姑息醫(yī)學神經精神癥狀控制

1、姑息醫(yī)學——神經精神癥狀控制,曹偉華,第一節(jié) 頭痛,一．概述頭痛（headache）是指額、頂、顳及枕部的疼痛。在晚期癌癥患者中常見，原因復雜。晚期癌癥患者頭痛的常見原因有：（一）原發(fā)腫瘤或轉移瘤1． 顱內占位性病變 腦瘤、顱內轉移瘤、實體瘤腦膜轉移、腦膜白血病浸潤等。2．腫瘤侵犯顱底或顱骨 如鼻咽癌顱底侵犯，鼻旁竇腫瘤顱骨侵犯。,,（二）與腫瘤相關的頭痛1．上腔靜脈綜合征 如肺癌、縱膈腫瘤等壓迫或侵犯上腔靜脈引起。

2、2．腫瘤所致貧血、尿毒癥、低血糖、缺氧、肺性腦病等。3．腫瘤對心理干擾因素 精神過度緊張、恐懼、焦慮、抑郁以及癔病等。（三）．抗腫瘤治療所致的頭痛 化療藥物、放療、免疫治療（干擾素、白介素等）、腰椎穿刺后頭痛等。,,（四）其他 腫瘤患者原有的其他疾患。血管性疾病偏頭痛、叢集性頭痛頭痛型癲癇神經痛（三叉神經痛、舌咽神經痛）頸椎病感染眼原性、耳原性、鼻原性、牙原性頭痛等。,二、頭痛的臨床特點,1． 顱內占位性

3、病變頭痛：常緩慢起病開始多表現為輕中度，且維持較長時間，可進行性加劇。晚期常劇烈且持續(xù)并有顱內壓增高的表現。顱底腫瘤、鼻旁竇腫瘤侵犯也表現為深在性頭痛而常不伴顱內高壓癥。腦膜轉移性頭痛可伴有腦膜刺激征，止痛治療療效不佳?？砂槠渌癜Y狀或神經癥狀.慢性進行性頭痛如驟然加劇、神志逐漸模糊，雙側瞳孔不等大，提示有發(fā)生腦疝的危險。,2．與腫瘤相關的頭痛,此類頭痛多為輕中度，疼痛程度常反復。上腔靜脈綜合征所致頭痛起病緩慢，伴有呼

4、吸困難、面部水腫，胸痛、咳嗽、吞咽困難等。3．抗腫瘤治療所致的頭痛腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重。腫瘤治療史可為診斷提供依據。4．其他原因所致頭痛腦血管意外原發(fā)性三叉神經痛 等,三、頭痛的診斷,1．病史: 主要根據頭痛的特點：起病的緩急、部位、性質、程度發(fā)生時間與持續(xù)時間加重或緩解因素伴隨癥狀腫瘤診治經過以及原有病史。2．體格檢查: 重點注意脈搏、血壓、瞳孔神經系統(tǒng)檢查。,,3．實驗室檢查血常規(guī)、尿常

5、規(guī)必要時腰穿作腦脊液檢查。4．輔助檢查頭顱CT或MRI、腦血管造影必要時頸椎攝片、鼻旁竇攝片。其中MRI檢查是鑒別腦腫瘤、腦膜轉移及腦血管意外的首選。,四、頭痛的治療方案與原則,（一）一般治療1．對患者做好耐心的解釋與安慰工作。2．如患者緊張、焦慮明顯，可予鎮(zhèn)靜、安定藥物。 安定口服，5mg/次，3次/日，或10mg肌注3．止痛 如病因已明確，而針對病因治療仍未產生效果，疼痛嚴重，可參照三階梯原則止痛處

6、理。,（二）對因治療,1．腦原發(fā)性腫瘤或轉移瘤（1）姑息性抗腫瘤治療如身體條件許可，可全腦姑息放射治療或X刀、γ刀治療。如為敏感腫瘤，可化療和內分泌治療等。（2）降低顱內壓20%甘露醇125ml～250ml 加壓靜脈滴注；地塞米松 10～20mg/日，加入甘露醇溶液中靜脈滴注；50%葡萄糖60～100ml靜脈滴注。（3）伴有癲癇發(fā)作或神經病理性疼痛苯妥英鈉 0.1/次，1～3次/日，口服；卡馬西平0.1 /次，2～3

