腦血管疾病康復(fù)專業(yè)

1、腦血管疾病,福建省省直機(jī)關(guān)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 葉華,血液供應(yīng),大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高 平均腦重1500g占體重 2-3% 血液灌注量占心輸出量 20% 大腦耗氧量占全身耗氧 20-30%腦血流中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆的損傷。,血流量的分

2、布,腦皮質(zhì)的血流量遠(yuǎn)高于腦白質(zhì),腦組織對(duì)缺血缺氧的敏感性,大腦皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元對(duì)缺血缺氧損害最敏感。其次為紋狀體和小腦Purkinje細(xì)胞。腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核對(duì)缺血缺氧耐受性較高。因此，相同的致病因素在不同的部位可出現(xiàn)程度不同的病理?yè)p害。,,,,解剖結(jié)構(gòu):,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈,半球前2／3、部分間腦,椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,半球后1／3、腦干和小

3、腦、部分間腦,,,,,,,腦底動(dòng)脈環(huán)（willis環(huán)）：,由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成。使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的前后部分有充分的側(cè)枝循環(huán)，具有腦血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和代償作用。,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈,,腦血管供應(yīng)--區(qū)域分布,,概述,血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風(fēng)）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、

4、死亡率和致殘率,破裂或閉塞,腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,顱內(nèi)動(dòng)脈,,,,,,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增多，65歲后明顯增高患病率 719-745.6/10萬(wàn)發(fā)病率 109.7-217/10萬(wàn)（年新發(fā)120-150萬(wàn)）死亡率 116-141.8/10萬(wàn)（年死亡80-100萬(wàn)）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆

5、（致殘率高）,人群分布特征,地域分布差異我國(guó) 北方>南方 西部>東南部美國(guó) 東南部>中西部加拿大 東北部>西部日本 東北部>西南部,時(shí)間變動(dòng)趨勢(shì),80年代以來(lái) 多數(shù)國(guó)

6、家 ↓（東歐↑） 我國(guó)多數(shù)地區(qū)↑少數(shù)地區(qū)↓90年代趨勢(shì)（上海市資料） –發(fā)病率上升（男性>女性），處中等水平（168.2/10萬(wàn)） –死亡率處中等水平（79.2/10萬(wàn)），但逐漸下降（女性下降趨勢(shì)>男性）,年齡、性別差異,我國(guó)平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性 WHO-MONICA調(diào)查：1.5:1 其中美國(guó)約為:1.3

7、:1,疾病類型分布,我國(guó) 缺血性卒中 55.3--68.1% 出血性卒中 34.1--40.7% 未分類 2.2%歐美 腦梗塞 65--80% 腦出血

8、 5--16.7%日本 介于二者之間,腦血管病的基本病理生理改變,高血壓低血壓,血液病血粘度改變RBC變形性,蛛網(wǎng)膜下腔出血,動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤血管畸形,腦出血,TIA腦梗塞,混合性中風(fēng),出血（血管破裂）,缺血（血管閉塞）,血流動(dòng)力學(xué)因素,血液流變學(xué)因素,血管因素,基本要素血管壁、血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)三大因素,腦血管病的病因?qū)W,危險(xiǎn)因素,不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 年齡、性別、遺傳因素,,可以

9、干預(yù)的危險(xiǎn)因素 高血壓、吸煙、血脂、糖尿病、心臟病、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、肥胖、 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素：避孕藥物、飲酒（HCY、PAI-1等）,1、高血壓(hypertention),是最重要的和獨(dú)立的腦卒中危險(xiǎn)因素。無(wú)論收縮壓或/和舒張壓增高都會(huì)增加腦卒中的發(fā)病率并呈線性關(guān)系；而且，血壓與腦出血或腦梗死的發(fā)病危險(xiǎn)性均呈正相關(guān)，控制高血壓可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。,2、吸煙(smoking),為腦卒

10、中重要的危險(xiǎn)因素。吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血液粘度及血管壁損傷；尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮、血壓升高；,3、糖尿?。╠iabetes）,是缺血性腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，糖耐量異?；蛱悄虿』颊甙l(fā)生腦卒中的可能性可較一般人群成倍增加。糖尿病與微血管病變、大血管病變、高脂血癥及缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)。高血糖可進(jìn)一步加重卒中后的腦損害。,4、心臟病(heart diseases),心瓣膜疾病、非風(fēng)濕性心房纖顫、冠心病、心肌梗死、二

