臨床影像讀片

1、臨床影像讀片,藍村醫(yī)院放射科 張中收,病例1,男，21歲。癲癇發(fā)作溺水后3小時，呼吸困難，咳嗽，無發(fā)熱，口唇發(fā)紺。相關(guān)檢查待完善。,,,根據(jù)肺部平片表現(xiàn),1、診斷為：2、根據(jù)影像表現(xiàn)，分析病理生理變化。3、根據(jù)2確定治療方案。,淹溺者肺,應該為淹溺的肺部改變--一種特殊類型的肺水腫 淹溺的濕性變化是一種肺水腫形式，除了吸入終末氣道的液體之外，尚有從肺毛細血管床漏出的液體進入間質(zhì)和肺泡。吸入混有礦物質(zhì)和植物的淡水或

2、海水是極為重要的因素，另外，嘔吐物的吸入及長時間缺氧的影響也是致命因素，吸入液體的刺激，導致肺泡上皮脫落及出血，并改變毛細血管的滲透壓，使液體漏入肺部。另外，吸入的水分沖去肺泡表面的活性物質(zhì)，也引起漏出。為適應大量增加的肺間質(zhì)內(nèi)液體，肺淋巴管增粗。80%的淹溺者有x線表現(xiàn)，由于吸入的液體很快與毛細血管滲透壓改變而來的漏出液混合，形成肺水腫。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀陰影，或按肺葉、肺段分布的密度增高的肺水腫，有時也可見到間質(zhì)性肺水腫。隨之而來的是多形

3、核白細胞浸潤，以后甚至發(fā)展為肺膿腫和膿胸。 筆者建議這種病例稱為淹溺者肺。,,而吸入性肺炎也是一種特殊類型肺水腫。液體吸入是產(chǎn)生肺水腫的另一種機制，大多數(shù)吸入性肺炎都可叫做吸入性肺水腫。常見于全麻后、創(chuàng)傷后、氣管切開及急性病病人。急性吸入引起肺水腫的典型是吸入酸性胃液，稱之為mendelson綜合征。與淹溺者肺表現(xiàn)和機制不同。 附幾種常見的特殊類型肺水腫：1、淹溺 2、新生兒呼吸窘迫綜合征 3、先天性肺靜脈梗阻

4、 4、流感性肺炎 5、吸入性肺炎,病例2,患者，男，29y，主因因酒后，與同事澡堂洗澡，相互之間潛水憋氣，看誰的閉氣時間長，出現(xiàn)喀血，量約：100ml。,,,病例3,病人，男，27歲，右腕關(guān)節(jié)外傷半小時。根據(jù)X線片表現(xiàn)，您的診斷為： 該如何處理,閉合整復石膏外固定后片,,病例4---我院門診病例,男，約40歲，左腕關(guān)節(jié)外傷來診，您的診斷為： 應如何處理？,,腕骨解剖特點： 正位片上，前后排腕骨后緣形成光

5、滑的弧線；前后排腕骨不重疊；頭、鉤、月、三角骨間形成十字間隙。 月骨于正位片上為楔形、側(cè)位片上為月牙形，窩狀關(guān)節(jié)面朝前、且與頭狀骨緊貼。 側(cè)位片上，橈骨縱軸通過月骨和頭骨；前排腕骨自下而上分別為大、小、頭、鉤骨，后排自下而上為舟、月（豆）、三角骨。,*腕骨常見脫位分型及x線表現(xiàn)：,1）.月骨脫位：正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣狀，并向尺側(cè)移位。側(cè)位月骨前移、旋轉(zhuǎn)，窩狀關(guān)節(jié)前空虛。 2）. 經(jīng)舟骨

6、月骨脫位：除月骨脫位外，同時伴有舟骨骨折，且骨折近段隨月骨一起向前脫位，骨折遠段仍處于原位置。 3）. 月骨周圍脫位：表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短，頭骨與橈骨距離變近，頭骨、鉤骨與月骨部分重疊，月骨形態(tài)及位置基本正常。 4 ）.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位：表現(xiàn)為月骨周圍脫位拌舟骨骨折，且骨折遠段隨頭骨向后脫位，而骨折近段與橈骨、月骨關(guān)系保持正常。 5 ）.混合性脫位：月骨周圍脫位，月骨也有半脫位。甚至有腕骨骨折、尺橈骨骨

