腫瘤姑息治療

1、演講人：,腫瘤姑息治療,目錄,腫瘤姑息治療的定義,1,癌性疼痛的處理,2,癌痛心理學(xué)評估,3,癌的治療,4,營養(yǎng)支持治療,5,一、腫瘤姑息治療的定義,1.姑息治療概念,（1）姑息治療的定義：姑息治療是通過對患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。 （2）姑息治療醫(yī)學(xué)的基本概念來源：姑息治療醫(yī)學(xué)的基本概念來源于腫瘤學(xué)，經(jīng)過40余年的發(fā)展，姑息治療已經(jīng)迅速成為腫瘤綜合治療中的重

2、要內(nèi)容，不論是國際還是國內(nèi)，姑息治療領(lǐng)域的專家同時(shí)也是腫瘤治療專家。姑息治療應(yīng)當(dāng)從確診為致病性疾病時(shí)開始，并滿足癌癥患者及其家人在疾病進(jìn)展至終末期期間不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求，姑息治療還應(yīng)為患者家屬提供沮喪期的服務(wù)。 （3）姑息治療目的：是提高癌癥患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬面對與威脅生命疾病相關(guān)的各種問題。姑息治療是幫助癌癥患者治療疼痛及軀體、社會、心理等其他不適癥狀，從而改善面臨致命疾病威脅的患者及其家屬的生存質(zhì)量的科學(xué)。,（4）

3、姑息治療的臨床意義：目前盡管對于惡性腫瘤的認(rèn)識和治療有了很大進(jìn)步，但其死亡率仍然居高不下，多數(shù)癌癥患者到了中晚期最終需要進(jìn)行姑息性治療。如晚期非小細(xì)胞肺癌，未經(jīng)治療的Ⅳ期患者中位生存期4~6個(gè)月，1年生存率小于10％，第三代化療藥與鉑類制劑的聯(lián)合應(yīng)用改善了Ⅳ期患者的1年生存率可達(dá)33％，2年生存率為11％，但化療不能無休止的進(jìn)行，總療程以用4~6周期為宜。近期發(fā)表的3期臨床試驗(yàn)提示，延長化療周期并不能改善生存，3~4周期的化療與6個(gè)周期

4、以上的化療比較，生存率不相上下，但后者毒副反應(yīng)明顯增加。如果患者病情進(jìn)展，醫(yī)生會建議采用二線治療。當(dāng)二線治療無效，醫(yī)生沒有進(jìn)一步有效的抗癌治療手段可供選擇時(shí)，患者及家屬會感到絕望并很難接受這一事實(shí)。癌癥患者及家屬都非常努力配合醫(yī)生進(jìn)行治療，當(dāng)最終仍不得不面對腫瘤的復(fù)發(fā)和不可治愈這一現(xiàn)實(shí)情況時(shí)，他們比最初接到惡性腫瘤診斷結(jié)果時(shí)更脆弱，更易受到傷害。絕大多數(shù)醫(yī)生都知道根治性治療和姑息性治療的區(qū)別，真正的挑戰(zhàn)在于是繼續(xù)進(jìn)行抗腫瘤治療，還是放棄

5、抗腫瘤治療采用以減輕癥,狀為主的姑息治療。在系統(tǒng)性抗腫瘤治療失敗時(shí)，醫(yī)生要幫助患者家屬認(rèn)識到患者的生命將走向盡頭，沒有任何治療措施能夠?qū)鼓[瘤的肆意生長，采用以減輕疼痛等癥狀為主的姑息治療，幫助患者平靜走完人生最后的旅途是最人性化的治療方案。2.姑息治療包括有哪些病人 姑息治療是對患者進(jìn)行人文關(guān)懷的重要課題，也是對醫(yī)生綜合能力測評的指標(biāo)。姑息治療主要針對三種人群進(jìn)行： （1）中晚期癌癥患者，以合并疼痛為例，在診斷癌癥之時(shí)約有

6、1/4，在抗癌治療過程中約有1/2，在晚期癌癥中約有3/4合并有疼痛，疼痛是晚期癌癥患者最常見也是最恐懼的癥狀，中重度疼痛患者常伴有其他降低生活質(zhì)量的癥狀或嚴(yán)重的心理上的痛苦。 （2）癌癥患者的家屬，面對忍受著疾病的折磨甚或即將失去生命的親人，癌癥患者家屬要忍受經(jīng)濟(jì)開銷、社會輿論、軀體勞累和心理恐懼等痛苦。,（3）醫(yī)務(wù)人員每天與癌癥患者相處，對晚期癌癥患者的治療會讓醫(yī)生產(chǎn)生無能無助感，挽救患者的生命已不可能，晚期患者痛苦的呻吟，腹脹

7、乏力等癥狀不能有效去除，止痛藥的不良反應(yīng)不會預(yù)防和處理也會降低患者的生活質(zhì)量，時(shí)間的緊迫，姑息醫(yī)學(xué)知識的欠缺，都會向醫(yī)務(wù)人員提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。3.姑息治療內(nèi)容 姑息治療包括：①肯定生命的價(jià)值并理解死亡的必然性；②不以加速或延遲死亡為目標(biāo)；③提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療；④在治療中包含對患者心理上及精神層面的關(guān)懷；⑤提供系統(tǒng)支持，幫助患者盡可能積極生活直至死亡；幫助患者家庭能妥善應(yīng)對患者的疾病和死亡。 姑息治療是癌癥綜合治

8、療中的重要內(nèi)容，抗癌治療應(yīng)與緩解癥狀為主的姑息治療同時(shí)進(jìn)行，在抗癌治療期間，姑息治療主要提供降低風(fēng)險(xiǎn)的對癥支持治療；當(dāng)疾病進(jìn)展，抗癌治療不再讓患者受益時(shí)，姑息治療是患者治療的主要內(nèi)容；姑息治療承認(rèn)生命是一個(gè)過程，死亡是生命的終點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)重視患者的生命質(zhì)量，不主張延緩沒有生活質(zhì)量的生存時(shí)間；姑息治療的主要任務(wù)是緩解癌癥本身和治療所致的癥狀及其并發(fā)癥，減輕患者的軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)。,第二節(jié)癌性疼痛的處理 疼痛是最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一，

9、疼痛的定義是“與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)”。癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌性疼痛常為慢性痛。疼痛是癌癥患者的常見癥狀，約1/4新診斷的癌癥患者，1/3正在接受治療的癌癥患者和3/4晚期癌癥患者合并疼痛，癌癥疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果得不到恰當(dāng)?shù)闹雇粗委?，患者將長期忍受疼痛的折磨，并極大影響他們的活動、睡眠、心情以及整體生活質(zhì)量，癌痛動搖著患者的人格完整性，支配著他們的自我意識，