11、尖瓣脫垂、心臟粘液瘤和各種原因所致的心力衰竭均會(huì)增加TIA、腦卒中（特別是缺血性）的發(fā)病率，是肯定的卒中危險(xiǎn)因素，有效防治可降低腦血管病事件的發(fā)生率。,5、血脂異常,可增加血液粘滯度，加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生。,6、TIA和腦卒中史,也是腦卒中的危險(xiǎn)因素，TIA發(fā)作愈頻繁，發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性愈高。有卒中史者的腦血管病復(fù)發(fā)率比一般人群高4倍。,6、血脂異常,可增加血液粘滯度，加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生。,7、 肥胖,可引起高血壓、糖尿病、高血脂以及

12、動(dòng)脈粥樣硬化的形成。,8、其他腦卒中危險(xiǎn)因素,體力活動(dòng)減少、飲食(如高攝鹽量及肉類、動(dòng)物油的高攝入)、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動(dòng)脈硬化、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、血液病及血粘度增加等亦與腦卒中的發(fā)生有關(guān)。,腦卒中的預(yù)防,腦卒中的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩種。無(wú)論一級(jí)或二級(jí)預(yù)防都能明顯降低腦卒中或TIA的發(fā)生率。,,腦血管病的一級(jí)預(yù)防:指預(yù)防有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體發(fā)生腦卒中。腦血管病的二級(jí)預(yù)防:指針對(duì)已發(fā)生過(guò)一次或多

13、次腦卒中患者，尋找卒中事件病因并加以糾正，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)的目的。,我國(guó)腦血管疾病分類,Ⅰ、顱內(nèi)出血（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）二、腦出血（431）三、硬膜外出血（432.1）四、硬膜下出血（432.2）Ⅱ、腦梗塞（頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）一、腦血栓形成（434.0）二、腦栓塞（434.1）三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他,Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)一、頸動(dòng)脈系統(tǒng)二、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)Ⅳ、腦供血不足Ⅴ

14、、高血壓腦?。?37.2）Ⅵ、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（437.3）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成,（1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷分類）,缺血性腦血管病,–短暫性腦缺血發(fā)作–腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,好發(fā)中年以后，男：女=3：1短暫、局限性腦功能障礙或視網(wǎng)膜功能障礙突然發(fā)生→持續(xù)10-20分鐘→多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不超過(guò)24小時(shí)、不遺留癥狀和體征結(jié)構(gòu)影像

15、學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶1/4-1/5病人發(fā)展為完全性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,病因：動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、心臟病、血流動(dòng)力學(xué)變化、血液成分改變等,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,發(fā)病機(jī)制： 1、血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因(腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎）所致動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來(lái)靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血。,,2、微栓子學(xué)說(shuō)：微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落的

16、微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，微栓子阻塞小動(dòng)脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子破碎或者溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀消失。 3、其它病因:鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象、血粘度增加、血液高凝等,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,一般臨床表現(xiàn) 好發(fā)于中老年，男性多于女性，起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24h。 多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)病的癥狀相對(duì)恒定。,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,特征性

17、臨床表現(xiàn)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙） 對(duì)側(cè)肢體無(wú)力、感覺障礙、失語(yǔ),,v椎基動(dòng)脈系統(tǒng) 眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常、復(fù)視、視野缺損、跌到發(fā)作 交叉性運(yùn)動(dòng)、感覺障礙,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的三種特殊類型：1、猝倒發(fā)作 表現(xiàn)為迅速轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力跌倒，不伴意識(shí)喪失，可立即自行站起，這種發(fā)作可能是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,

18、2、短暫性全面性遺忘癥（TGA） 發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為短時(shí)間記憶喪失，對(duì)時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，但說(shuō)話書寫計(jì)算能力保持完整。這是邊緣葉受累所致3、雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀枝缺血導(dǎo)致枕葉視皮層受累，引起皮質(zhì)盲。,診斷和鑒別診斷,(一)診斷①主要依據(jù)病史。②頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；③發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過(guò)，癥狀消失快,最長(zhǎng)不超過(guò)24h；④大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；⑤間歇期無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征