7、折、尺橈下關(guān)節(jié)脫位等。,病例5來自深圳市龍崗區(qū)醫(yī)院,患者，男，30歲，因右脛腓骨骨折在我院治療，患者住院期間出現(xiàn)咯血2天，無胸悶、氣促。查體：心肺無明顯異常。,,,,,,,,,根據(jù)上面CT表現(xiàn),您考慮的診斷是什么？應如何進一步檢查診治？,病例來自醫(yī)影在線網(wǎng),我當時做的回復：多發(fā)性肺小動脈栓塞可能性大 依據(jù)：1、脛腓骨骨折史，如果住院時間短出現(xiàn)，多考慮脂肪栓塞，如長期臥床，可導致血栓栓塞。 2、咳血史。 

8、3、雙肺多發(fā)斑片狀影，肺血管靠近外圍區(qū)有突然截斷改變，并增粗，胸膜下見較多類三角形影，尖端指向肺門，基底朝向胸膜，右下肺基底段著。 年輕男性，無發(fā)熱病史。 建議核素掃描。出凝血時間測定等進一步明確診斷。,最后診斷為肺脂肪栓塞綜合征,肺脂肪栓塞綜合征為骨折后的一種并發(fā)癥, 經(jīng)臨床診斷為肺脂栓的病例并不多, 說明部分病例由于認識不足或重視不夠, 造成誤診或漏診。肺脂栓常好發(fā)于男性, 在引起死亡的病例中, 老年人較多

9、見。兒童因長骨骨髓脂肪含量較少, 而亦少發(fā)生脂肪栓塞。脂肪栓塞綜合征在 骨折的發(fā)生率可達7% , 死亡率可達8%。shier 氏統(tǒng)計發(fā)生傷后24～48 小時占45 % , 48～72 小時33 %。,,創(chuàng)傷后含脂肪的組織(骨髓或皮下組織) 受到擠壓性損傷時, 脂肪滴進入血循環(huán)。脂肪栓子大, 可能堵塞較大的肺血管, 但最多見的是堵塞小動脈和毛細血管, 栓子受脂肪酶的作用分解成脂肪酸, 破壞肺泡毛細血管基底膜, 損傷肺泡ⅱ型細胞, 使表面活

10、性物質(zhì)分泌量減少, 導致肺萎陷； 毛細管被梗阻, 導致動靜脈分流增加。另外栓子內(nèi)的血小板破裂而釋放出五羥色胺和激肽, 加劇血管收縮, 支氣管痙攣和肺血管床充血。而在肺泡毛細血管內(nèi)則可受擠壓碎裂, 通過毛細血管進入大循環(huán), 到達腎、腦和其他器官或再進入肺內(nèi), 引起這些器官的栓塞。部分脂肪也可經(jīng)腎臟排出。脂肪栓塞一般是暫時性的或不全性的。臨床上往往是突然發(fā)病, 病情嚴重, 在短期內(nèi)又可完全消失。,,肺脂肪栓塞綜合征典型x 線征象為兩中下肺野

11、彌漫性分布,呈斑點或斑片狀陰影, 有人描寫為“暴風雪”樣陰影。x 線檢查對本癥的診斷和動態(tài)觀察有很大價值。一般在創(chuàng)傷后1～2 天出現(xiàn), 如果不發(fā)生合并癥,肺部陰影約1 周后即可消失。病人危重不宜搬動, 需用較高性能的床邊x 線機進行床旁攝片。除應注意本癥的典型x 線表現(xiàn)外, 一定密切結(jié)合臨床, 尤其應注意以下幾點: ①創(chuàng)傷病史, ②臨床上出現(xiàn)譫妄、昏睡及昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 低氧血癥引起的呼吸困難； 皮膚及視網(wǎng)膜出現(xiàn)出血點, ③尿或

12、痰內(nèi)查到脂肪球, ④血小板減少、血脂肪酶升高, 血中有游離脂肪, 血沉增速, 若在痰內(nèi)或尿中查到脂肪球即可確診。,病例6,男性，68歲，上腹疼痛3天，高燒3天。,,,,,CT診斷為氣腫性膽囊炎,影像表現(xiàn)：CT檢查可準確地檢出膽囊內(nèi)、膽囊壁及膽管內(nèi)氣體；并可檢出膽囊內(nèi)液平面，是一種非常理想的檢查方法，并且較其他影像學檢查方法有其獨特的優(yōu)勢。其特征性表現(xiàn)：膽囊壁內(nèi)顯示有單個或多個氣泡或線狀氣體影。常見的其他表現(xiàn)：膽囊腔、膽道內(nèi)或膽囊周圍見到

