(biāo)本固定時(shí)間的書面記錄，時(shí)間精確到分鐘標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本轉(zhuǎn)送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相

2、關(guān)人員的簽字醫(yī)院應(yīng)召集相關(guān)科室以建立標(biāo)本核對、送檢交接登記和互簽字制度除有特殊要求外，標(biāo)本必須使用10%中性緩沖福爾馬林固定，固定液的量應(yīng)為組織體積的5－10倍標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開，固定過夜，第二天取材。標(biāo)本充分固定的時(shí)間應(yīng)在大于6小時(shí)。（二）病理申請單填寫規(guī)范申請單上必須填寫清楚病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期申請單應(yīng)填寫患者臨床病史和其他（檢驗(yàn)、影像）結(jié)果、手術(shù)所見

3、及臨床診斷申請單上須注明取材部位、標(biāo)本件數(shù)。既往曾做過病理檢查者，需注明病理號(hào)和病理診斷結(jié)果須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等申請單字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染病理申請單必須有申請大夫的簽字（蓋章），大夫的名字易辨認(rèn)（三）病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范病理醫(yī)師通過肉眼仔細(xì)觀察標(biāo)本，判斷病變的部位、大小、浸潤深度及與切緣和周圍組織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取材，做病理切片。取材必須遵從一定的規(guī)范，才能保證診斷的準(zhǔn)

4、確性，以及提供準(zhǔn)確的TNM分期信息和其他與治療和估計(jì)預(yù)后相關(guān)的信息。取材規(guī)范可參見《臨床技術(shù)操作規(guī)范——病理學(xué)分冊》，或其他病理取材專著標(biāo)本的檢查和取材必須由病理醫(yī)師承擔(dān)取材前仔細(xì)閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)，做到對病變心中有數(shù)核對申請單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行應(yīng)當(dāng)對標(biāo)本的進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄應(yīng)有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對

5、組織塊組織塊的編號(hào)應(yīng)該每塊分別編號(hào)，一一對應(yīng)取材后的標(biāo)本、小活檢的標(biāo)本容器應(yīng)妥善保存，保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周剩余的病理標(biāo)本屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照專門的規(guī)定處理，不可隨意丟棄（四）常規(guī)病理制片規(guī)范常規(guī)病理切片是指組織塊固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、染色的全過程，由于環(huán)節(jié)多，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，因此應(yīng)特別注意質(zhì)控和核對。制片應(yīng)參照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范，以保證切片質(zhì)量細(xì)胞病理診斷報(bào)告應(yīng)有出具該報(bào)告的病理醫(yī)師簽名（八）術(shù)中快速冰凍切片（含快速石蠟）診斷

6、的規(guī)范術(shù)中快速病理切片診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作?？焖偾衅\斷具有較大的局限性和誤診的可能性應(yīng)有制度保證術(shù)中快速診斷的使用指征，防止快速診斷的濫用應(yīng)有相應(yīng)的制度禁止不適合開展術(shù)中快速診斷的情形單件標(biāo)本的取材、冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成，從標(biāo)本送達(dá)到作出診斷應(yīng)在30分鐘內(nèi)。術(shù)中快速診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷應(yīng)在術(shù)前向病人或

7、患者家屬介紹冰凍切片診斷的局限性，簽署冰凍快速診斷知情同意書對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告冰凍切片診斷報(bào)告必須采用書面形式（可傳真），為防止誤聽和誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請單上注明冰凍切片診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名（九）尸體剖驗(yàn)病理診斷的規(guī)范尸體剖驗(yàn)是通過剖開檢察病變臟器和器官，并取材制片，加上特殊病理學(xué)檢查，做出最終病

8、理診斷的過程。尸檢是確診病人死亡的重要手段，也是舉行臨床病理討論會(huì)的先決條件，對臨床各科醫(yī)師認(rèn)識(shí)疾病、鑒別診斷、改進(jìn)治療方案均有重要的價(jià)值。尸體剖驗(yàn)必須遵守國家有關(guān)規(guī)定。參加尸體解剖的病理醫(yī)師和技術(shù)人員必須有相應(yīng)的資質(zhì)必須有臨床醫(yī)師進(jìn)行死亡鑒定和簽署死亡證明須事先征得病人家屬的同意，并由醫(yī)院主管部門（醫(yī)務(wù)處科）負(fù)責(zé)，簽署尸體解剖同意書尸體解剖需要將病人的臟器全部或部分取出，且不能還納，必須向死者家屬和或單位負(fù)責(zé)人說明，并在尸體解剖同意書

9、中予以確認(rèn)涉及刑事案件的尸體解剖，應(yīng)當(dāng)?shù)降厮痉ú块T規(guī)定或指定的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院或法醫(yī)部門進(jìn)行開展尸體解剖的單位，應(yīng)建立完整的尸檢檔案尸體解剖報(bào)告應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)發(fā)出尸檢標(biāo)本應(yīng)至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外（十）特殊染色操作的規(guī)范特殊染色也稱組織化學(xué)染色，是利用不同組織對化學(xué)染料的親合特性不同，從而染出不同的效果，用作診斷和鑒別診斷的依據(jù)。必須保證特殊染色的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，從而保證正確的病理診斷進(jìn)行特殊染色的技術(shù)員，必須