19、,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,(二)鑒別診斷　　1、癲癇的部分性發(fā)作： 特別是單純部分性發(fā)作，以肢體抽搐或者感覺性發(fā)作為主要表現(xiàn)，持續(xù)僅數(shù)秒至數(shù)分鐘，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，CT、MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦的病灶。 2、梅尼埃病 3、阿-斯綜合征,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,治療完全性中風(fēng)的前兆，意義重大1、檢查并積極治療（糾正）危險(xiǎn)因素2、治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療

20、阿斯匹林類藥物 低分子肝素（療效不明確）,,3、干預(yù)處理 外科手術(shù)治療頸動(dòng)脈病變（內(nèi)膜剝離術(shù)） 神經(jīng)介入治療頸動(dòng)脈狹窄（擴(kuò)張/支架術(shù)）,TIA 和Stroke病史是再發(fā)卒中的預(yù)示因子,Sacco. Neurology1997;49(suppl 4):S39-S44.Feinberg, et al. Stroke1994;25:1320-1335.,腦硬死,腦梗死(cerebral infar

21、ction ,CI)又稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)，是指腦部血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。腦梗死約占全部腦卒中70%。,腦血栓形成,發(fā)病率最高，約占全部腦梗死的60%病因： 1 、動(dòng)脈粥樣硬化最多見，常伴有高血壓病。腦動(dòng)脈粥樣硬化可發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)任何部位，以顱底動(dòng)脈環(huán)

22、、基底動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處多見。,,2、動(dòng)脈炎（結(jié)締組織病、病毒、螺旋體感染等） 3、其他少見的病因：藥源性、血液系統(tǒng)疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥等）等。,病理,大約80% 的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)者僅占20% 。腦缺血性病變的病理分期是：①超早期(1~6小時(shí))；病變區(qū)腦組織常無(wú)明顯改變；②急性期(6~24小時(shí))；缺血區(qū)腦組織蒼白，明顯缺血性改變；,,③壞死期(24~48小時(shí))：可見大量神經(jīng)細(xì)胞消

23、失，膠質(zhì)細(xì)胞破壞，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，腦組織明顯水腫；④軟化期(3天~3周)：病變區(qū)液化變軟；⑤恢復(fù)期(3~4周后)：此期可持續(xù)數(shù)月至2年。,病理生理,急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶(ischemic penumbra)組成。缺血半暗帶內(nèi)因仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元；如果血流迅速恢復(fù)，損傷仍為可逆的，腦代謝障礙可得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。,,保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療

24、成功的關(guān)鍵，是急診溶栓的病理學(xué)基礎(chǔ)。治療時(shí)間窗一般不超過(guò)6小時(shí)再灌注損傷,臨床特征,發(fā)病年齡：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見中老年，但是腦動(dòng)脈炎則多見青壯年起病狀態(tài)：多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進(jìn)展情況：數(shù)小時(shí)→1-2日前驅(qū)癥狀：頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無(wú)意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓癥狀,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)取決于病變動(dòng)脈供應(yīng)的區(qū)域,不同動(dòng)脈閉塞的臨床癥狀,1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（1）頸內(nèi)動(dòng)脈　臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，它與閉塞部位及頸外動(dòng)脈能否代償有

25、關(guān)。檢查病變側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，局部可聞及收縮期血管雜音。,,1、病變對(duì)側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙；2、優(yōu)勢(shì)半球損害可有失語(yǔ)；3、眼動(dòng)脈受累出現(xiàn)單眼一過(guò)性失明，同側(cè)霍納征（+）。,（2）大腦前動(dòng)脈,皮層支--供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4的皮質(zhì)。深穿支--供應(yīng)內(nèi)囊前肢和尾狀核。1、皮層支閉塞:出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺障礙，同時(shí)伴大小便功能障礙，面部少有受累。2、深穿支閉塞出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌和上肢輕癱，而下肢一般

26、較輕。3、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動(dòng)作強(qiáng)握反射等。,(3)大腦中動(dòng)脈,皮層支--供應(yīng)大腦半球外側(cè)面額、顳葉。深穿支--主要供應(yīng)內(nèi)囊膝部和后肢前部。1、主干閉塞--出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲（即“三偏”征），若在優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。2、皮層支閉塞--出現(xiàn)的偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重，非優(yōu)勢(shì)半球受累可見體像障礙。3、深穿支閉塞--出現(xiàn)上、下肢程度一致的偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺障礙可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲。

