姑息手術監(jiān)護策略

1、姑息手術監(jiān)護策略,上海交通大學醫(yī)學院上海兒童醫(yī)學中心小兒先心病研究所2007.12.,前 言,姑息手術指減輕癥狀而未對主要病生理進行糾正的手術病情復雜，手術指針難掌握術后處理比根治術更復雜需團隊合作、積累經(jīng)驗,手術分類,增加肺血流術 體－肺分流術 右室流出道疏通術 體靜脈－肺動脈吻合術減少肺血流術 肺動脈環(huán)扎術,手術分類,增加體、肺循環(huán)血液混合

2、術 閉式房隔切開術 導管球囊房隔擴大術 姑息性 Mustard 或 Senning術,手術分類,復合性姑息術 體－肺分流＋肺動脈環(huán)扎術 腔肺吻合術 + 一側體－肺分流術 右室流出道疏通＋體－肺分流術 右室流出道疏通＋腔肺吻合術 右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口術,監(jiān)護目的,非常規(guī)循環(huán)時氧的最佳化傳遞 體－肺血流

3、之比（ QP/QS ） 混合靜脈氧飽和度 肺靜脈氧飽和度 血清乳酸變化率,功能性單心室病生理,,QP/QS,一、體－肺分流術（改良）,肺動脈閉鎖、右室發(fā)育不良,B-T、中央分流術,手術概況,目的 ： 增加肺血流，改善低氧 促進肺血管發(fā)育適應證： 肺血少、肺動脈發(fā)育不良優(yōu)點： 手術簡單，損傷小 不影響上肢血供

4、 神經(jīng)損傷少 分流量控制，避免過度肺灌注 可用于新生兒、嬰兒,手術概況,缺點 ： 分流時間短 2/3病兒二年后血供不足 脈壓差增寬 舒張期竊血，冠脈灌注波動 增加心臟容量負荷 有時肺血過多,監(jiān)護要點,人工管道通暢 聽診：R/L第二

5、肋間連續(xù)雜音 監(jiān)測：血壓、動脈脈壓差增寬 SpO2 75％～85％ 心超：管道內(nèi)徑、血流速度 抗凝：肝素（ CBP術后4～6 h ）血壓比同齡兒正常高10～20mmHg,監(jiān)護要點,心功能評估 心率、心律、血壓、末梢灌注 SVC 采樣：SvO2 > 50％ 乳酸變化率：2 ml

6、/kg.h 無酸中毒,并發(fā)癥處理,心臟停搏 B-T管道堵塞：開胸清除血栓漸進性低氧 管道堵塞趨勢：Dop、Adr、較高血壓 必要時清除血栓 抗凝: 肝素10u～20u /kg.h PVR ： SpO2 < 70% 嘗試 INO 糾正酸中毒、糾正貧血（ HCT40～45% ）,,并發(fā)

7、癥處理,室上速 高熱、內(nèi)、外源兒茶酚胺 作用 降溫、小劑量聯(lián)合用藥 毛地黃制劑、慎用 抗心律失常藥物,并發(fā)癥處理,膈神經(jīng)損傷 難以脫機，矛盾呼吸，膈肌麻痹 行膈肌折疊術 乳糜胸 低脂、脫脂飲食，引流、胸膜粘連劑,二、肺動脈環(huán)扎術,手術概況,用束帶環(huán)扎肺動脈 環(huán)縮程度：SaO2 75～85 % 肺動脈壓差：40～60 mmHg提示

8、 SpO2 與 sABP (上肢) 接近 SpO2 > sABP 環(huán)縮過松 SpO2 < sABP 環(huán)縮過緊,,,,手術概況,滿意控制血流 可控式 Banding 術 肺動脈內(nèi) Banding 術,監(jiān)護要點,動態(tài)觀察環(huán)縮處壓力變化 雜音：Ⅱ～Ⅲ/6 SM 監(jiān)測：PAP 變化、SpO2 75～85% 心超：環(huán)