10、引起內(nèi)心深處持久的極度痛苦。機(jī)體本身是客觀的，它對疾病的反應(yīng)與時(shí)間和疾病損害密切相關(guān)，慢性中重度疼痛會對患者身體造成損失出現(xiàn)病理生理的改變。癌性疼痛患者在精神、社會心理、生活方式上所感受到的痛苦、焦慮往往超過疾病本身所造成的疼痛。腫瘤醫(yī)生必須很好地了解這種痛苦的性質(zhì)，了解緩解疼痛的重要性，給患者以減輕疼痛為主的姑息治療。,1.癌痛治療基本原則 世界衛(wèi)生組織（WHO）1982年組織姑息治療專家、癌性疼痛專家制定了緩解癌性疼痛的全球指

11、南，即著名的三階梯止痛療法，盡管20余年過去了，三階梯的基本原則仍被被廣泛接受，并賦予了新的含義。根據(jù)WHO癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物治療的五項(xiàng)基本原則如下： （1）首先無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥具有無創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。隨著止痛新劑型研究進(jìn)展及患者不同病情對給藥途徑的不同需求，還可以采用經(jīng)直腸、皮膚、舌下含化法給藥。 （2）按階梯用藥：按階梯由弱效鎮(zhèn)痛藥逐步升級到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：首選三階梯的第一階梯非甾體類

12、抗炎藥（以阿司匹林為代表）；②中度疼痛：首選弱阿片類藥物（以可卡因?yàn)榇恚?，并可合用非甾體類抗炎藥；③重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥物（以嗎啡為代表），并可同時(shí)合用非甾體類抗炎藥。 （3）按時(shí)給藥：即應(yīng)按照藥物的時(shí)效，不管當(dāng)時(shí)是否疼痛，包括夜間都,都應(yīng)該定時(shí)給與藥物，以便維持穩(wěn)定的具有鎮(zhèn)痛效果的血藥濃度，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。 （4）個(gè)體化給藥：由于個(gè)體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，故給藥劑量應(yīng)事先滴定并隨時(shí)調(diào)整或更換。 （5

13、）注意具體細(xì)節(jié)：應(yīng)密切觀察患者疼痛緩解程度和身體的反應(yīng)，并及時(shí)采取必要措施，盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高止痛治療效果。2.非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的藥理作用特點(diǎn)及不良反應(yīng) （1）藥理作用特點(diǎn)：作用機(jī)制是通過抑制炎癥介質(zhì)前列腺素生物合成中的環(huán)氧化酶，從而阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素合成藥物如：PGE2和PGI2具有較強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，降低血管通透性，加強(qiáng)緩激肽與組胺引起的水腫；刺激白細(xì)胞的趨化性TxA2提高血管張力和血小板聚集能力。NS

14、AIDs通過上述途徑實(shí)現(xiàn)坑感染、止痛、解熱作用。 （2）不良反應(yīng)：NSAIDs有許多潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，在用藥初期大多無,明顯不良反應(yīng)，但長期用藥，尤其是長期大劑量用藥可能出現(xiàn)消化道潰瘍及出血，血小板功能障礙，肝腎毒性，對心血管系統(tǒng)的影響，過敏反應(yīng)，神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，絕大多數(shù)不良反應(yīng)與該類藥物抑制正常組織前列腺素合成有關(guān)。因此當(dāng)癌痛患者需要長期使用止痛藥時(shí)，應(yīng)充分考慮NSAIDs的不良反應(yīng)、封頂效應(yīng)以及限制性用藥劑量。3.阿片類

15、鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制，臨床給藥途徑和方法 （1）阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制是多方面的：與外周神經(jīng)阿片受體結(jié)合，阿片類藥物又可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)（第二層）感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)；阿片物質(zhì)也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行性疼痛抑制作用。 （2）阿片類鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和方法：口服、經(jīng)皮、黏膜、直腸、舌下含化等無創(chuàng)給藥是治療慢性癌痛的首先給藥方式。對無創(chuàng)方法給藥無效以及手術(shù)和手術(shù)后鎮(zhèn)痛的患

16、者則選擇持續(xù)或單次靜脈給藥，持續(xù)或單次硬膜外給藥，也可持續(xù)皮下給藥或臨時(shí)性肌內(nèi)注射給藥。,4.癌癥疼痛的輔助用藥性,癌癥疼痛的輔助用藥很重要。癌痛治療的任何階段都可以使用輔助用藥，如晚期腫瘤侵犯神經(jīng)纖維過末梢神經(jīng)纖維造成的劇烈的神經(jīng)病理性疼痛，強(qiáng)效阿片類藥物注射也難抑制，此時(shí)抗驚厥藥物配合阿片類藥常有很好的療效。 鎮(zhèn)痛輔助藥包括：非甾體抗炎藥、甾體類藥物、抗驚厥藥、抗焦慮藥、抗抑制藥、雙膦酸脂類等。5.藥物是疼痛治療的主要手段

17、 藥物止痛治療的第一步是選擇鎮(zhèn)痛藥；第二步是選擇輔助藥物，輔助藥物可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療的作用，并對癌痛所引起的不適應(yīng)癥狀產(chǎn)生姑息治療的作用。 （1）非甾體類抗炎藥是癌痛治療的基礎(chǔ)藥物：無耐藥性及依賴性，但有劑量極限性。對輕度疼痛，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，并可作為合并用藥增加阿片類藥物的作用。此類藥物的蛋白結(jié)合率通常達(dá)90％~95％，因此,同時(shí)使用兩種NSAIDs藥。需要注意的是，當(dāng)NSAIDs藥的劑量接近限制用藥劑量時(shí)，不應(yīng)

18、該盲目增加NSAIDs的劑量，而應(yīng)該改用或合用阿片類鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)一種NSAIDs使用無效時(shí)，換另一種NSAIDs可能有效，沒有證據(jù)表明那種藥物止痛效果最好。2007年“成人癌痛NCCN”指出：如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法。 （2）阿片類鎮(zhèn)痛藥：出現(xiàn)中度以上疼痛時(shí)應(yīng)急早使用，可選劑型多，無飽和劑量限制，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、個(gè)體需要，選用不同的藥物進(jìn)行個(gè)體劑量確定，盡快達(dá)到無痛。中度疼痛可以選用弱阿片類藥類要增