27、,2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),（1）大腦后動(dòng)脈： 供應(yīng)大腦半球后部、丘腦及上部腦干。1、皮層支閉塞--出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)同向偏盲，若在優(yōu)勢(shì)半球，還可出現(xiàn)失讀、失寫、失憶等。2、深穿支閉塞--可出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，對(duì)側(cè)深感覺障礙，伴自發(fā)性疼痛，可有輕偏癱，還可出現(xiàn)錐體外系癥狀，如手足徐動(dòng)、舞蹈、震顫等。,（2）椎-基底動(dòng)脈：,1、基底動(dòng)脈主干閉塞--可出現(xiàn)四肢癱瘓、延髓麻痹、昏迷，常迅速死亡。 2、基底動(dòng)脈腦橋支閉塞

28、—雙側(cè)腦橋基底部梗死時(shí)，出現(xiàn)閉鎖綜合征。,,3、基底動(dòng)脈分支閉塞 出現(xiàn)與梗塞部位相應(yīng)的交叉性癱瘓，構(gòu)成不同的綜合征，如腦橋支閉塞引起的腦橋腹外側(cè)綜合征。內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈等。,,4、基底動(dòng)脈尖綜合征:基底動(dòng)脈尖分出小腦上動(dòng)脈、和大腦后動(dòng)脈，閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲,,5、延髓背外側(cè)綜合征小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)的分支閉塞所致。表現(xiàn)為

29、：a、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫；b、同側(cè)面部及對(duì)側(cè)半身感覺障礙；c、同側(cè)Horner征（+）；d、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；e、軟腭及聲帶麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞。,,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 一側(cè)半球受累：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、感覺 障礙、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球病變）椎-基動(dòng)脈系統(tǒng) 腦干、小腦受累：交叉性癱瘓、交叉性 感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào),顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn),大腦中

30、動(dòng)脈 對(duì)側(cè)面部上肢癱瘓重大腦前動(dòng)脈 對(duì)側(cè)下肢癱瘓重頸內(nèi)動(dòng)脈 病側(cè)眼動(dòng)脈+上述兩者大腦后動(dòng)脈 對(duì)側(cè)同向偏盲基底動(dòng)脈 Top, Locked-in syndrome小腦后下動(dòng)脈 Wallenberg syndrome,輔助檢查,血常規(guī)、血生化、血液流變學(xué)：腦脊液檢查：大多正常腦血管功能檢查：經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、超聲心動(dòng)圖檢查：神經(jīng)影像檢查：C

31、T、MRI、DSAMRI新技術(shù)（f-MRI、MRS、DWI、PWI）,,2.計(jì)算機(jī)體層成像(CT) 多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)， 腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。,,磁共振(MRI) 數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，可出現(xiàn)略長(zhǎng)T2稍高信號(hào)灶，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。,神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性,發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）,神經(jīng)

32、影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用,超早期（< 3-6小時(shí)） 彌散MRI（DWI） 灌注MRI（PWI）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū),MRI-DWI,MRI-T2,MRA,,DSA、CTA、MRA可以發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、以及其他血管病變， DSA是腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。TCD有助于評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞、痙攣或血管側(cè)枝循環(huán)建立情況，也可進(jìn)行栓子監(jiān)測(cè),診斷與鑒別診斷,(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)緩慢，癥狀逐漸加重。

33、表現(xiàn)：偏癱、失語(yǔ)等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙。 病史：多有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥。CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。,,(二)鑒別診斷1.腦出血2.腦栓塞3.顱內(nèi)占位性病變:某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤，腦膿腫等亦可呈腦卒中發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，與腦血栓相似，但多有顱高壓癥狀，可行CT、MRI檢查以資鑒別。,缺血性腦血管病治療原則,提高缺血區(qū)血液灌注增加氧的供應(yīng)和利用 降低腦

34、代謝 防止并發(fā)癥 防治中風(fēng)復(fù)發(fā),病人一般情況的控制,血壓控制 血壓增高可能是由于腦水腫顱內(nèi)壓增高，而非高血壓病，可嚴(yán)密觀察而不必急于使用降壓藥； WHO標(biāo)準(zhǔn)：220/120mmHg（200/100mmHg）； 避免過(guò)速、過(guò)低地降壓，以免影響腦血流灌注。,,血糖控制 急性期避免應(yīng)用高糖液體（無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸） 有糖尿病，血糖大于11.

