急性腦血管疾病院前急救進展

1、,急性腦血管疾病院前急救護理的進展武漢市漢口醫(yī)院 閆洋,前言： 急性腦血管病，又稱之為“中風”或“卒中”，是危害當代人類生命和健康第一殺手。致死致殘率都很高，流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，每4名卒中患者中，就有3名出現(xiàn)不同程度的殘疾，給個人和家庭帶來了沉重的負擔。,,概念：,腦血管病是指各種病因所致腦血管損害而引起的腦組織病變，臨床表現(xiàn)為各種腦功能障礙。急性腦血管病又稱為腦中風或腦卒中（stroke)。分為出血性、缺血性。

2、,依據(jù)病理性質(zhì)分類： 缺血性卒中(ischemic stroke) 腦梗死 短暫性腦缺血發(fā)作出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦血管疾病分類,腦血管病—人類健康的殺手,人類三大致死性疾病之一,高發(fā)病率：我國每年有195萬人新發(fā)病高死亡率 ：死亡率為120/10高致殘率 ：重度致殘者占3/4,腦血管疾病流行病學概況,卒中——危害人類健康的殺手,我國為腦卒中高發(fā)國家

3、年發(fā)病率為185-219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣,全世界每6個人中就有1個人將在此生遭遇卒中每2秒鐘就有一人發(fā)生腦卒中每6秒鐘，就有1人死于卒中每6秒鐘，就有1人因卒中而永久致殘每年1500萬發(fā)生卒中，600萬人死于卒中全球3000萬卒中患者，大多數(shù)留有殘疾,腦血管疾病

4、流行病學概況,腦卒中是一個高復發(fā)疾病,1922年5月，第一次卒中，右側(cè)偏癱1922年12月，第二次卒中，失去工作能力1923年3月，第三次卒中，臥床、失語1924年1月21日，因卒中并發(fā)癥去世,高復發(fā)的過程,腦的血液供應及代謝特點,1. 腦的動脈系統(tǒng),頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng),腦的血液供應,腦動脈系統(tǒng)模型,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（供應大腦半球前3/5部分的血液）,腦動脈系統(tǒng),椎-基底動脈系統(tǒng)（供應大腦半球后2/5部分、 丘腦、腦干

5、和小腦的血液）,圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應,圖8-2 大腦半球外側(cè)面血液供應,Willis環(huán),構(gòu)成：經(jīng)前交通動脈連接雙側(cè)前循環(huán)經(jīng)后交通動脈連接前后循環(huán),腦血管病的病因,,,,血流成分改變及血液流變學異常,心臟及血流動力學改變,血管壁病變,空氣、脂肪、癌寄生蟲、外傷等,,,,卒中病因,l,動脈栓塞,穿支動脈疾病,顱內(nèi)動脈粥樣硬化,頸動脈狹窄血流減少,頸動脈狹窄血流減少,頸動脈斑塊破裂形成栓子,栓子,主動脈弓斑塊,房顫,瓣

6、膜病,心源性栓子,心室附壁血栓,卒中病因眾多,不可以控制的危險因素,,,,,,,,,,,,危險因素,糖尿病,高血壓病,高脂血癥,不良習慣,心臟病,頸動脈狹窄或斑塊,可以控制的危險因素,,未發(fā)病,疾病前期,臨床發(fā)病,時間,,危險因素出現(xiàn),健康,遺傳易感性,不良行為方式,亞臨床狀態(tài),亞臨床狀態(tài)進展,臨床發(fā)病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一級預防,二級預防和三級預防,癥狀開始出現(xiàn),早期預防,腦血管疾病危險因素的一級、二級、三級預防

7、策略,臨床常見腦血管疾病,定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中。是指各種原因引起的血液供應障礙，局部腦組織發(fā)生缺血、壞死，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損，從而導致相應的臨床癥狀。腦梗死是急性腦血管疾病最常見的類型，約占全部CVD的75%。,腦梗死,病 因,,臨床表現(xiàn)：,多見中老年，男多于女常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病，癥狀多1-2天達高峰，臨床表現(xiàn)與受累血管支配區(qū)域有關(guān)，表現(xiàn)：偏癱、偏身感覺障礙、失語、復視、共濟失調(diào)等，可形成各種臨床綜合征。發(fā)生大

8、面積病灶，病情嚴重，出現(xiàn)意識障礙，甚至有腦疝形成，最終導致死亡。,臨床表現(xiàn)：,,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死,腦梗死的臨床進展分型,完全型（complete stroke）：突發(fā)，6小時內(nèi)病情達到高峰，癱瘓較完全。緩慢進展型（chronic progressive stroke）：癥狀、體征緩慢進展，因腦灌流量減少，血栓逐漸擴展所致。進展型（progressive stroke ）：癥狀、體征呈階梯樣或持續(xù)性加重，多在3天內(nèi)成完全型，