7、次/日，口服。,,2．腫瘤浸潤或轉移顱底侵犯，可姑息性外放射治療；顱骨轉移，可用153Sm、89 Sr核素內放療；或用雙膦酸鹽藥物，如帕米膦酸二鈉、唑來膦酸等。3．針對頭痛的其他病因，做相應治療如感染、缺氧所致頭痛，予抗炎、氧療等。4．對癥支持治療如補液、腦細胞營養(yǎng)藥物等。,五、護理要點,指導家屬布置舒心安靜的環(huán)境、給予適宜體位；評估引起頭痛的因素與患者及家人商討合適的治療方法如放療等；患者情緒緊張、焦慮明顯者，給予安

8、慰、疏導，鼓勵患者進行平日的愛好，以分散注意力；教會自我放松；幫助宣泄。,第二節(jié) 失眠,一、概述失眠（Insomnia），指睡眠不好?？傆X得難以入睡、睡眠中斷、睡眠質量差、睡眠不足，或是黑夜白天睡眠顛倒等。睡眠缺乏可引起一系列生理和心理改變，包括疲勞、乏力、精神差和煩躁易怒等。,,晚期癌癥患者失眠的原因：1．疼痛 腫瘤本身與診療造成的疼痛尚未控制是常見原因。2．全身不適 如全身疲軟、腹脹、頭昏等癥狀。3．惡心嘔吐

9、放療、化療、原發(fā)胃腸功能紊亂所導致的惡心、嘔吐。4．咳嗽與呼吸困難 因腫瘤及感染所致的咳嗽及呼吸困難、缺氧均可引起。5．中樞神經系統(tǒng)病變 中樞神經系統(tǒng)原發(fā)腫瘤或轉移腫瘤。,,6．藥物 興奮性或刺激性藥物（如腎上腺皮質激素、咖啡因、利尿劑等）的應用，鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物的突然停用。7．抑郁 抑郁患者大部分有睡眠障礙，而癌癥患者抑郁的發(fā)病率為20%~25%。8．焦慮 癌癥的診治、疼痛或死亡，以及社會經濟問題都可導

10、致焦慮，進而失眠。9．心理、生理性失眠 睡眠衛(wèi)生不良；睡眠紊亂，如白天過多躺在床上或小睡。10．睡眠環(huán)境陌生、晚上睡眠受各種因素干擾等。,二、失眠的處理,（一）一般治療1．安排有規(guī)律的睡眠起床計劃。2．白天盡量不要躺在床上及小睡；臥床患者，白天也應準備多一些興奮刺激。3．白天多做一些活動，如力所能及的鍛煉和社交活動。4．睡眠環(huán)境要安靜，減少干擾。5．睡前可做些輕松活動。6．規(guī)律使用適量的睡眠藥，避免過量或突然停藥。7

11、．心理疏導 允許患者發(fā)泄情緒，支持與撫慰。,（二）對因治療,1．盡量消除腫瘤及治療所引起的各種不適癥狀如控制疼痛至足夠的緩解；鎮(zhèn)咳、抗感染吸氧以改善缺氧與呼吸困難等。2．睡前避免有刺激性的藥物或食物 如咖啡因。,（三）心理治療,如經上述治療療效不佳，若患者同意，可轉介心理醫(yī)生作心理治療。主要方法：1．行為治療技術 如肌肉放松訓練療法，不僅能治療失眠，對焦慮、抑郁也有幫助。2．催眠術3．生物反饋療法對失眠療效較好,（

12、四）藥物治療,催眠藥物原則上應短期使用，小劑量開始，效果不佳時再逐漸增加劑量。1．苯二氮卓類是失眠的首選藥物，常用藥物及開始劑量 地西泮5mg/次，1次/日，睡前口服或肌注 勞拉西泮0.5～2mg/次，睡前服用2．其它藥物 苯巴比妥60～100mg/次 10%水合氯醛5～10ml次 睡前服用。,,3．三環(huán)抗抑郁藥如阿米替林，多慮平等。4．抗焦慮藥阿普唑侖 0.4