35、1mmol/L應(yīng)使用胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下。,,腦水腫發(fā)病后3~5d達(dá)高峰，可根據(jù)臨床觀察，給予甘露醇，亦可用速尿，甘油果糖、白蛋白等靜脈注射,,吸氧和通氣支持感染上消化道出血深靜脈血栓形成水電解質(zhì)平衡紊亂心臟損傷癲癇,特殊治療,溶栓治療藥物選擇： 組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶(UK) 治療途徑：動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓,,選擇標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間窗”（挽救

36、缺血半暗區(qū)） 發(fā)病后3小時(shí)以內(nèi)、CT陰性 掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 防治顱內(nèi)出血的并發(fā)癥,溶栓治療,靜脈溶栓適應(yīng)證,①年齡18-80歲；②臨床確診缺血性卒中， 明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS＞4分）③發(fā)病在3小時(shí)內(nèi)；④收縮壓<180mmHg或舒張壓<100mmHg；,,⑤CT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期；⑥排除TIA（其癥狀和

37、體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時(shí)）；⑦無(wú)出血性疾病及出血傾向；⑧患者或家屬同意。,,并發(fā)癥①腦梗死病灶繼發(fā)出血； ②致命的再灌注損傷及腦組織水腫③溶栓后再閉塞；,,動(dòng)脈溶栓對(duì)大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者，如果發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)可慎重選擇。,,抗血小板治療未進(jìn)行溶栓的需在48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林，100—325mg/d,,抗凝治療用于長(zhǎng)期臥床，尤其是合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞的趨勢(shì)者，可使用低分子肝素預(yù)防治療

38、，房顫者可使用華法林治療。,,腦保護(hù)治療血管內(nèi)治療外科治療康復(fù)治療,The Magical 3 Hour Time Window,腦栓塞,栓子通過(guò)頸/椎動(dòng)脈，阻塞腦動(dòng)脈， 導(dǎo)致供血區(qū)組織缺血壞死（腦梗塞），引起局灶性神經(jīng)功能缺失。,栓子來(lái)源:,心源性、非心源性、來(lái) 源不明 1、心源性-心臟病房顫病人最常見約45% 2、非心源性： 心外源性-大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬 化斑塊、 癌栓、

39、 骨折后脂肪栓或空氣栓等,病理,腦栓塞最常見于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，特別是大腦中動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)少見。病理改變與腦血栓形成相似，但腦栓塞的病灶可多發(fā)且出血性梗死發(fā)生率高，約占30%~50%.,臨床特征,發(fā)病年齡：任何年齡，青壯年多見起病狀態(tài)：多在活動(dòng)中起病進(jìn)展情況：起病急驟（最快、最突然）局灶癥狀：明顯，多在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)意識(shí)障礙取決于栓塞血管的大小和梗死的面積但是臨床表現(xiàn)較重,輔助檢查,1、頭顱CT及MRI 可顯示

40、缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。多數(shù)患者繼發(fā)出血性梗死而臨床癥狀并無(wú)明顯加重，故應(yīng)定期復(fù)查頭顱CT，特別是發(fā)病2~3天時(shí)。,,2、腦脊液： 多正常，出血性梗死時(shí)，可見紅細(xì)胞；感染性梗死者白血病可增加；脂肪栓塞時(shí)可見脂肪球。3、心電圖檢查 應(yīng)作為常規(guī) 4、超聲心動(dòng)圖檢查，以了解心臟情況。,,5、頸動(dòng)脈超聲檢查 6、胸部X線檢查有助于了解心臟情況，以及肺部有無(wú)感染，癌腫

41、等。,診斷及鑒別診斷,驟然起病， 突然偏癱， 一過(guò)性意識(shí)障礙， 可伴有癲癇發(fā)作或其他部位栓塞， 有心臟病史者診斷不難，特別是年輕 患者更容易考慮腦栓塞。,,對(duì)那些臨床表現(xiàn)像腦栓塞而又無(wú)心臟病的患者，應(yīng)注意查找非心源性栓子來(lái)源及心臟黏液瘤等少見情況。 對(duì)中、老年患者要注意與腦出血及腦血栓鑒別，抽搐發(fā)作者應(yīng)與其他原因所致的癲癇鑒別,腦栓塞的治療,原則同腦血栓形成治療問(wèn)題： 1）溶栓治療