19、加劑量不能成為強(qiáng)阿片類藥。重度疼痛應(yīng)視為急診，首先強(qiáng)阿片類藥并可同時(shí)合并用非甾體類抗炎藥。 （3）輔助用藥：可用于癌痛三階梯止痛治療的任何階段，另外還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨(dú)特的效果。輔助用藥的作用表現(xiàn)在：增強(qiáng)阿片類止痛藥的鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改終末期患者的其他癥狀。,6.如何進(jìn)行癌痛治療前后的評估,癌痛治療前，必須首先做出詳盡而全面的評估。有效評估和治療疼痛需要將患者作為完整的個(gè)體，及時(shí)了解及理解患者。由于病情進(jìn)度，患

20、者可突然出現(xiàn)某種疼痛，疼痛程度也可能隨時(shí)突然加重，故有必要及時(shí)評估患者的疼痛。在治療過程中疼痛會發(fā)生變化，還要反復(fù)或循環(huán)進(jìn)行疼痛評估。 1）癌性疼痛評估原則 ①科學(xué)評估疼痛：是規(guī)范化治療的關(guān)鍵，癌痛的評估是癌痛處理極為重要的第一步，首先要相信患者的主訴，詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史，注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素，仔細(xì)的體格檢查，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度，相信患者的主訴，由于患者對疼痛感受的描述受自身情緒、信仰

21、、文化社會等多方面因素影響，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者充分講述疼痛的感受和相關(guān)病史，并鼓勵(lì)患者積極參與評估。 ②全面評估疼痛：包括了解腫瘤及疼痛病史、疼痛性質(zhì)、疼痛程度，疼痛對生,活質(zhì)量的影響，鎮(zhèn)痛治療史，體檢及相關(guān)檢查。用疼痛程度0~10數(shù)字法自我評估疼痛程度，可較準(zhǔn)確量化評估患者的疼痛程度。 ③動態(tài)評估疼痛：有利于監(jiān)測疼痛病情變化及鎮(zhèn)痛治療療效及不良反應(yīng)的處理，有利于滴定和調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量，以獲得理想鎮(zhèn)痛效果。 （2）癌性疼

22、痛評估方法：治療前要通過相關(guān)檢查明確疼痛部位及范圍、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、疼痛發(fā)作的相關(guān)因素、疼痛對生活質(zhì)量的影響、既往疼痛治療史。癌痛強(qiáng)度評估有以下幾種方法。①簡易疼痛強(qiáng)度分級法0級：無痛。1級（輕度）：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾。3級（重度）：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。,②數(shù)字分級法（

23、NRS）口訴：“你有多痛？”評估范圍從0（不痛）到10（劇烈疼痛）。書寫：在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。 向患者解釋每張臉譜都反映一個(gè)人的感受，笑臉代表沒有任何疼痛，痛苦的面容代表有一些或很嚴(yán)重的疼痛。要求患者從中選擇最能夠代表形容其疼痛程度的臉譜。臉譜評分量表建議用于3~7歲的兒童，對存在語言障礙的成人可能有用。7.阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)與預(yù)防 阿片類藥的不良反應(yīng)實(shí)際上是阿片受體激動效應(yīng)的表現(xiàn)，與藥物的受體作用強(qiáng)度相

24、關(guān)，也可稱為劑量依賴性不良反應(yīng)。對阿片類藥物不良反應(yīng)的過度恐懼是干擾中重度癌痛患者合理使用阿片類藥物的主要障礙，相反對阿片類藥物不,良反應(yīng)不預(yù)防不處理是疼痛改善時(shí)患者生活質(zhì)量沒有相應(yīng)改善的主要原因。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)主要發(fā)生于用藥初期及過量用藥，除便秘反應(yīng)可能長期持續(xù)存在以外，惡心嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)大多出現(xiàn)于用藥初期，對阿片類藥不良反應(yīng)進(jìn)行積極的預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生，腫瘤科醫(yī)生在給癌痛患者進(jìn)行止痛治療的同

25、時(shí)，熟練掌握阿片類藥物不良反應(yīng)的防治知識與疼痛治療本身同樣重要。阿片類藥物主要不良反應(yīng)如下： （1）惡心嘔吐：是阿片類藥物刺激了中樞化學(xué)感受區(qū)、前庭核及胃腸道阿片受體，導(dǎo)致中樞性嘔吐和胃腸蠕動減慢所致。惡心嘔吐的發(fā)生有較大個(gè)體差異，一般發(fā)生與用藥初期，癥狀4~7日內(nèi)緩解。既注化療等治療惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重者，初用阿片類藥物易發(fā)生惡心嘔吐?；颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，應(yīng)排除其他原因所致的惡心嘔吐。如便秘，腦轉(zhuǎn)移、化、放療或高鈣血癥等。 預(yù)防

26、：初用阿片類藥物的第一周內(nèi)，最好同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。如胃復(fù)安10mg，3次/日。對高危嘔吐者，預(yù)防用藥以丁酰苯類藥物氟哌利多或地塞米松為好。 治療：根據(jù)可能的病因選擇藥物：輕度選用胃復(fù)安，氯西嗪或氟哌啶醇；,重度按時(shí)給予上述藥，必要時(shí)用恩丹西酮、地塞米送等，在治療惡心嘔吐的同時(shí)靜脈補(bǔ)充水電解質(zhì)和營養(yǎng)；癥狀持續(xù)1周以上者需減少阿片類用量或換用藥物，或改變用藥途徑。 （2）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜：少數(shù)患者在用藥最初幾

27、天，疼痛得到緩解后可能出現(xiàn)嗜睡，表現(xiàn)為睡眠時(shí)間較長，呼之能應(yīng)，數(shù)日后癥狀自行消失，與疼痛控制后患者的睡眠狀況改善有關(guān)，一般不需要處理。預(yù)防：初次使用阿片類藥物時(shí)劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25％~50％，逐漸增加，尤其是對老年人應(yīng)謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。治療：減少阿片類藥物劑量，或改變用藥途徑。除茶、咖啡等外，必要時(shí)可給予興奮劑如咖啡因100~200mg，口服，6小時(shí)一次。 （3）瘙癢：是導(dǎo)致患者用藥后不適的原因之一，發(fā)生率低于1％，發(fā)生

28、機(jī)制尚不清楚。皮膚干燥的老年患者、晚期癌癥、黃疸及伴有糖尿病的患者，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)容易出現(xiàn)皮膚瘙癢。對于輕度瘙癢，予以適當(dāng)皮膚護(hù)理即可，,注意皮膚衛(wèi)生，避免強(qiáng)刺激性外用藥、強(qiáng)堿性肥皂等不良刺激，一般不需要用藥。嚴(yán)重者，可適當(dāng)選擇局部性用藥和全身用藥，局部用藥主要選擇無刺激性止癢藥，皮膚干燥者可選用潤膚劑。全身用藥主要選擇H1受體拮抗劑等抗組胺藥。 （4）呼吸抑制：是阿片類藥物最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，常見于使用阿片類藥物過量以及合并使用