13、～0.8mg/次三唑侖 0.25～0.5mg/次 睡前服用 上述藥物宜從低劑量開始使用。若聯(lián)合使用，或與阿片類藥物同時使用時，應注意過度鎮(zhèn)靜等副作用，劑量應酌情減少。,三、護理,尊重嗜好，如睡前沐浴、熱飲。睡前不宜進食過飽，避免有刺激性的食物或藥物。避免睡前激動，如看小說，寫信，或看緊張刺激的電視劇。引導日間進行力所能及的娛樂活動。避免日間睡眠過多。睡前根據喜好播放抒緩的輕音樂。引導做一些放松訓練，

14、如肌肉放松等。,第三節(jié) 意識障礙,一、概述意識障礙是由于大腦皮質和皮質下網狀結構受到嚴重抑制造成高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）嚴重受損的一種臨床表現。晚期癌癥患者意識障礙，常預示著病情已進入臨終期，預后極差。,,常見發(fā)病原因：1．腦原發(fā)腫瘤或轉移性腫瘤2．代謝性腦病肺癌 肺癌廣泛肺轉移或合并感染、低氧血癥，引發(fā)肺性腦病，或肺癌釋放抗利尿激素致低鈉性腦病→意識障礙。肝癌 因晚期肝功能哀竭、血氨升高引起肝昏迷。腎

15、癌 晚期引起腎功能哀竭、水電解質及酸堿平衡紊亂、代謝物堆積，可致尿毒癥腦病及高血壓腦病。腫瘤晚期低血糖昏迷、低血壓休克所致意識障礙。腫瘤晚期水電解質酸堿平衡失調 如呼酸、代酸、高滲血癥、低滲血癥、水中毒等。,,3．藥物性鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物過量中毒。鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁、精神類藥物 如安定、阿米替林、阿普唑侖、氟哌啶醇等過量中毒?；熕幬?長春新堿等。4．其他急性感染，如肺炎、敗血癥、腦炎、腦膜腦炎等；

16、糖尿病酮癥酸中毒；腦血管意外；嚴重心律失常 等。,,二、臨床表現 意識障礙根據嚴重程度可分為： 嗜睡（somnolence） 意識模糊（confusion） 昏睡（stupor） 昏迷（coma） 淺昏迷 深昏迷顱內腫瘤所致意識障礙的特點 起病急，伴有雙側瞳孔不等大，而之前常有頭痛，逐漸加重，或伴神經體征、噴射性嘔吐、視乳頭水腫。意識障礙的診斷主要依據

17、 腫瘤病情發(fā)展、藥物使用史（如嗎啡、鎮(zhèn)靜藥物）、臨床表現確定。 實驗室與器械檢查（CT、MRI等）有助于明確病因。,三、治療,意識障礙是晚期癌癥患者臨終期的一個必經階段。對終末期患者，治療的目的是盡量減輕患者身心痛苦，讓患者安祥離世。因此各種治療措施應以對病人及家屬有利、不增加痛苦和提高生活質量為原則。在征得家屬同意后，可不行心肺復蘇等搶救，以對癥支持處理和護理為主。（一）一般治療1．保溫、防止褥瘡、頭偏向一側

18、以利于分泌物流出。2．保持呼吸道通暢： 吸痰、給氧。酌情使用可拉明、洛貝林等興奮劑。3．用冰帽保護腦組織。,（二）對因治療,1．腦腫瘤引起顱內壓增高治療（1）脫水：20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml快速靜脈滴注也可使用50%葡萄糖60～100ml或30%尿素溶液100～200ml靜脈滴注（2）激素 地塞米松5～10mg加入上述溶液中。（3）利尿 如速尿20～40mg靜脈注射。（4）腫