13、氣泡影。,,氣腫性膽囊炎是急性膽囊炎的一種特殊類型，在膽囊炎的同時，還有氣體產(chǎn)生。這是由于侵入膽囊的細菌，如大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌，特別是梭狀芽胞桿菌等，在生長繁殖的過程中還會產(chǎn)生氣體。氣腫性膽囊炎的病人，多半是年齡較大的男性。糖尿病病人較易發(fā)生氣腫性膽囊炎。氣腫性膽囊炎雖不常見，但其癥狀常較嚴重，病情發(fā)展也很快，病人往往突然感到中上腹或右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)高熱和休克病人發(fā)病急，病情危重，均見有高熱。本病如不能及時

14、診斷、及時治療，死亡率極高，所以應當引起影像診斷醫(yī)生和臨床科的高度重視。 手術(shù)病理診斷：急性出血壞疽性膽囊炎。,病例6 中年女性意外發(fā)現(xiàn),,病例7,男 48歲，因頻繁間歇性抽搐，昏迷行ct檢查,2005-12-27日,,北京某院住院治療16天，自行出院 2006-02-27日復查,病例8,男，48歲，間斷吞咽困難2年，吃西瓜明顯。食道鏡考慮賁門失弛緩癥。,,,,,,,,,,,,,,透視下觀察：食道中下段痙攣變窄，可見多發(fā)

15、無規(guī)律第三收縮，有時又持續(xù)收縮，粘膜規(guī)則，未見龕影及充盈缺損，鋇劑通過受阻，近段食道略示擴張，蠕動正常。胃鏡：食道下段狹窄，粘膜規(guī)則無異常。臨床綜合診斷：彌漫性食道痙攣。,,彌漫性食管痙攣是一種食管運動性失調(diào)的疾病，是一種少見的食管運動障礙，可引起咽下困難和胸痛,病變主要位于食管中下段，表現(xiàn)為正常的食管推進性蠕動消失，為強烈的非推進持續(xù)收縮取代，致使食管呈螺旋狀或串珠狀收縮。,,發(fā)病原因 食管的功能是借助食管括約肌屏障及食管

16、本身的蠕動性收縮將食物送入胃內(nèi)，并制止胃腸內(nèi)容物反流到食管，食管運動功能障礙可由食管收縮不良或食管括約肌功能不正常，或二者均不正常造成，如果食管蠕動太弱則不能傳遞食團，而蠕動太強或蠕動持續(xù)時間延長，則會發(fā)生吞咽疼痛及吞咽困難，食管括約肌功能異常亦可產(chǎn)生類似癥狀。 有作者提出彌漫性食管痙攣是一獨立性疾病，是繼發(fā)于神經(jīng)病變的結(jié)果，即所謂“神經(jīng)肌源學說”，認為食管運動功能的障礙源于迷走神經(jīng)食管支的變性或纖維斷裂，而神經(jīng)節(jié)無變性，有

17、的作者認為彌漫性食管痙攣與賁門失弛緩癥的病因可能相同，因為有3%～5%的彌漫性食管痙攣可進展為賁門失弛緩癥，故指出彌漫性食管痙攣可能是賁門失弛緩癥形成過程的一個過渡期，narducci等(1985)曾報道胡桃夾食管可轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡允彻墀d攣，ingelfinge(1967)也曾報道彌漫性食管痙攣的病人最后轉(zhuǎn)化為賁門失弛緩癥，強力型賁門失弛緩癥可以是賁門失弛緩癥與彌漫性食管痙攣的共同表現(xiàn)形式，可見這些食管運動障礙之間關(guān)系密切。 另

18、有一些作者提出彌漫性食管痙攣可能是多原因所致的綜合征，比如精神因素可導致本病(如有精神創(chuàng)傷史者常于情緒激動后發(fā)病，典型病人常有神經(jīng)質(zhì)性格，癥狀可能與情緒緊張有關(guān))，其他因素如胃食管反流，食管腐蝕性損害，冷飲冷食等刺激食管黏膜及對促胃液素敏感等均可誘發(fā)食管痙攣，有時某些藥物，如多潘立酮(domperidone)也能誘發(fā)彌漫性食管痙攣。,,發(fā)病機制 病變主要侵及食管中，下段，以食管遠端距食管下端括約肌5～10cm處最易發(fā)生，而食

19、管近端基本正常，食管肌層包括縱行肌，環(huán)行肌層與黏膜肌層均有肥厚，尤其以環(huán)形肌更明顯，肌層可厚達2cm，有的病人可無食管肌層肥厚，組織學檢查顯示auerbach神經(jīng)叢尚存在，有局灶性慢性炎性細胞浸潤，電鏡檢查則顯示支配食管的迷走神經(jīng)食管支變性或神經(jīng)纖維斷裂，膠原增加和線粒體斷裂，與賁門失弛緩癥不同之處是其神經(jīng)節(jié)細胞的數(shù)目并不減少。,,臨床癥狀 多數(shù)病人無癥狀，僅在食管x線鋇餐造影和食管測壓檢查時發(fā)現(xiàn)有異常表現(xiàn)，稱之為無癥狀性彌