29、其他鎮(zhèn)靜藥物的患者，但在慢性癌痛患者使用控緩釋制劑中呼吸抑制的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急性疼痛注射給藥者。阿片類藥物所致的呼吸抑制表現(xiàn)為呼吸次數(shù)減少（<8次/分），呼吸變深變慢，呈潮式樣呼吸，瞳孔縮小如針尖樣大小。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、死亡。 疼痛是呼吸抑制最大的拮抗劑，只要有疼痛存在，就不會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，刺激疼痛，喚醒患者是阿片類藥物中毒呼吸抑制的徒手搶救最便捷的方法；建立通暢的呼吸道，吸氧減少致死性低氧血癥的發(fā)生；謹(jǐn)

30、慎使用阿片類藥物抗拮劑：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中緩慢靜脈推注，滴速為1ml（0.04mg）/30~60秒，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg，直到癥狀明顯改善。如果使用10分鐘仍無效，應(yīng)考慮其他導(dǎo)致呼吸抑制的原因，排除阿片類藥物中毒。,由于控緩釋制劑作用時(shí)間長，患者自主呼吸恢復(fù)后應(yīng)觀察24小時(shí)，做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備。 （5）便秘：是阿片類藥最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率為90％~100％，也是阿片類藥唯一終身不能耐受的不良反應(yīng)，患者

31、不會因長期用藥而對阿片類藥物的便秘產(chǎn)生耐受，一旦患者用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)師就應(yīng)該處方預(yù)防便秘的緩瀉劑。 預(yù)防：多飲水，多吃蔬菜水果等含纖維素的食物，適當(dāng)增加散步、太極拳、腹部按摩等運(yùn)動；適量用番茄葉，麻仁丸，便乃通等緩瀉劑，阿片類藥物增加劑量時(shí)瀉藥也相應(yīng)增加用量；養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣；若患者3日未排大便，或每日解大便但排解時(shí)干結(jié)困難，就應(yīng)該給予積極的治療。 治療：根據(jù)需要調(diào)整瀉藥劑量+大便軟化劑；選擇一種容積性瀉藥，如比沙可定，

32、2~3片，1次/日，口服；必要時(shí)灌腸或用開塞露也可促進(jìn)排便，如考慮為胃腸動力下降，可用甲氧氯普安10mg~20mg，4次/日，口服；如便秘緩解不了，必要時(shí)增加輔助用藥，減少阿片類藥物劑量。阿片類藥物引起便秘的原因,是腸道受體激活所致，姑使用周圍阿片受體拮抗劑可能是治療阿片類藥物便秘最有效藥物，甲基納曲酮口服不吸收，也不會誘發(fā)疼痛。 （6）精神錯(cuò)亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)：阿片類藥物引起精神錯(cuò)亂罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全患者。臨床應(yīng)

33、注意鑒別其他原因所致的精神錯(cuò)亂，如高鈣血癥，其他精神藥物所致。另外，晚期癌癥患者3％可能有精神錯(cuò)亂，應(yīng)注意鑒別。 使用哌替啶（杜冷丁）者易出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。哌替啶的中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)與用藥劑量及代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的血漿濃度相關(guān)。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在的神經(jīng)毒性及腎毒性，世界衛(wèi)生組織已將哌替啶列為癌癥疼痛治療不推薦使用的藥物。 （7）藥物濫用及成癮問題：阿片類藥物

34、濫用是指阿片類藥物的非醫(yī)療目的使用，而醫(yī)源性成癮是由于醫(yī)療目的用藥不合理導(dǎo)致患者產(chǎn)生的精神依賴。事實(shí)上在對癌性疼痛治療中，長期用阿片類鎮(zhèn)痛藥尤其是口服或透皮貼劑按時(shí)給,藥，發(fā)生成癮的危險(xiǎn)性極微。癌痛規(guī)范化治療及合理用藥的宣傳教育工作的開展，在阿片類藥物醫(yī)療消耗量增加的同時(shí)，并未增加藥物濫用及成癮的危險(xiǎn)。第三節(jié)癌痛心理學(xué)評估1.癌癥患者疼痛的心理學(xué) 疼痛體驗(yàn)是心-身的復(fù)合產(chǎn)物。國際疼痛研究協(xié)會將疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感

35、覺和情緒上的感受，它不僅是一種簡單的生理應(yīng)答，同時(shí)還是一種主觀的心理體驗(yàn)。疼痛是一種主觀體驗(yàn)，心理社會因素會直接影響個(gè)體對疼痛的感受和耐受性。 （1）社會因素：疼痛體驗(yàn)在某種意義上與社會因素有關(guān)，也就是說社會文化因素影響疼痛體驗(yàn)，癌癥患者若從別處學(xué)習(xí)到癌癥劇烈的疼痛不可避免，癌癥本身會引起疼痛，癌癥診斷、治療也會引起疼痛的認(rèn)知，那么他們的疼痛體驗(yàn)就會更加強(qiáng)烈，這種習(xí)得的知識和信念如果在癌癥患者中廣為流傳并一代一代傳播，就會通過社會學(xué)

36、習(xí)的方式在癌癥患者中產(chǎn)生嚴(yán)重的消極影響。,（2）宗教信仰：宗教信仰對一個(gè)人的疼痛耐受性有著極大的影響。如回教苦行派的俢道者在進(jìn)行該教派的特別宗教儀式上，能表情平靜地耐受平時(shí)無法忍受的疼痛刺激，如向兩頰刺入銳利的金屬制排簽，事后詢問這些人，他們認(rèn)為整個(gè)過程不僅沒有疼痛而且感到很放松。宗教信仰可能通過他人暗示和自我暗示，或通過意志意識轉(zhuǎn)化而起鎮(zhèn)靜作用，有人認(rèn)為這與腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)如腦啡肽釋放增多有關(guān)。 （3）對疼痛的理解：是指患者對自己疼痛

37、的意義的理解，腫瘤患者對自己身體任何一個(gè)部位出現(xiàn)疼痛的理解影響疼痛體驗(yàn)。如將疼痛理解為是病情加重、是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、是復(fù)發(fā)，必定加重疼痛體驗(yàn)，癌癥患者疼痛強(qiáng)度與心理狀態(tài)有關(guān)，疼痛的認(rèn)知和行為成分，如相信疼痛是病情的惡化與疼痛體驗(yàn)呈正相關(guān)。 （4）注意力：對疼痛的影響是眾所周知的。如果個(gè)體將注意力集中在疼痛部位上，會體驗(yàn)到更加劇烈的疼痛；相反，如果將注意力高度集中在與疼痛無關(guān)的活動上，會減輕疼痛體驗(yàn)，甚至體驗(yàn)不到疼痛。 （5）情緒狀態(tài)