19、瘤治療 敏感腫瘤可放療、化療、鞘內化療等。（5）支持營養(yǎng)治療 腦細胞營養(yǎng)藥物。,,2．肺性腦病 吸氧糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡；呼吸興奮劑和必要時使用呼吸機。3．肝癌所致肝昏迷 谷氨酸鉀12.6g或谷氨酸鈉11.5g，或精氨酸20g加入葡萄糖液500-1000ml中靜滴；支鏈氨基酸；若血糖低，給予葡萄糖；營養(yǎng)肝、腦細胞藥物。,,4．藥物中毒阿片類見癌痛控制章節(jié)其他鎮(zhèn)靜藥物中毒，應予利尿，必要時血液透析

20、或腹膜透析呼吸抑制時應用呼吸興奮劑，必要時使用呼吸機。5．其他原因急性感染、糖尿病、腦血管意外、嚴重心律失常所致者，給予對因和支持治療。,四、護理要點,保持環(huán)境安靜，避免剌激，取平臥位，頭向一側保持呼吸道通暢。有條件者可給予吸氧。與家屬討論疾病進展，治療結果，以幫助決策選擇。引導家屬如何觀察病情進展，如患者由能被輕刺激或語言喚醒，到不能喚醒、對刺激效應消失。引導家屬對生命體征如脈搏、呼吸的觀測。。指導家屬進行口腔護理、皮

21、膚護理。指導家屬陪伴，撫摸患者額頭用溫柔的語氣與其說話，教會家屬把握此階段與患者相互間道謝、道歉，送別。,第四節(jié) 譫妄狀態(tài),一、概述譫妄狀態(tài)（delirium）是在意識模糊的情況下，一種高級神經中樞興奮性增高且呈急性活動失調狀態(tài)。病因與意識障礙基本相同。譫妄是晚期癌癥患者最常見的精神錯亂，癌癥臨終期75%的患者會發(fā)生譫妄。,二、譫妄的臨床特點,意識清晰度的降低。定向力障礙，即時間、地點、人物的判斷錯誤及自身認識障礙?；糜X、

22、錯覺。 幻覺以幻視多見，內容多為生動、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面。緊張恐懼、燥動不安、行為沖動、言語雜亂、喃喃自語，或吼叫不休、對空搏斗、驚恐逃跑?？捎泄粜袨椤Ｋ季S方面常表現為不連貫、理解困難，有時可出現片斷妄想。,,譫妄狀態(tài)起病一般較急，癥狀常晝輕夜重。一般持續(xù)經數小時或數日，隨原發(fā)病好轉即可消失。當意識恢復后可有部分或全部遺忘。診斷譫妄狀態(tài)并不困難，根據意識模糊、定向力障礙、豐富生動

23、的錯覺和幻覺及相應的緊張恐懼情緒和興奮躁動行為，即可診斷。病因診斷需通過病史、體格檢查和有關實驗室檢查及器械檢查方可明確。對晚期癌癥已近臨終者，由于實驗室及器械檢查的困難或無必要，故近一半的患者難以明確病因。,三、譫妄的治療方案與原則,1．一般處理家人或醫(yī)護人員的陪伴及周到護理十分重要；家人和醫(yī)護人員對待患者不能嘲笑挖苦，要象對常人一樣尊重，不可約束或禁錮、甚至捆綁；最好讓患者留在熟悉的環(huán)境、保持環(huán)境安靜；晚上不要熄燈；必

24、要時給氧；避免各種令患者難受的診療操作。,,2．對因處理晚期癌癥多數情況下抗癌治療已是有害無益。對因治療主要是糾正可逆因素。伴顱內壓增高——脫水、地塞米松治療感染和代謝疾患——抗炎、吸氧、改善肝腎功能、糾正酸堿平衡、電解質紊亂等藥物性因素——停用或減少引起精神混亂的藥物：如類固醇激素；將嗎啡改成羥考酮等。,,3．藥物治療目的是盡快糾正燥動混亂的情緒。對一些癥狀不重、無明顯不安或攻擊性行為的患者，可不予特別處理。常用：