42、 目前比較謹(jǐn)慎，因?yàn)?腦 栓塞的病人容易引起顱內(nèi)出血 2）抗凝治療 房顫、動(dòng)脈夾層或高度 狹窄的患者可用肝素預(yù)防再栓塞防治復(fù)發(fā)：注意積極治療原發(fā)病,缺血性中風(fēng)的鑒別,腔隙性梗死,腔隙性梗死是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，管腔閉塞導(dǎo)致缺血性微梗死，因腦組織缺血、壞死并被吞噬細(xì)胞清除而形成腔隙，故稱為腔隙性梗死。,,病變

43、血管多為細(xì)小的深穿支，故梗死好發(fā)于內(nèi)囊、丘腦、殼核、腦橋基底部、放射冠等區(qū)域。,,梗死灶直徑0.2-20mm，多為3-4mm，約占腦梗死的20%。是病理解剖時(shí)最常見的一種高血壓性腦血管病變。,病因及發(fā)病機(jī)制,常見于高血壓導(dǎo)致小動(dòng)脈及微小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性，引起管腔閉塞而產(chǎn)生腔隙性病變。,病床表現(xiàn),1、本病多發(fā)生于中老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。2、臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜和征，臨床特點(diǎn)是癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較

44、好；無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙等。,3、臨床常見的腔隙綜合征；,(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱；最常見，病變多位內(nèi)囊、腦橋、放射冠等區(qū)域。(2)純感覺性卒中；病變位于對(duì)側(cè)丘腦腹后外側(cè)核(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱；病變位于內(nèi)囊、腦橋基底部、或皮質(zhì)下白質(zhì),,(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征；病變位于腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部 (5)感覺運(yùn)動(dòng)性卒中；丘腦腹后核及鄰近內(nèi)囊后肢 一般在2周內(nèi)開始恢復(fù)。,輔助檢查,1、CT可見深穿支供血區(qū)單個(gè)或多個(gè)低密度病

45、灶，以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。2、MRI顯示腔隙病灶呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，T2加權(quán)像陽(yáng)性率幾乎可100%，并可清晰顯示腦干病灶。,治療,①有效控制高血壓病及各種類型腦動(dòng)脈硬化是預(yù)防本病的關(guān)鍵；②應(yīng)用阿司匹林等，抑制血小板聚集，減少?gòu)?fù)發(fā)；③鈣離子拮抗劑可減少血管痙攣；,出血性腦血管病,–腦出血–蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極

46、高,病因,主要病因：高血壓動(dòng)脈硬化其次病因：動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形少見病因：血管異常、腫瘤、血液病,,主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊（70%）、腦干、小腦、腦葉內(nèi)（各占10%） 大腦中動(dòng)脈分支-豆紋動(dòng)脈與主干呈直角分出，承受壓力較大 供應(yīng)深部腦組織的穿透支,Hemorrhagic Stroke,國(guó)外占卒中的15-20%，國(guó)內(nèi)達(dá)39% 九十年代，卒中的發(fā)病率明顯下降（包括高血壓性腦出血），但是SAH未下降； 上

47、海市18醫(yī)院的規(guī)范化資料也如此； 出血性卒中的發(fā)病率將繼續(xù)上升；人口老化、血管淀粉樣變性增加 藥物濫用、醫(yī)源性藥物增加出血危險(xiǎn)。,Hemorrhagic Stroke,猝死（24小時(shí)內(nèi)）的第二位原因1月死亡率約在25%-52%50%死亡主要發(fā)生在48-72小時(shí)10%病人未能到達(dá)醫(yī)院20%病人能獲得獨(dú)立生活能力>60歲、腦室內(nèi)出血、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損,ICH的危險(xiǎn)因素,高血壓（RR 2-6倍），尤其

48、是收縮壓年齡男性低膽固醇血癥酒精濫用藥物使用 毒品（安非他明、可卡因） 口服抗凝藥物（華法令，10% ICH）,ICH的臨床病因分類,原發(fā)性ICH（85%） 高血壓 血管淀粉樣變性繼發(fā)性ICH（15%） AVM、動(dòng)脈瘤 凝血病變（包括醫(yī)源性） 外傷 腫瘤,透明樣變性血管,臨床特征,發(fā)病年齡：50-70歲，男>女性起病狀態(tài)：激動(dòng)