38、：個(gè)體的情緒狀態(tài)對疼痛體驗(yàn)影響很大，在興奮、歡快的情緒,狀態(tài)下，疼痛體驗(yàn)會被抑制；相反，焦慮、抑郁會引起疼痛閾值的降低，而使疼痛更容易出現(xiàn)及體驗(yàn)更為強(qiáng)烈，癌癥患者的疼痛易使患者產(chǎn)生消極情緒，而消極情緒又反過來會影響疼痛的體驗(yàn)。 （6）暗示與催眠：暗示對疼痛的影響很大，通過暗示可以提高或降低疼痛閾值，催眠可抑制疼痛，在深度催眠狀態(tài)下甚至可導(dǎo)致疼痛缺失。 （7）早期經(jīng)驗(yàn)：兒童時(shí)期疼痛的體驗(yàn)對以后疼痛的感覺、耐受發(fā)生著很大的影響。如兒

39、童時(shí)期受輕傷時(shí)，父母泰然處之，成人后對疼痛的耐受性較大，疼痛閾值也較高；反之，父母大驚小怪，則成年后對疼痛較敏感，耐受性也較差。 （8）對疼痛的預(yù)期：對某些患者，疼痛可獲得更多的社會支持或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，或家庭、醫(yī)務(wù)人員的同情、關(guān)心，或可作為回避對其不利事情的借口，即疼痛的“繼發(fā)性獲益”，這些患者疼痛癥狀可能會通過強(qiáng)化機(jī)制固定下來。 （9）個(gè)性特征：不同個(gè)性特征的個(gè)體，在疼痛體驗(yàn)上也存在很大差異。個(gè)性較弱或敏感的個(gè)體疼痛閾值較低，較容

40、易產(chǎn)生疼痛體驗(yàn)及體驗(yàn)強(qiáng)烈。國外有,研究認(rèn)為，疼痛的體驗(yàn)與神經(jīng)質(zhì)維度相關(guān)，神經(jīng)質(zhì)的強(qiáng)度越高越容易產(chǎn)生疼痛體驗(yàn)，疼痛行為則與內(nèi)外向維度密切相關(guān)。2.癌癥患者常見的四種心理問題 由于惡性腫瘤對人類生命的嚴(yán)重威脅，死亡率高，同時(shí)存在患者對腫瘤認(rèn)識度低，以及“談癌色變”的觀念的影響，姑一旦患惡性腫瘤，患者心理會感到巨大壓力，產(chǎn)生一系列心理問題。 （1）角色紊亂：一個(gè)人得了病，就迫使他由一個(gè)常態(tài)社會角色轉(zhuǎn)換成患者的角色。他需要停止平時(shí)擔(dān)

41、任的工作，不能照顧家庭，反而需要親人照顧自己。在臨床實(shí)踐中，許多患者不愿意接受這樣的角色轉(zhuǎn)換。對事業(yè)的責(zé)任感，對家庭的眷戀，對所患疾病的擔(dān)心，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。 （2）退化和依賴：出于對疾病的擔(dān)心，患者在行為上會產(chǎn)生退化。,自己能做的也要讓家人做，過分依賴其家屬，對醫(yī)院環(huán)境不能很快適應(yīng)，情感比較脆弱，意志衰退。依賴情緒是一種消極情緒，會降低患者自身的免疫功能，降低患者抵御疾病的信心和能力，不利于康復(fù)。 （3）焦慮：是對恐

42、懼的自然反應(yīng)，多數(shù)患者在患病過程中都有所體驗(yàn)?？謶值貌坏郊皶r(shí)有效地解除，會發(fā)展為無法克制的焦慮，如心悸出汗、失眠、頭痛等?；颊咄鶎π袨槭タ刂?，容易激動你、缺乏耐心、發(fā)脾氣，自責(zé)和譴責(zé)他人。焦慮的程度與個(gè)人的心理素質(zhì)、受教育程度、生活體驗(yàn)以及應(yīng)對能力有關(guān)。 （4）抑郁：是指情緒低落、心境悲觀、自我評價(jià)降低、自我感覺不良，對日常生活缺乏興趣、消極厭世。抑郁可導(dǎo)致食欲降低、睡眠障礙。抑郁反應(yīng)的強(qiáng)度與個(gè)人的心理素質(zhì)和對外界事物反應(yīng)敏感性

43、有關(guān)，對外界反應(yīng)不敏感的個(gè)體比較容易發(fā)生抑郁。家庭負(fù)擔(dān)重、長時(shí)間得不到家人的關(guān)懷，缺乏良好的人際交往關(guān)系，負(fù)性情緒得不到及時(shí)地宣泄也會加重抑郁程度。,3.癌癥患者疼痛的心理干預(yù)方式 對癌癥患者進(jìn)行的心理行為干預(yù)是一項(xiàng)通過教育性的和心理治療性的途徑，影響患者應(yīng)對疾病行為的系統(tǒng)工程。其目標(biāo)是提高患者戰(zhàn)勝疾病的斗志，增強(qiáng)自尊心，提高應(yīng)對能力，減少疾病帶來的困惑，增加患者與疾病作斗爭的控制感，幫助患者更好地解決實(shí)際碰到的問題。 癌癥

44、的疼痛主要由生物學(xué)致痛因素引起，但是心理社會因素卻會加重癌癥患者因生物學(xué)因素引起的疼痛，因此伴有疼痛的癌癥患者都需要精神支持和同情以及行為指導(dǎo)，目前，常見的減輕癌癥疼痛的心理干預(yù)方式主要有以下幾種。,（1）支持性心理治療：醫(yī)生用治療性言語，如勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、解釋、積極暗示、提供保證、改變環(huán)境等方法，幫助患者表述自己的情感和認(rèn)識問題、消除疑慮、改善心境、矯正不良行為，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進(jìn)心身的康復(fù)。 指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者表