20、漫性食管痙攣，病情較輕者也可無明顯癥狀，但在痙攣發(fā)作時多有癥狀，表現(xiàn)為胸骨后疼痛或下咽困難，或二者均有，下咽困難癥狀程度不同，部分病人因進食冷飲，碳酸鹽性飲料，半固體食物如肉或軟糖而誘發(fā)，并受情緒及心理因素影響，一般無反胃或嘔吐。 1.胸骨后疼痛 胸骨后疼痛是本病主要癥狀，由食管痙攣引起，疼痛程度因人而異，表現(xiàn)輕重不同。 2.吞咽困難 吞咽困難是本病另一主要癥狀，其典型特點是吞咽任何食物均有困難。 3

21、.反胃 食管內(nèi)滯留的大量食物及唾液可反流口中(不呈酸性)，甚至引起吸入性肺炎，食管痙攣性疼痛癥狀可因反胃而緩解。 4.食管外表現(xiàn) (1)神經(jīng)精神表現(xiàn)：精神因素在本病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，如過度勞累，情緒緊張等，均可干擾大腦皮層高級神經(jīng)的正?；顒?，影響植物神經(jīng)功能，進而引起本病，一般來說，病人多有精神癥狀，常有神經(jīng)質(zhì)性格。 (2)心臟表現(xiàn)：彌漫性食管痙攣病人除心絞痛樣胸痛外，可在吞咽時發(fā)生暈厥，稱為

22、吞咽性暈厥或食管性暈厥，是食物性團塊擴張痙攣的食管，引起血管迷走神經(jīng)反射，產(chǎn)生竇性心動過緩或結(jié)性心律所致，使用阿托品(atropine)治療可使其緩解。 (3)兒童彌漫性食管痙攣 兒童彌漫性食管痙攣臨床表現(xiàn)可呈多樣性，年紀稍長者多為吞咽困難和胸骨后疼痛；嬰兒則表現(xiàn)為食管反流癥狀，諸如誤吸，呼吸暫停及肺炎反復發(fā)生；少數(shù)患兒易煩躁，或有陣發(fā)性變換體位現(xiàn)象，一些智力低下的兒童易合并彌漫性食管痙攣。 病史中的胸痛和間歇性

23、咽下困難是可疑線索，體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查主要是用來排除其他疾病，確診有賴x線檢查和測壓檢查。,,彌漫性食管痙攣的確診有賴于影像學檢查和食管測壓檢查，其他檢查無特異性。 x線檢查：([/color（1)食管鋇餐造影 此項檢查為常規(guī)檢查項目，也是診斷本病的重要方法之一，食管鋇餐造影檢查的典型表現(xiàn)為食管呈節(jié)段性收縮，一般應做多軸照片觀察，左側(cè)位片中可見到食管壁增厚的征象，但其敏感性和特異性不高，約50%可誤診為賁門失弛緩癥

24、或其他疾病。 彌漫性食管痙攣的x線影像可有如下特征：①吞鋇后顯示食管下段蠕動減弱，管腔呈被動性舒張，鋇劑以重力流動形式通過，②有時食管下1/3或下半段表現(xiàn)為普遍狹窄，狹窄段較長，而食管上1/3或上半段有蠕動性收縮，并以正常方式向下傳播，直達賁門，③癥狀輕微者可表現(xiàn)為從食管下半部輕度波浪狀收縮至明顯對稱性節(jié)段性收縮，并伴有食管縱軸方向的縮短，這些收縮波為無推動功能的第3收縮波，④x線數(shù)字胃腸機連續(xù)觀察及動態(tài)回放研究可見食管第3

25、收縮波的出現(xiàn)，偶可見有正常蠕動將鋇劑排出，但出現(xiàn)第3強收縮波時，可將鋇劑逆行推向食管上段，即鋇劑有時可正常通過食管，而有時則分離，鋇劑向食管蠕動的逆行方向移動，⑤癥狀嚴重者可表現(xiàn)為食管中，下2/3或全食管強烈的非推進性的不對稱性收縮，致使食管影像成串珠狀或螺旋狀狹窄，走行彎曲略顯僵硬，把食管腔分割為多個假性憩室樣改變，有時與多發(fā)性憩室難以鑒別，⑥有的病例可見有真性憩室或食管裂孔疝，食管腔大小正常而無擴張，有的病人一次食管鋇餐造影檢查無異