25、 ① 氟哌啶醇2～5mg/次，3次/日，口服或靜脈注射； ② 氯丙嗪12.5～50mg/次，每4小時一次，口服、肌內或靜脈注射，有更強的鎮(zhèn)靜作用； ③ 勞拉西泮1～4mg/日，最大可達10mg/日，肌內或靜脈注射； ④ 咪達唑侖15～30mg/日，皮下或靜脈給藥； ⑤ 地西泮10～20mg/日，肌內或靜脈注射。,,4．末期鎮(zhèn)靜少數嚴重病例，在生命的最后幾天或幾個小時，興奮、錯亂

26、比較嚴重，煩躁不安、痛苦異常，呻吟不斷，這種情形下需要“末期鎮(zhèn)靜”常用： 咪達唑侖15～30mg/日，皮下或靜脈給藥； 左美丙嗪 12.5mg～25mg/次，口服、皮下或靜脈注射， 4～8小時可重復，每日總量25～200 mg。 阿片類藥物與之合用時，一般仍維持原有的劑量。,四、譫妄的護理,將患者安置于安靜及熟悉的環(huán)境中，家屬專人陪護。引導家屬坐于床邊讓患者接觸到熟悉的面孔，使他們有安全感。用

27、患者熟悉的語言溝通如家鄉(xiāng)話。不與患者發(fā)生爭執(zhí)。燥動不安者提供安全舒適環(huán)境保護，如用棉被，毛毯蓋住床欄，以免碰傷，不可用強迫約束患者。不要斥責患者的古怪言行，留意他們的內在情緒。給予患者自主權，如在監(jiān)督下讓患者吸煙或飲酒，因為熟悉的人或事物有助減少混亂。,第五節(jié) 焦慮,一、概述焦慮（anxiety）是預期即將面臨不良處境的一種緊張情緒常表現為持續(xù)性精神緊張或發(fā)作性驚恐狀態(tài)，但并非由實際威脅所致，即程度與現實情況不相稱癌癥的確

28、診前后都會使不少患者產生焦慮，晚期瀕死患者中更是普遍存在。,,晚期癌癥患者焦慮的原因：1．環(huán)境、處境因素①家人、照顧人員的變化②陌生的環(huán)境③對治療的憂慮④擔心家庭、經濟問題等⑤擔心受遺棄等2．軀體不適的原因 ①疼痛 ②失眠 ③虛弱④惡心 ⑤呼吸困難 ⑥顱內腫瘤等。,,3．繼發(fā)于異常的精神因素① 驚恐不安② 譫妄③ 抑郁4．藥物因素精神類、阿片類

29、、苯二氮卓類藥物等突然停用。5．病人內心（心靈、個性）的原因內疚、沉湎于過去不能自拔對未來憂慮對死亡憂慮,二、臨床特點,1．與處境不符的痛苦情緒體驗持續(xù)性緊張，不能放松；擔憂、喜怒無常、情緒多變、煩燥不安；注意力不能集中、無法做事、效力低下；無法高興娛樂，在苦惱中不能自拔。2．植物神經系統(tǒng)功能紊亂入睡困難，多夢易醒、驚恐、出汗多汗、震顫、惡心等。3．嚴重的焦慮還伴有軀體癥狀心悸、氣促（嘆氣）、口干、厭食、吞咽困難

30、、尿頻、腹脹腹瀉、眩暈、肌痙攣、倦怠乏力、胸悶胸痛等。,三、診斷與評估,焦慮的診斷標準：患者有焦慮癥狀但沒有器質性精神病變作基礎，并與患者的現實處境不相稱，患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自制力完整或基本完整；至少有下列癥狀的一項：恐懼、強迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、疑病癥狀以及神經衰弱癥狀。焦慮嚴重標準：社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。排除標準：排除器質性精神障礙及各種精神病性障礙。,三、治療方案與原則,

31、1．對因治療 盡可能消除可逆轉的原因： 控制疼痛及其他不適 協(xié)助解決社會經濟問題 去除可能的病因性藥物 分享憂慮與恐懼 提供有關資訊等,,2．心理支持 對終末期癌癥患者所面臨的諸多問題必須給予心理的疏導才能解決，支持性心理治療是幫助焦慮患者的首要方法，常能有效地解除患者的焦慮癥狀方法：① 鼓勵表達與宣泄：說出他們的恐懼和焦慮，以針對具體情況進行解釋、安慰、勸告