45、達(dá)情感：首先通過交談建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)醫(yī)生要表現(xiàn)出對患者的關(guān)心和理解，使他們愿意表達(dá)深層的情感體驗(yàn)和疼痛的感受。對患者的情感表達(dá)要表現(xiàn)出寬容、理解并及時(shí)給予肯定、強(qiáng)化。在聽取患者的情感表達(dá)的整個(gè)過程中，干預(yù)者應(yīng)注意自己的態(tài)度、動作，隨時(shí)給予反應(yīng)并注意環(huán)境的選擇，使他們暢飲欲言。一次成功的表達(dá)，本身就是極好的心理治療。 支持技術(shù)：在掌握患者的心理需求和存在的問題之后，醫(yī)生應(yīng)善于利用科學(xué)知識，及時(shí)正確地給患者以解釋、鼓勵(lì)、安慰、

46、保證、暗示等，比如向患者講明道理，幫助患者解除顧慮，樹立信心，加強(qiáng)配合，為治療創(chuàng)造良好的心理?xiàng)l件。又比如癌癥疼痛在治療一段時(shí)間后效果不明顯，止痛藥的不良反應(yīng)增加，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)給予患者鼓勵(lì)和安慰，使他們振作精神，增加與癌癥斗爭的信心和勇氣，鼓勵(lì)和安慰要熱情、中肯，根據(jù)患者心身特點(diǎn)有的放失，切忌簡單化和,固定不變的刻板化。對于晚期癌癥患者和已肯定不能治愈的患者，應(yīng)對其最短生存期限作出保證，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員能為患者承擔(dān)起責(zé)任，對他們病情的預(yù)后有明確的

47、見解時(shí)，能喚起患者的希望。同時(shí)也應(yīng)介紹那些奇跡般轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)的病例，減輕患者的絕望情緒。 （2）認(rèn)知行為治療：通過幫助患者建立正確的認(rèn)知方法及教會一定的行為訓(xùn)練程式，幫助患者改變對癌癥疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為。 認(rèn)知干預(yù)：癌癥患者對疼痛的認(rèn)知嚴(yán)重影響著他們對疼痛的體驗(yàn)，癌癥意味著生理退化、疼痛、死亡。這一觀念一直影響著普通健康人群及癌癥患者。事實(shí)上有許多的癌癥患者并沒有遭受疼痛，新的治療技術(shù)也使得一些癌癥的預(yù)后得到改觀。但是

48、，這種觀念依然深深地烙印在人們的心中，因此我們首先要用安慰、鼓勵(lì)的語言消除患者的不良情緒并及時(shí)給予疏導(dǎo)，使患者及時(shí)向醫(yī)生反映疼痛的感受，根據(jù)患者的具體情況制定疼痛教育計(jì)劃，使患者及家屬了解治療的實(shí)用性，有效性，了解有關(guān)預(yù)防、處理疼痛及控制藥物反應(yīng)等方面的知識，從而改變其對止痛時(shí)間、藥物不良反應(yīng)及耐受性的錯(cuò)誤認(rèn)識，引導(dǎo)患者消除鎮(zhèn)痛藥成癮的想法，激發(fā)患者對生活的希望，堅(jiān)定生活的信心。,放松訓(xùn)練：全身肌肉放松可以緩解疼痛、防止疼痛加劇、消除焦

49、慮、幫助入睡以及加強(qiáng)其他止痛方法的止痛效果。在全身放松時(shí)，止痛藥以及其他的止痛方法的作用會發(fā)揮得更快更好。放松訓(xùn)練一般每日2次，每次至少10~15分鐘，最好選擇安靜的環(huán)境，放松訓(xùn)練可以是坐式也可以是臥式，一般臥式效果更好。 暗示與催眠治療：暗示與催眠對疼痛的控制非常有效，有研究報(bào)道，接受心理暗示及自我催眠訓(xùn)練的患者，盡管一年的死亡率未因此發(fā)生變化，但卻未見患者疼痛的加劇。 分散注意力：分散注意力是指患者將自己的注意力從疼痛中

50、心轉(zhuǎn)移開。實(shí)際上，看電視、收聽錄音機(jī)等都可作為分散注意力的方法。對突然的短暫（45分鐘以內(nèi)）的疼痛分散注意力的止痛效果可能比藥物還好，尤其是在服用止痛藥后等待發(fā)揮藥效時(shí)，分散注意力可以緩解或減輕這一段時(shí)間的疼痛感覺。對輕度疼痛，該方法的止痛效果可以達(dá)數(shù)小時(shí)。任何活動只要是患者喜歡并可以吸引患者的注意力都可以被用來止痛。 （3）集體心理治療：是一種為了某些共同的目的將患者集中起來，進(jìn)行心理,治療的方法，具體指的是將一些經(jīng)過選擇的患者安

51、排成一個(gè)小組，定期在治療師的引導(dǎo)啟發(fā)和幫助下進(jìn)行治療性聚會。主要討論有關(guān)生存問題和如何處理疾病及疾病帶來的問題。包括鼓勵(lì)患者討論如何對付癌癥，討論放療、化療的不良反應(yīng)，教會他們使用自我催眠控制疼痛，鼓勵(lì)他們表達(dá)自己的情感及疾病對生活的影響，同時(shí)在每個(gè)小組成員的積極參與下，利用集體對參與者的相互影響、誘導(dǎo)和幫助，促進(jìn)各成員對自己的問題有所領(lǐng)悟和自我認(rèn)識。由于病友間具有相同的情感體驗(yàn)，患者在集體中不僅可以了解別人如何面對相同的情景，如何恰當(dāng)

52、當(dāng)?shù)乇磉_(dá)情緒，如何有效地處理問題，更可貴的是病友之間能互相接納、互相幫助、互相鼓勵(lì)。研究表明這種治療有益于幫助患者談?wù)摷懊鎸ε潞徒箲]情緒，有益于幫助患者獲得信息，更少地體驗(yàn)孤獨(dú)，更多的體會到支持，同時(shí)幫助患者解決心理沖突，疏解郁結(jié)情緒，消除精神癥狀。 （4）家庭治療：癌癥除了給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力外，對他們的家庭來說，也是嚴(yán)重的負(fù)性事件，也造成其家庭成員包括配偶、孩子及父母等的心理壓力，患者家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知及一系列不良行為表現(xiàn)可以

53、間接地對癌癥患者的心理產(chǎn)生負(fù)面影響，加重癌癥的疼痛。比如對止痛藥物的成癮性以及耐受性的顧慮是癌,癥的疼痛患者及家屬存在的共同顧慮，那么醫(yī)護(hù)人員在工作中就應(yīng)該與患者及家屬公開討論這個(gè)問題，開展家庭疼痛健康教育，向患者及家屬解釋這些概念，在參與治療前就將這些顧慮減輕到最低。4.癌癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估及心理干預(yù) 晚期癌癥患者在診治過程中承受著身體與精神的雙重壓力，易產(chǎn)生恐懼、抑郁的厭世情緒甚至自殺。雖然很多癌癥患者有自殺的念頭，但一般