26、常x線征象，但其后食管痙攣癥狀可反復出現(xiàn)。,病例9 男孩，一歲，咳嗽10多天，治療效果差。,,治療后,,,支氣管鏡證實：右側(cè)支氣管內(nèi)取出瓜子異物！,病例10 患者 女，62歲，因頭暈數(shù)天來院,,,額骨內(nèi)板增生癥(hyperostosis frontalis interna,HFI):又稱為Morgagni綜合征、Strewart Morel綜合征)、肥胖、多毛、額骨增厚綜合征等。病因不明,可能與骨代謝異?；虼贵w功能不良有關(guān);也可能

27、與遺傳因素有關(guān)。多發(fā)生于40歲以上女性,絕大多數(shù)為絕經(jīng)后老年婦女。臨床癥狀稍微。文獻報道可產(chǎn)生一些臨床癥狀,如頭痛、肥胖、多毛、男性化及高血壓等,少數(shù)患者合并有神經(jīng)精神癥狀。Ｘ線和ＣＴ對診斷本病具有重要意義,其特征性表現(xiàn)為顱骨(額骨最為常見,少數(shù)可累及頂骨前部)內(nèi)板和板障骨質(zhì)增生,逐漸發(fā)展,雙側(cè)對稱或基本對稱。根據(jù)上述影像學特點，此病例符合HFI。,,鑒別：1、顱骨纖維異常增殖癥:主要侵犯顱骨外板,表現(xiàn)為外板不規(guī)則增厚,并可見囊性破壞

28、區(qū)。2.Paget病。早期累及顱骨外板,隨著病情進展逐漸向板障及內(nèi)板蔓延,顱骨內(nèi)、外板均有增厚,頭顱外形逐漸增大。本病常伴有其他骨骼改變。本例僅限于內(nèi)板，可能性不大。3.腦膜瘤:腦膜瘤可引起鄰近顱骨內(nèi)板骨質(zhì)增生或破壞改變,此病ＣＴ掃描可見顱內(nèi)有占位性表現(xiàn)。故可排除。4.顱骨骨瘤。表現(xiàn)為內(nèi)板或外板的丘狀骨性突起,與骨板相連,骨瘤常為致密型,似象牙質(zhì)樣,而額骨內(nèi)板增生的骨質(zhì)密度往往不及骨瘤高,且骨瘤幾乎沒有雙側(cè)對稱性發(fā)生者?；究梢耘?/p>

29、除。 治療：對癥治療。,病例11,m 61 咳嗽咳痰氣促20年，加重伴咳血1月。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音對稱但減弱，未聞及確切干濕鳴音，心臟正常。,,,,,,右肺下葉肺癌可能性大，正位片于右心房緣上部輕度外突弧形影，側(cè)位片重疊與肺門下方肺紋理，部分與椎體重疊，可見部分邊緣，建議CT.  幾天后臨床再申請ct檢查，發(fā)現(xiàn)右下葉腫塊，懷疑肺癌，纖支鏡找到癌細胞。,,,,,,患兒,外傷來診,您的診斷為,,脛骨斜形骨折伴

30、腓骨彎曲骨折,彎曲骨折是指受外傷后沿骨干皮質(zhì)和小梁多發(fā)微小骨折,而X線片肉眼見不到骨折線，僅表現(xiàn)為骨干彎曲畸形的一種骨折。Roger把彎曲骨折歸納于不完全骨折內(nèi)，即不完全骨折包括青枝骨折、隆起骨折、彎曲骨折。屬于不完全骨折的一種特殊類型。長管狀骨對外力有兩種基本物理特性，一定限度的彈性和一定程度的可塑性。作用于骨的外力未超過骨的彈性限度時，外力消除后，骨將恢復原來的形狀，否則，外力消除后，骨不能恢復原來的形狀而發(fā)生持久的彎曲變形，稱為

31、可塑變形，臨床上稱為彎曲骨折。通過實驗證實給與長管狀骨橫向或縱向外力，均可導致骨彎曲。,,長管狀骨彎曲骨折多見于細長管狀骨。根據(jù)骨生物力學原理認為，骨的空心結(jié)構(gòu)越長，抗彎曲承受力越小；其次，骨干越粗可塑性越差。因此文獻報道多見于尺橈骨、腓骨、鎖骨等，而肱骨、股骨少見。兒童骨折的生化結(jié)構(gòu)特點是有機成分高，骨彈性強，可塑性大，符合產(chǎn)生彎曲骨折的內(nèi)在條件。成人骨折發(fā)育成熟者，不易發(fā)生此類骨折。但青年人長骨仍有一定的彈性和可塑性在特殊的暴力作