32、；② 教育干預：提供關于疾病狀態(tài)和可選擇治療方法的最新資料，多作介紹，把相關知識傳達給患者，提高治療的依從性；③ 安慰與保證：患者與家屬都需要安慰與一些特別的保證，醫(yī)務人員應多陪伴患者、建立感情，讓患者體會到關心關愛，并傳達這樣一個信息——我們會永遠陪伴支持你，讓其感到并不孤獨。,,3．心理治療嚴重的焦慮可轉介給心理?？漆t(yī)生進行治療?？刹捎梅潘莎煼?、認知治療、行為暴露治療、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等。4．藥物治療重癥焦慮患者

33、必需予藥物治療。藥物選擇的原則： 一般抗焦慮多首選苯二氮卓類； 如有明顯的幻想，可加用精神類藥； 對易入睡又常覺醒且整夜焦慮的患者，可選用三環(huán)類抗抑郁藥； 伴有難以入睡者，可使用催眠劑，如咪達唑侖。,,（1）苯二氮卓類藥物治療焦慮的首選。地西泮2.5～5mg/次，3次/日氯硝安定0.5～2mg/次，2～4次/日勞拉西泮 2～6mg/日,分2～4次服阿普唑侖0.4 mg/次，3次

34、/日咪達唑侖15～30mg/24h，口服、皮下或靜脈注射。（2）精神類藥物氟哌啶醇1～2mg/次，2次/日氯丙嗪12.5～50mg/次，2～4次/日。,,（3）抗抑郁藥物丙咪嗪25～50mg/次，tid； 氟西汀 20mg/次，qd～bid 氯丙咪嗪10～150mg/日，bid～tid帕羅西汀 20mg/次，qd～bid 舍曲林 50～200mg/日（4）腎上腺素能阻斷劑普萘洛爾10～20mg/次，tid，對軀體

35、疾病伴發(fā)的焦慮癥狀效果好。5．綜合治療輕、中度焦慮患者可僅采用非藥物治療。療效不佳者及嚴重病例，應制定個體化綜合治療方案，采用非藥物治療與藥物治療配合，以取得更好療效。,四、護理,鼓勵患者表達內心的感受，身體的痛苦。與患者分享憂慮，減輕患者心理壓力。與患者和家屬進行知識宣教，應用典型事例指引角色轉變的適應及對策。共同探討疾病發(fā)展的應對措施。及時控制可逆轉癥狀如疼痛、失眠。鼓勵患者培養(yǎng)嗜好，充實生活。引導家屬多體貼包容，

36、創(chuàng)造一個關愛的氛圍。引導應用音樂療法，自我暗示，自我放松。,第六節(jié) 抑郁,一、概述抑郁是一種情緒體驗，比如沮喪、失望、不開心、悲傷、毫無興趣、沒心情、缺乏信心等。可根據抑郁的程度、持續(xù)時間、有否伴隨軀體癥狀及可能原因等，分為正常人的抑郁情緒（抑郁心境）和精神障礙（抑郁癥）。晚期癌癥患者中抑郁癥的發(fā)生率高，并隨病情的加重而加重。,,晚期癌癥患者抑郁的原因：心理社會因素 ① 缺乏支持/信任關系（無助感）；② 死亡威脅（無望感）

37、；③ 廢人感（無用感）；④ 沒有機會表達情緒；⑤ 病后失去獨立性；⑥ 喪親悲傷；⑦ 抑郁病史等。,,生理因素① 疼痛未得到控制；② 腦原發(fā)腫瘤或轉移瘤、癲癇、腦卒中等；③ 藥物因素：化療藥物（長春新堿、長春花堿、門冬酰胺酶、氨甲喋呤、干擾素、白細胞介素），精神類藥物，如氯丙嗪等；④ 代謝因素：低鉀高鈣；⑤ 內分泌因素：甲狀旁腺功能紊亂；⑥ 維生素（葉酸）缺乏；⑨ 胰腺癌患者比其他腫瘤患者容易發(fā)生抑郁癥等。,,二、