54、尚可控制，只有極少數(shù)最終采取自殺行為，因此如何識別患者處于自殺的高危狀態(tài)很重要，這是預(yù)防自殺的第一步。（1）自殺的潛在危險(xiǎn)因素： 癌癥進(jìn)展和預(yù)后不良：癌癥患者病情惡化后，很易出現(xiàn)自殺的想法。大多數(shù)癌癥患者的自殺是在疾病的臨終或臨終前階段，出現(xiàn)消極念頭后數(shù)月內(nèi)采取自殺行為。 抑郁和絕望：50％的自殺者有抑郁癥狀，抑郁癥狀出現(xiàn)后，自殺率是普通,人群的25倍，由抑郁而產(chǎn)生絕望，特別是那些不再得到醫(yī)護(hù)人員醫(yī)治的患者，產(chǎn)生被遺棄的感

55、覺而導(dǎo)致自殺。 疼痛：癌癥最常見的并發(fā)癥就是疼痛，長期嚴(yán)重的疼痛折磨使患者感到孤立無助，人格獨(dú)立性受到威脅，并給親人、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，因而導(dǎo)致自殺。另外，還與患者對疼痛加劇意味著疾病惡化，治療無望的認(rèn)知有關(guān)。 失控與無助：由于疾病和治療所導(dǎo)致的功能殘疾，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，導(dǎo)致自控感的喪失以及患者自己的存活完全不由自主而產(chǎn)生的無助感，均是自殺的危險(xiǎn)因素。 缺乏支持系統(tǒng)：患者缺乏情感支持，如較少獲得家庭和社會的關(guān)愛

56、，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等等也是導(dǎo)致患者自殺的危險(xiǎn)因素。 其他：既往有人格障礙，特別是有自傷行為的患者，其自殺的可能性會大大加。既往有自殺可能性。（2）自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估：,自殺風(fēng)險(xiǎn)較低：患者已產(chǎn)生自殺念頭，常說“我不想活了”，“還是死了好”，但是還沒有制定明確的自殺計(jì)劃。 自殺風(fēng)險(xiǎn)中等：患者已有自殺的念頭和計(jì)劃，但并未打算立即自殺。 自殺風(fēng)險(xiǎn)極高：患者有明確的計(jì)劃和方法，并打算立即自殺。（3）心理干預(yù)：

57、 提供感情支持：平靜而移情地傾聽患者訴說，并給予同情和支持，目的在于盡可能地解決患者當(dāng)前面臨的情緒危機(jī)，使患者的情緒得以穩(wěn)定，當(dāng)情緒紊亂平息后，患者可能進(jìn)行反思，反思的過程至關(guān)重要，他可能改變主意，放棄自殺觀念，從求死轉(zhuǎn)為求生。 實(shí)施干預(yù)技術(shù)：通過與患者的懇談，讓其按以下步驟進(jìn)行思考：①明確存在的問題和困難；②提出各種可供選擇的解決問題的方案；③羅列并澄清各種方案的利弊及可行性；④選擇最可取的方案；⑤確定方

58、案的具體步驟，執(zhí)行方案；⑥檢查方案的執(zhí)行結(jié)果。通過以上的干預(yù)達(dá)到以下幾個(gè)目的：①幫助患者,正視危機(jī)，并給予一定的保證，讓他們樹立信心；②幫助患者了解可以采用的應(yīng)對方式；③幫助患者獲得新的信息或知識；④幫助他們調(diào)動和利用社會支持系統(tǒng)。 其他預(yù)防措施：①對有明顯自殺傾向的腫瘤患者，除實(shí)施心理干預(yù)外，必要時(shí)還可以考慮使用抗焦慮或抗抑郁類藥物；②與患者家屬進(jìn)行溝通，共同營造一個(gè)相對寬松，樂觀向上的環(huán)境，減少對患者的不良刺激；③為患者提供一

59、個(gè)不易自殺的環(huán)境，比如讓其遠(yuǎn)離劇毒藥品、刀具、繩索等物件。第四節(jié)骨轉(zhuǎn)移癌的治療1.骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病情況 骨轉(zhuǎn)移是晚期惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移方式，人體各系統(tǒng)的惡性腫瘤發(fā)展至晚期有20%~70%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，腫瘤患者的疼痛70％由骨轉(zhuǎn)移癌引起，骨骼惡性腫瘤最常見轉(zhuǎn)移部位之一，是惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第三好發(fā)器官，僅次于肺和肝。骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀為逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折、脊髓,和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。骨轉(zhuǎn)移瘤所引起的疼痛等

60、癥狀往往成為腫瘤患者的最大痛苦，椎體骨折可引起脊柱變形、活動受限，甚至導(dǎo)致癱瘓，對患者造成嚴(yán)重的心理影響，嚴(yán)重降低癌癥患者的生存質(zhì)量。因此有效控制骨痛和減少骨相關(guān)事件的發(fā)生有著重要的臨床意義。 骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率比原發(fā)性骨腫瘤高，且多為多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。癌和肉瘤都可以轉(zhuǎn)移到骨骼，其中由癌引起的骨轉(zhuǎn)移更常見，占80％~90％。引起骨轉(zhuǎn)移的常見腫瘤有乳腺癌（47％~85％）、前列腺癌（33％~85％）、甲狀腺癌（28％~60％）、膀胱癌（4

61、0％）、肺癌（30％~55％）、腎癌（33％~40％）和惡性黑色素瘤（14％~45％）等。2.骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病 大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生在中軸骨的紅骨髓，轉(zhuǎn)移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段等部位，而下頜骨、膝和肘的遠(yuǎn)側(cè)骨骼很少被累及。骨轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)性，少數(shù)為單發(fā)病變（9％）。,當(dāng)腫瘤干細(xì)胞到達(dá)骨轉(zhuǎn)移部位時(shí)，腫瘤細(xì)胞不僅在此生長，還釋放TGF-a、TGF-β和ECF、TNF、IL-1和GM-GCF等細(xì)胞因子來達(dá)

62、到進(jìn)一步生長。正常組織和細(xì)胞，如破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和炎性細(xì)胞等也加入此過程。TGF-a、β和EGF、TNF、IL-1和GM-CGF等細(xì)胞因子將激活破骨細(xì)胞，使破骨細(xì)胞增生，骨組織破壞增加，骨吸收增加，使腫瘤的生長空間增大。腫瘤細(xì)胞逐漸生長成軟組織腫塊，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移處的骨組織出現(xiàn)破壞塌陷、骨折和腫瘤壓迫等。由于骨破壞和骨吸收增加，骨修復(fù)下降，還可導(dǎo)致約10％的患者出現(xiàn)高鈣血癥。3.骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病情況與臨床表現(xiàn) 研究揭示激素受體陽性和分