49、或活動(dòng)中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出,基底節(jié)-內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80% 典型的表現(xiàn)： V 病變對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙 V 病變對(duì)側(cè)同向偏盲 V 意識(shí)障礙和顱高壓,“三偏”癥狀,對(duì)側(cè)偏身偏癱（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓） v癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜 v癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對(duì)側(cè)偏身

50、感覺障礙 v癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對(duì)側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,神經(jīng)影像學(xué)檢查：腦內(nèi)高密度灶,,1、血腫對(duì)局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對(duì)周圍腦組織的占位作用,腦葉出血,病因多非高血壓性腦出血 v年輕患者多血管畸形 v年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異,橋腦出血,既往報(bào)道死亡率極高典型表現(xiàn)： v深昏迷 v中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、 去大腦強(qiáng)直橋腦出

51、血表現(xiàn)： v凝視癱瘓肢體 v交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,男性、35歲，無(wú)高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)：眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)進(jìn)展不如橋腦出血、早期無(wú)癱瘓和意識(shí)障礙可以引起枕大孔疝，導(dǎo)致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命

52、體征典型表現(xiàn)： v四肢癱瘓、深昏迷 v突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術(shù)指征--小腦出血,【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】,1.　 CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無(wú)低密度水腫及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。,,2、ＭＲＩ和ＭＲA檢查 可用于區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗塞，更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。3、DSA檢查 懷疑腦血管畸形、 Moyamo

53、ya病 、血管炎等。,,4、腦脊液檢查 腦壓增高，腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性，因有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CT檢查，且無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)5、其他：常規(guī)檢查,診斷和鑒別診斷,1.診斷　　　凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應(yīng)想到腦出血的可能。頭顱CT、MRＩ檢查可提供直接依據(jù)。,,2.鑒別診斷　　　與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷?/p>

54、乏腦局灶癥狀和體征，應(yīng)與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。,治療,治療原則：保持安靜，防止再出血；積極抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓，維持生命功能；加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。,,(一)一般治療　1.　保持安靜、臥床休息2-4周、盡量少搬動(dòng)、減少探視。 2.保持呼吸道通暢。對(duì)昏迷患者及時(shí)將口鼻咽部分泌物吸出。,,3.維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。 鼻飼營(yíng)養(yǎng)、記錄每日出入量。加強(qiáng)護(hù)理， 嚴(yán)密觀察生命體征、吸氧。4.　防

55、治并發(fā)癥(如應(yīng)激性潰瘍、泌尿道感染、肺炎、褥瘡、抗利尿激素分泌異常綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、深靜脈血栓)。,一般治療,控制高血壓 急性期當(dāng)血壓大于或等于200／110mmHg應(yīng)降壓，當(dāng)血壓小于180／105mmHg可暫不降壓恢復(fù)期逐漸降壓至出血前原有的水平或150／90mmHg左右降壓不可過(guò)速、過(guò)低,,密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度） 過(guò)高 抬高床頭約30度-45度

56、 正常 床頭放下 過(guò)低 頭位放低 持續(xù)過(guò)低 升壓藥,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,20％甘露醇250m1，靜脈滴注（30min），每日2 -4次甘油果糖250 -500ml，靜脈滴注，每日1 -2次速尿20 -40mg，靜脈注射，每8 -12小時(shí)白蛋白5-10g，靜脈滴注，每日1次,止血藥物的應(yīng)用,藥物對(duì)于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使

57、用止血藥物對(duì)于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī) 使用止血藥物對(duì)于應(yīng)用溶栓藥物相關(guān)的腦出血，必須 及時(shí)使用止血藥物,手術(shù)治療,1、小腦出血≥ 10ml或直徑≥3cm或合并明顯腦積水2、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥ 30ml ，丘腦出血≥ 15ml ）3、重癥腦室出血（腦室鑄型）一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期進(jìn)行（發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)）,神經(jīng)外科手術(shù)禁忌,1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過(guò)高、生命體征很不穩(wěn)定3

58、、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦 干,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH):多種病因所致腦底部或腦表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病。,,臨床分類 v 自發(fā)性SAH v 外傷性SAH -多伴發(fā)于顱腦外傷 v 繼發(fā)性SAH -腦實(shí)質(zhì)出血破入,病因：,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-占SAH的50-80%，是最常見的病因，前循環(huán)多見80-90%