38、臨床特點1．顯著的抑郁情緒；2．失去興趣和愉快感；3．失眠；4．注意力不集中，效率低下；5．體重下降；6．遲鈍呆滯；7．無價值、內疚與負罪感；8．乏力；9．無信心或自卑；10．感到毫無希望甚至有自殺念頭或行為。,,三、評估與診斷（一）觀察、晤談與調查細致觀察患者，與患者晤談，收集有關資料，包括抑郁的癥狀表現、程度、持續(xù)時間、可能原因、個體的心理社會背景等，以發(fā)現是否存在抑郁及判斷抑郁的種類與程度。向患者周圍的人

39、進行調查，了解患者的平時表現、個性情況等作為補充。（二）抑郁癥狀評定量表Zung抑郁自評量表（SDS）、Hamilton 抑郁量表（HAMD）、Newcastle抑郁量表等。,,（三）診斷綜合以上評估資料，作出是否存在抑郁、是何種抑郁（抑郁心境或抑郁癥）、抑郁程度的判斷。重度抑郁者，至少應有上述癥狀的五種以上，而且應包括頭二種的一種或二種，癥狀必須至少持續(xù)2周，并存在于大多數天數及一天的大多時間。抑郁的癥狀與腫瘤患者（尤其是終

40、末期患者）的癥狀及治療的副作用（如疲勞乏力、興趣活動銳減、厭食、體重下降、失眠）相重疊，因此其抑郁的診斷應以精神癥狀為主要依據。,,四、治療1．對因治療主要是盡可能解除身體不適癥狀，尤其是要控制疼痛，停用誘發(fā)藥物等。2. 心理支持① 陪伴 心靈的支持與愛，是緩解患者沮喪心境最有力的方法。② 同感心 鼓勵患者表達情緒，引發(fā)共鳴，鼓起患者內心的力量。③ 社會支持 使患者真切感受到社會關愛與溫暖，消除擔心與

41、疑慮。,,3.心理治療常用方法有認知療法、行為療法、人本主義的中心療法、森田療法等。對嚴重抑郁、有絕望及自殺傾向與行為者要及時進行危機干預。4．藥物治療一般來說，輕度抑郁，且患者又愿意接受心理治療，那么通過非藥物治療?？删徑?；嚴重抑郁或抑郁復發(fā)，伴有軀體癥狀或精神病性癥狀，有自殺行為或念頭，或對心理治療無效的情況下應使用藥物治療。中、重度抑郁常需兩種治療結合使用。,,（1） 三環(huán)類抗抑郁藥最常用，價格便宜，但起效慢，不良反

42、應也相對較多，不適用生命預期短的患者。常用： 阿米替林12.5～150mg/日 去甲丙咪嗪12.5～150mg/日 丙咪嗪12.5～150mg/日還可用多慮平、去甲替林、氯丙咪嗪等。,,（2） 5-羥色胺重吸收抑制劑新一代抗抑郁藥。起效較快（該類抗抑郁藥的起效時間為1-2周），副作用少，可適用預期生命短的患者。對三環(huán)類抗抑郁藥無效或因副作用不能耐受者可使用。常用： 氟西汀20～80mg/日

43、 帕羅西汀 20～40mg，1～2次/日 馬普替林、曲唑酮等。,,（3）精神興奮劑起效快，一般幾天即起作用。常用： 右苯丙胺2.5～20mg ，2次/日 哌醋甲酯（利他林）10mg ，2～3次/日 苯異妥英等。（4）抗躁狂藥碳酸鋰0.125～0. 5g，三次/日佳靜安定 0.4～0.8mg，三次/日。,,選藥原則：對生存期長者，標準的抗抑郁藥是首選。而生存期短者，用起效快的精神興奮劑較好