63、化好的乳腺癌患者易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，整個(gè)病呈中約有69％的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的X線平片表現(xiàn)為骨破壞和骨增生，兩者發(fā)生比例以前者稍多。僅發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者中位生存時(shí)間約為24個(gè)月。前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的X線表現(xiàn)則以骨增生為主，CT掃描可發(fā)現(xiàn)伴有溶骨性改變，單純骨轉(zhuǎn)移患者中位生存時(shí)間約長達(dá)53個(gè)月，而有其他部位轉(zhuǎn)移則為30個(gè)月左右，般狀況差者則進(jìn)度1年左右。,椎體骨轉(zhuǎn)移是腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的最常見部位，臨床約40％的骨轉(zhuǎn)移為椎體骨轉(zhuǎn)移，5％~10

64、％可能因椎體骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)脊髓壓迫癥。50％~75％的骨轉(zhuǎn)移病變產(chǎn)生癥狀和體征，如轉(zhuǎn)移部位疼痛、神經(jīng)壓迫癥狀、病理性骨折、高鈣血癥、神經(jīng)根受損和脊髓壓迫癥等。約75％的骨轉(zhuǎn)移有疼痛，8％~30％的骨轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)病理性骨折，多以四肢骨、骨盆、椎體等承重骨多見。脊髓壓迫征約為5％。4.骨轉(zhuǎn)移癌的常用診斷方法 （1）X線檢查：X線表現(xiàn)為骨破壞和骨質(zhì)修復(fù)共存，可發(fā)生大于1cm、脫鈣50％以上的病灶。對于早期和小病灶的發(fā)現(xiàn)較困難，溶骨性轉(zhuǎn)移病灶

65、易發(fā)現(xiàn)。乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌和惡性黑色素瘤等的骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)主要為骨破壞、塌陷和骨折。增生性病灶多見于前列腺癌、乳腺癌、肺癌和腺樣囊性癌等。 （2）放射性核素骨掃描：對早期骨轉(zhuǎn)移灶相對敏感，能發(fā)現(xiàn)一些無癥狀,骨轉(zhuǎn)移者，其陽性檢出率與病灶內(nèi)破骨細(xì)胞活性有關(guān)，若病變?yōu)榧內(nèi)芄切云茐目赡艹霈F(xiàn)假陰性。腫瘤生長非常慢的病灶也有可能不易區(qū)別。放射性核素骨掃描總的假陰性和假陽性率為10％~20％。 （3）CT和MRI掃描：CT掃描可顯示骨破壞和軟

66、組織腫塊病灶，但當(dāng)轉(zhuǎn)移灶的骨破壞或骨質(zhì)破壞和軟組織征象不明顯時(shí)，CT掃描可能不易發(fā)現(xiàn)這些病變，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。MRI掃描成像原理是H元素的改變，當(dāng)腫瘤在骨髓腔內(nèi)生長時(shí)，即使沒有明顯的骨組織破壞，也會因骨髓腔內(nèi)顯示信號異常而診斷為骨轉(zhuǎn)移。因此，MRI掃描診斷骨轉(zhuǎn)移較CT掃描有優(yōu)越性，比CT掃描和放射性核素骨掃描早診斷，敏感性高，而且能更好了解腫瘤范圍。此外，MRI掃描還是骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的脊髓壓迫癥更佳的診斷手段，它不僅能確定腫瘤病變范圍、位置

67、，還能了解腫瘤壓迫脊髓的程度。 （4）生化檢查：I型膠原蛋白、ALP、BGP和血尿鈣等出現(xiàn)不同程度的增高，可作為骨轉(zhuǎn)移的輔助診斷指標(biāo)。研究揭示，高鈣血癥可能與骨轉(zhuǎn)移的預(yù)后有一定關(guān)系。,5.骨轉(zhuǎn)移癌的治療原則 骨轉(zhuǎn)移癌的治療原則應(yīng)是因病情而異的全面的綜合治療，主要包括放射治療（含放射性核素治療）、化學(xué)治療、止痛藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、手術(shù)治療等，治療中應(yīng)重視對患者的心理治療，積極改善患者的生活質(zhì)量。6.骨轉(zhuǎn)移癌放射治療的

68、目的和療效 （1）放射治療骨轉(zhuǎn)移的可能機(jī)制：①放療能殺傷腫瘤細(xì)胞，對骨質(zhì)有直接的保護(hù)作用；②抑制腫瘤細(xì)胞的侵潤；③破壞局部的造血微環(huán)境，使骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，骨髓被脂肪取代，不利于腫瘤細(xì)胞的生長。治療的目的是止痛、防止病理性骨折、改善患者的活動能力及功能狀態(tài)，延長患者的生命，提高生活質(zhì)量。 （2）局部放療：是治療骨轉(zhuǎn)移非常有效的方法，文獻(xiàn)報(bào)道放療,局部止痛療效肯定，80％~90％的患者可以獲得較持久的止痛效果，至少可以部分緩解。放療可

69、使疼痛緩解迅速，對治療有反應(yīng)者50％以上在1~2周內(nèi)表現(xiàn)有效。70％以上的患者緩解期達(dá)3個(gè)月，而且保持滿意的生存質(zhì)量，生活基本上可以自理。生存期超過1年的患者中，50％~60％持續(xù)緩解或直至死亡。7.骨轉(zhuǎn)移癌放療劑量及劑量分割模式 對絕大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移癌患者做放療時(shí)，推薦用下述劑量分割：20Gy/5次，30Gy/10次或35Gy/14次，一般情況下，不推薦用單次劑量>4Gy的照射；最佳劑量分割的選擇與原發(fā)腫瘤病理類型、骨轉(zhuǎn)移出

70、現(xiàn)前的無病間隔期及轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量無關(guān)，主要考慮患者的生存時(shí)間。對生存期短的患者（<3個(gè)月），選擇快速治療方案，如8Gy/次，單次照射。有關(guān)骨轉(zhuǎn)移放射止痛的最佳照射劑量、分割方式國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道也有較大分歧，無經(jīng)典的劑量-時(shí)間分割模式。多項(xiàng)前瞻或回顧性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示低分割放療與常規(guī)放療的效果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異無顯著性。谷銑之認(rèn)為30Gy/2周/10次為最適合。張?jiān)是宀捎?種不同的劑量分割方式進(jìn)行放射治療，止痛總有效率達(dá)95％，且各組