9、此類最重。RIND可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（ RIND ）：癥狀一般較輕，多在24-72小時內(nèi)恢復，最長不超過3周。,腦梗死的治療,超早期溶栓治療改善腦灌注，避免低灌注防治腦水腫抗栓治療防治并發(fā)癥神經(jīng)保護治療康復卒中單元危險因素控制,基于臨床和影像傳統(tǒng)定義 短暫、反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性、短暫性神經(jīng)功能缺失癥狀。臨床表現(xiàn)快速達到高峰，持續(xù)＜24小時，緩解后不遺留神經(jīng)功能缺失體征

10、。,短暫性腦缺血發(fā)作Transient Ischemic Attack，TIA,新定義：,隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展，基于“時間和臨床”的傳統(tǒng)定義受到了諸多質(zhì)疑。. MRI顯示傳統(tǒng)定義的TIA患者有缺血性腦損害的表現(xiàn)，有28%的TIA患者可以檢出與癥狀相對應的梗死灶，而當TIA的持續(xù)時間大于1小時，梗死灶的檢出率可高達80%。美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作

11、，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時，且在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)“。,臨床表現(xiàn)：,TIA綜合征,TIA治療,急救措施,占急性腦血管病的20-30% 發(fā)病率為60-80人/10萬人口/年 原發(fā)性、非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血（自發(fā)性腦出血） 病死率30-40% 大腦半球出血約占80% 腦干和小腦出血約占20%,腦出血,Intracerebral Hemorrhage，ICH,,病因,最常見的病因：高

12、血壓合并細、小動脈硬化其他病因：,腦動靜脈畸形動脈瘤各種血液病腦梗死后出血腦淀粉樣血管病,moyamoya病腦動脈炎抗凝或溶栓治療原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤破壞血管,腦出血常發(fā)生于50歲以上的患者,多伴高血壓病史 活動\激動時發(fā)病, 少數(shù)安靜狀態(tài)下起病一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛及肢體無力臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰血壓明顯升高，伴有劇烈頭痛\嘔吐\肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和癇性發(fā)作臨床表現(xiàn)因出血部

13、位&出血量而異,臨床表現(xiàn)：,,脫水降顱壓，減輕腦水腫調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復防治并發(fā)癥,急救措施：,使用藥物降顱壓治療的目的： 減輕腦水腫、降低ICP，防止腦疝形成使用的主要藥物：20%mannitol：滲透性利尿劑（最重要的降顱壓藥物）125~250ml/次，快速靜脈滴注，每6-8h一次，使血漿滲透壓維持在310~320mOsm/kg,建議5~7天速尿：20~40mg

14、靜脈注射，可與mannitol交替20%人血白蛋白：提高膠滲壓，50-100ml靜脈滴注，每日一次甘油果糖：500ml靜脈滴注，每日1-2次,內(nèi)科治療— 脫水降顱壓治療：,原則：個體化治療先脫水降低顱內(nèi)壓，控制過高血壓SBP≥200mmHg，DBP≥110mmHg，應降壓治療，血壓維持在略高于較病前水平SBP<180mmHg或DBP<105mmHg，可不必使用降壓藥避免使用強降壓藥物，避免血壓下降過快造成的腦的低

15、灌注，加重腦損害。,內(nèi)科治療— 控制高血壓：,亞低溫治療并發(fā)癥的防治外科治療康復治療,內(nèi)科治療— 其他治療：,,,頭痛情況，劇烈頭痛及時通知醫(yī)生。,意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征。,,,,病情觀察,臥床休息，減少搬動。保持呼吸道通暢吸氧生命體征監(jiān)測開放靜脈通道，給予降血壓、降顱壓、抗生素治療,鎮(zhèn)靜，抗驚厥加強護理，防止褥瘡維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)必要時鼻飼必要時導尿及使用緩瀉劑,護理要點：,Subarachnoid

16、hemorrhage是指腦底部或表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的5-10%年發(fā)病率為6-20/10萬,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)動脈瘤（最常見，50-85%）腦血管畸形：AVM，2% 腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya disease）1%其他原因：動脈夾層、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥,病因

17、,各年齡段、男女均可發(fā)病（青壯年更常見，女性多于男性）突然起病，情緒激動、劇烈運動等是常見誘因典型臨床表現(xiàn)： 劇烈頭痛是最常見的起病形式；持續(xù)不能緩解或進行性加重；多伴有惡心、嘔吐；意識障礙或煩躁、譫妄等精神癥狀；癇性發(fā)作；腦膜刺激征；局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征（動眼神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語或感覺障礙）,臨床表現(xiàn)：,主要并發(fā)癥：再出血：病死率50%。發(fā)病后24h的再出血風險最大，4周內(nèi)的再出血風險均高腦血管痙攣：

18、20-30%SAH患者出現(xiàn)，引起繼發(fā)性腦梗死。3-5天開始，5-14天為高峰期。表現(xiàn)為意識改變、局灶性神經(jīng)功能損害梗阻性腦積水其他：癲癇發(fā)作、低鈉血癥、丘腦下部損害可出現(xiàn)神經(jīng)源性心功能障礙和肺水腫。,臨床表現(xiàn)：,治療原則：防治再出血、血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥一般處理及對癥治療：住院監(jiān)護, 絕對安靜臥床4~6w監(jiān)測生命體征及神經(jīng)體征變化避免用力排便\咳嗽&情緒激動引起A瘤再破裂控制血壓頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩

19、瀉劑，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見, 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護防止心律失常注意營養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治療:,降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇\速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù)&腦室引流防治再出血安靜休息，及時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳調(diào)節(jié)血壓：平均動脈壓>120mmHg或SBP>180mmHg需要降壓，使血壓保持在病前水平或正常

20、抗纖溶藥外科手術(shù)：動脈瘤的消除是防止動脈瘤性SAH再出血的最好的辦法，主張早期手術(shù)。,治療:,防治腦動脈痙攣及腦缺血維持正常血容量和血壓，避免過度脫水早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平（口服或靜脈）早期手術(shù)防治腦積水藥物治療：醋氮酰胺減少CSF分泌腦室穿刺CSF外引流術(shù)CSF分流術(shù),治療:,約10%的患者在接受治療前死亡30天以內(nèi)病死率約為25%或更高再出血的病死率約為50%動脈瘤性SAH較非動脈瘤性SAH預后差

21、,預后:,Detection(發(fā)現(xiàn)病人)Dispatch(派遣EMS)Delivery(快速轉(zhuǎn)運)Door(到合適的醫(yī)院)Data(臨床資料)Decision(治療決定)Drug(給藥),卒中生存鏈（7Ds),院前急救,具體措施: （1）急救中心接到120指揮調(diào)度電話通知后，急救人員爭取一分鐘內(nèi)出診，途中根據(jù)120調(diào)度電話所述情況，對患者的病情做出初步的預測，合理安排

22、急救措施。（2）電話指導救治，接到急救電話后，初步評估患者病情，指導家屬進行簡單的急救，如讓患者平臥，解開衣領(lǐng)，取下假牙，及時清除分泌物及嘔吐物，避免過多的搬動患者。意識不清、呼之不應的患者如沒有,院前急救,具體措施: 呼吸，胸部起伏停止，口唇紫紺明顯，指導家屬立即胸外按壓。（3）現(xiàn)場搶救，急救人員趕到現(xiàn)場后，迅速判斷，給予對癥治療保持呼吸道通暢，對口腔及鼻腔的分泌物進行及時的清除，開放氣道，昏迷患者頭偏向一側(cè)，氧氣吸入，

23、舌后墜患者改變頭部位置任不能解除者，放置口咽通氣道，,院前急救,具體措施: 呼吸，胸部起伏停止，口唇紫紺明顯，指導家屬立即胸外按壓。（3）現(xiàn)場搶救，急救人員趕到現(xiàn)場后，迅速判斷，給予對癥治療保持呼吸道通暢，對口腔及鼻腔的分泌物進行及時的清除，開放氣道，昏迷患者頭偏向一側(cè)，氧氣吸入，舌后墜患者改變頭部位置任不能解除者，放置口咽通氣道，,院前急救,現(xiàn)場搶救: 必要時給予氣管插管，簡易呼吸球囊輔助 呼吸。保持合適的體

24、位，神志清楚的患者可采取半臥位，以利于腦部血液回流；昏迷患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；懷疑腦出血者，頭部可抬高30度。有意識障礙及頭疼、嘔吐比較明顯的患者，酌情應用降顱內(nèi)壓藥物，如20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注或靜脈推注速尿20~40mg,院前急救,現(xiàn)場搶救:患者舒張壓大于120mmHg，收縮壓大于220mmHg，選用緩和降壓藥對抽搐、躁動不安的患者適當給予鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg肌肉注射，以防意外損失及顱內(nèi)出血

25、加重監(jiān)測血糖變化,院前急救,轉(zhuǎn)運及途中處理：（1）采用安全輕巧的搬運技術(shù)，搬運途中盡可能減少因搬運給患者帶來的痛苦，避免并發(fā)癥的發(fā)生，搬運過程中密切觀察，若有心跳、呼吸停止立即行心肺復蘇。（2）轉(zhuǎn)運途中注意事項及監(jiān)護：將患者頭部在轉(zhuǎn)運過程中固定于一側(cè)；給氧，持續(xù)心電監(jiān)護，保持靜脈通道給藥，根據(jù)情況對藥物的滴速和用量進行調(diào)整，避免體溫過低，做好保暖工作，以防引起心律失常。,院前急救,轉(zhuǎn)運及途中處理：（3）注意運輸安全，救護車運行

26、時盡量選擇路程近、路況好的路線，避免突然剎車，防止車輛劇烈顛簸。（4）迅速與醫(yī)院急救中心聯(lián)系，預報病情，通知CT室和相關(guān)科室做好搶救準備工作，開通生命綠色通道。,,腦血管意外患者多發(fā)生于家中或公共場所，特別是一些獨居或旅途中發(fā)病的患者，如果得不到好的救治，往往失去生存機會，所以應重視與加強院前急救與轉(zhuǎn)運工作，向全社會普及急救知識，學會在現(xiàn)場對危重患者實施急救方法，等待醫(yī)務人員到達后繼續(xù)進行有效的救護，以縮短急救時間，挽救患者生命和減少