44、，必要時二者可同時應用?？挂钟羲幍膽脧男┝块_始，以后漸漸增加劑量。癌癥患者抑郁藥的用量常為健康人劑量的一半即奏效。,,五、護理要點與患者建立融洽的醫(yī)患關系，鼓勵患者表達內心感受，釋放心理壓力。引導生命回顧，肯定生命的價值。鼓勵表達內心感受。指導家屬多陪伴，并學會聆聽，讓患者感到被關懷，他存在的價值重新被肯定。社會支持，義工介入幫助完成未了心愿。及時識別患者的自殺念頭，并作危機干預。,第七節(jié) 晚期癌癥患者的其他常見心理

45、障礙,一、否認（Denial） 患者遭遇癌癥這種重大生活事件時，常常有否定情緒。表現為對診斷結果不關心，治療積極性不高，幻想是診斷錯誤等。長期不敢正視真相需要處理： 1．等待：允許患者有一段時間去做好接受事實的準備。 2．作好回答其有關診斷治療問題的準備，解釋其疑問。 3．參照焦慮處理的方法。,,二、憤怒（anger）表現為怨天尤人，煩躁不安，為一些小事大發(fā)雷霆。親人和照顧的醫(yī)務人員常常是充當被發(fā)泄者。原因

46、可能有： 患者不得不接受癌癥或將死亡這個事實； 患病后依賴性增加，認為應受到別人的關懷和照顧，家人更應為其做出奉獻，一旦達不到就氣憤不已； 患者自認是好人卻偏有災難降臨； 生活剛剛好轉，尚未來得及享受； 患病后的經濟問題（醫(yī)療費、待遇等）、關懷照顧問題未能得到很好的解決等，內心的不公便會油然而生。,,,,,,,處理： 要理解這并非是針對親人的敵意，而是內心痛苦的表現

47、。 應想方設法幫助病人解決經濟及照顧等社會問題； 采用心理疏導的方式讓其渲瀉情緒，以移情的方式平息情緒，以滿足愛與被愛的需求升華情緒。,,,,,三、恐懼（fear） 癌癥是致死性疾病，死亡的威脅、還有晚期患者的疼痛、全身不適、容顏更改、損傷性的治療、以及巨大的經濟負擔、工作 、人際關系改變等諸多的問題都會給患者帶來恐懼。除情緒上的表現外，還有交感神經功能亢進的癥狀，如心慌、失眠、出汗、煩燥不安、心神不寧等。

48、處理：與焦慮相似，以支持性的心理照顧為主。,,四、孤獨（loneliness）患病后，脫離了家庭、原先的工作和社交，或者家屬不想讓患者知道病情，無形中孤立了患者；患者經驗到死亡，體驗到一個人邁向死亡的歷程，但沒有人可以共同分擔，深感孤獨。處理： 多關心、陪伴患者，注意傾聽患者心聲； 尊重患者在每一階段仍持有的能力，給她機會繼續(xù)發(fā)揮，使其感到仍是當中一員。,,,,五、內疚（負罪感）（guilty）當患者覺得

49、家人花費大量的錢財，造成經濟的困境，以及作出多方面的犧牲時，或者既往曾得到較多幫助，現在自己再也無以回報時，往往會感到內疚不已，以至于不愿接受治療甚至希望早點結束生命以求解脫。處理的主要方法是同感心的支持、接納與肯定。,,六、退縮孤立（shrink）有些患者在生命末期，呈現出對外界的封閉，表現為逐漸從生活中撤退，對外界的情況不再關心，對自己的健康情況也不再提出問題，和他人的談話也是簡短的。這其實是患者在心理上已接受死亡，正把這個世

50、界的聯(lián)系一一切斷。這些情況對患者而言都是無害的，應尊重患者，帶著送別的心情祝福他遠去。有些患者因害怕被人歧視或不想家人過分擔心等原因，不愿交往，將自己孤立起來，很難接近，但表情與行為動作卻顯示內心極端痛苦，也就是所謂自閉的患者。處理的方法是承認你的困難，委婉探詢患者沉默的原因，以便開展心理治療，必要時轉介心理專家處理。,,七、絕望與自殺傾向（despair and suicidal wish）當患者病情日重，不能自我照顧，加上