9、縮內(nèi)徑、血流速心功能評估 心率、心律、sABP、 SvO2 >50% 乳酸變化率：2 ml/kg.h,并發(fā)癥處理,心臟窘迫 環(huán)縮過緊 右心負荷 心臟腫脹 心室肥厚 心臟窘迫處理 關胸延遲 、限制液體、避免快速擴容 降低PVR、必要時松開環(huán)縮帶,,,,,并發(fā)癥處理,低氧血癥 SpO2 < 70 % 環(huán)縮過緊 肺血處理 心超、胸

10、片、B超 檢查 排除或治療肺、胸腔、膈肌問題 必要時松開環(huán)縮帶,,并發(fā)癥處理,,充血性心衰,SpO2> 90%,環(huán)縮過松,肺血流過多,肺充血,心臟擴大,,,,,控制液體攝入、利尿、降低氧濃度（20～30％）必要時開胸加緊環(huán)縮帶,并發(fā)癥處理,心律失常 室上速、房室傳導阻滯 環(huán)縮過緊 心臟腫脹 冠狀動脈牽拉 傳導束血供,,,,,置房、室起搏導線，

11、抗心律失常，必要時松開環(huán)縮帶,三、體靜脈－肺動脈吻合術,,增加肺血流改善缺氧減輕單心室容量負荷減少體循環(huán)心室作功保護房室瓣,GLENN術,,,,,,雙向腔－肺吻合術,,,年齡>3月,雙向腔－肺吻合術,手術概況,優(yōu)點： 改善低氧血癥時間長 增加肺血流的同時不增加心臟負擔 改善缺氧明顯缺點： 心包粘連，二期手術困難 肺動脈－靜脈瘺

12、 肺動脈與下腔靜脈側枝循環(huán)形成,監(jiān)護要點,保持吻合口通暢 顏面浮腫、上半身腫脹、色差 CVP ≤15mmHg ，TPG 50% 乳酸變化率：< 0.75 mmol/L.h,并發(fā)癥處理,上腔靜脈梗阻綜合癥 CVP > 20 mmHg 上半身腫脹、紫紺 少尿 吻合口狹窄？肺動脈扭曲？肺靜脈狹窄？ PVR增高？肺血管發(fā)育不良？ 胸腔積液？肺感

13、染？肺不張？氣胸？ 膈肌麻痹？呼吸機應用不當？藥物不當？ 胸片、心超、心臟CT、必要心導管檢查,并發(fā)癥處理,盡早撤離呼吸機，降低胸內(nèi)壓保持較高 PaCO2 40～45mmHg選擇股靜脈輸液、輸血，減少 CVP 進液抗凝：肝素10 u/kg.h減少凝血藥物、凝血制品較早拔出CVP測壓管,并發(fā)癥處理,低氧血癥 SpO2 ≤ 70～75％% 控制 PaCO2 45mmHg 增加腦血流而增

14、 上腔靜脈血流量 CVP >20mmHg TPG >10mmHg SpO2 <75% 吸入NO 必要時心導管 封堵肺A-V瘺、側枝,四、右室流出道重建術,手術概況,增加肺血流量促進肺血管、右心室發(fā)育優(yōu)點： CBP下操作、安全 減輕心室收縮期負荷 肺動脈及左右分支均勻發(fā)育 肺血流較易控制,手術概況,缺點： 心包粘連

15、，二期手術困難 補片過大、管道過粗致肺血流多 肺充血、肺高壓、充血性心衰 肺動脈瓣反流（帶瓣管道除外）,監(jiān)護要點,手術效果評估 第2～3肋間收縮期雜音 FiO2 25～40% 時，SpO2 80～90％ 心超：RVOT 壓力階差、PI、VSD 雙向、單向分流， 肺動脈直徑大小，心功能狀況 胸片：兩側肺血情況,并發(fā)癥處理,肺充血

16、、肺水腫、充血性心衰 補片過大、管道過粗、指證過寬、 SpO2 與 PaCO2 處理不當利尿、維持出液量 > 進液量 降低氧濃度 SpO2 85～90％，PaCO2 45％必要時手術根治或縮小補片、管道,并發(fā)癥處理,低氧血癥 RVOT 疏通不夠，補片、管道過小 末梢肺血管發(fā)育不良，肺感染、不張 胸腔積液、積氣，心包積液、壓塞 呼吸機應用不當，低血球壓積處