59、 先天性動(dòng)脈瘤：75% 動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤： 感染性動(dòng)脈瘤： 動(dòng)靜脈畸形（AVM）-次之，額頂區(qū)多見 少見的病因 有腦底異常血管網(wǎng)病即煙霧病、動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、血液病等。,病理生理,當(dāng)管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細(xì)胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重時(shí)可引起腦梗死。出血后還可以發(fā)生粘連，形成腦

60、積水。,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）發(fā)病情況：起病急驟（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)）起病誘因：活動(dòng)用力或激動(dòng)病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出*短暫意識(shí)障礙（一過(guò)性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生異常劇烈的頭痛伴嘔吐一過(guò)性意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig’s 征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（后交通動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈）眼底檢查：20%患者玻璃體下出血腰穿C.S.F呈均勻血性（三管實(shí)驗(yàn)）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,SAH的危

61、險(xiǎn)性,再出血： 是SAH主要急性并發(fā)癥。出血后10-14天再出血危險(xiǎn)性最大。再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷等，腦膜刺激征明顯加重，復(fù)發(fā)腦脊液再次呈新鮮血性。,腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）： 病后3-5天開始發(fā)生；5-14天為遲發(fā)性腦血管痙攣高峰期，2-4周逐漸消失。其發(fā)生與出血量相關(guān)。主要表現(xiàn)為：意識(shí)障礙、局限性神經(jīng)體征如偏癱等。遲發(fā)性腦血管

62、痙攣是導(dǎo)致SAH患者的死亡和致殘的主要原因。,,急性或亞急性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）： 急性腦積水起病1周內(nèi)發(fā)生； 亞急性腦積水發(fā)生在出血后數(shù)周，可能是 由于出血造成粘連或矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒損害引起腦脊液吸收障礙所致。表現(xiàn)為癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁等。,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查,CT：首選，可早期診斷MRI：幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血（主要用于發(fā)病1-2周后，CT不能提供證據(jù)時(shí)采用 ）,,腦脊液檢查：確定性診斷，但是

63、有風(fēng)險(xiǎn)DSA：檢查病因的主要手段，時(shí)機(jī)選擇：SAH后3天內(nèi)或3-4周后。TCD：能作為檢查血管痙攣手段其他：,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn),外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影,基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,,診斷與鑒別診斷,診斷　　突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，腰穿為血性腦脊液，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血?jiǎng)t可臨床診斷。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。,鑒別診斷,1

64、、腦出血：2、顱內(nèi)感染：頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性，常伴發(fā)熱，發(fā)病較SHA為緩，CSF提示感染。3、腦腫瘤：,出血性中風(fēng)的鑒別,,SAH治療,治療目的 是防止再出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。,,1.一般治療　絕對(duì)臥床休息4~6周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡以及對(duì)癥治療。2．降低顱內(nèi)壓 降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱內(nèi)壓增高而病情加重者，可考慮腦室引流手術(shù)。,3．預(yù)

65、防再出血,抗纖溶藥物可抑制纖溶酶形成推遲血塊溶解和防止再出血。 ①6一氨基已酸 4-6g15-30分鐘內(nèi)滴完，1g/h,維持12-24h，,12~24g靜滴，7-10天后減量，8g/天，共用2～3周。②氨甲苯酸 0.1～0.2g靜注，每日2次；維持 2周③立止血、止血敏、安絡(luò)血等,,4．防治腦血管痙攣　主要選擇鈣通道阻滯劑，可減輕血管痙攣引起的腦損害，如尼莫地平4０-60mg口服，每日3-4次；連用21天。3H療法：擴(kuò)

66、血容量、血液稀釋、升高血壓,,5.放腦脊液療法 6.手術(shù)治療 根除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)（DSA后手術(shù)或介入治療） 發(fā)病后96h內(nèi)進(jìn)行?？筛齽?dòng)脈瘤，清除積血塊，阻止腦血管痙攣的發(fā)生和發(fā)展。,SAH預(yù)后,病因、出血部位、出血量有無(wú)再出血有無(wú)其它并發(fā)癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：首次病死率約30%，存活者近1/3要復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)死亡率上升AVM：急性期病死率約為10%，復(fù)發(fā)<25%,,,急性腦血管疾病的鑒別診斷,謝 謝 ！,