兒科病例讀片

1、兒科病例讀片,中心醫(yī)院超聲科,兒科系列病例讀片,兒科系列病例讀片,幽門肥厚狹窄,腸套疊,闌尾炎,睪丸扭轉(zhuǎn),【超聲圖像】患者；男、13天,病例一,病因，遺傳學(xué)說；消化道激素紊亂學(xué)說； 幽門肌間神經(jīng)叢發(fā)育異常學(xué)說,主要病理表現(xiàn)幽門部肌肉組織增生肥厚，以環(huán)肌肥厚為主。大體標(biāo)本可見患兒幽門部明顯增大，長2—3，直徑1.5，肌層厚0.4—0.6。,有人認(rèn)為幽門肥厚的病理狀態(tài)是可逆的，日后可恢復(fù)正常，成為

2、保守治療的病理基礎(chǔ)。,臨床表現(xiàn)1、嘔吐為本病最主要的癥狀，多在出生后1—3周出現(xiàn)特點是有規(guī)律的進行性嘔吐，開始僅為溢奶,而后逐漸加重為噴射性嘔吐,嘔吐物無膽汁。有時有咖啡色物。2、嘔吐后處于饑狀態(tài)，有強烈的求食欲。3、患兒發(fā)病時間長可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，營養(yǎng)不良，代謝紊亂，腎功能受損4、右上腹可觸及橄欖樣腫塊，腫塊多位于右上腹肋緣下，腹直肌外緣。如軟骨硬度，有活動度。,影像學(xué)檢查對確定診斷有重要意義，臨床上以往多采用X線檢查，腹部直立

3、位平片示上腹部脹,胃腔擴大積氣,胃泡增大,下腹部腸氣很少,則提示幽門狹窄。由于超聲檢查簡便易行，圖像清晰，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，患兒避免了放射線照射，目前已成為本病的首選影像學(xué)檢查方法,超聲檢查方法 患兒空腹3~5后進行檢查,常規(guī)取仰臥位,胃內(nèi)潴留液或氣體較多時可取右側(cè)臥位,使胃內(nèi)液體充滿胃竇部以利于識別幽門,先作矢狀面檢查顯示幽門長軸,再將探頭由長軸的位置旋轉(zhuǎn)顯示幽門短軸,以肝臟作透聲窗,觀察幽門舒張及收縮，幽門黏膜水腫情

4、況,測量幽門管長度、肌層厚度及幽門管擴張時最大寬度。,【超聲圖像特征】子宮頸征：顯示近端幽門略寬并與胃壁相連,向下有輕微變窄的橄欖狀中等稍低回聲團塊,增厚的黏膜呈稍強回聲,管腔細窄呈細線狀無回聲。同心圓征：四周為環(huán)狀低回聲，中間為稍強回聲，中心為低至無回聲，根據(jù)病情嚴(yán)重程度不同飲水或喂奶后可見擴張的胃腔內(nèi)容物通過幽門管時明顯受阻。,超聲圖像特征；宮頸征；同心園征,【超聲診斷要點】幽門肌層肥厚≥4mm，幽門管內(nèi)徑＜3mm，幽門管

5、延長＞1.5cm，胃擴張滯留物多，蠕動增強排空延遲【鋇餐檢查征象】胃擴張排空時間延長，出現(xiàn)鳥嘴征、線樣征等。,【評述】 本病與下列疾病相鑒別，幽門痙攣，幽門閉鎖和幽門前瓣膜，胃扭轉(zhuǎn)食管反流及食道裂孔疝等。 超聲檢查本病簡便易行，對診斷先天性肥厚性幽門狹窄有重要的價值且可動態(tài)觀察，可與上述多種嘔吐性疾病鑒別，檢查效果明顯優(yōu)于線鋇餐造影，無創(chuàng)傷，檢查后無需特殊處理，對臨床懷疑先天性肥厚性幽門狹窄的嬰幼

6、兒，目前超聲成為本癥首選影像學(xué)檢查方法。,病例二,【超聲圖像】患者；男、六個月,腸套疊為部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰幼兒時期最常見的急腹癥之一，以4～10個月嬰兒最為多見，2歲以后逐減。一年四季均可見到本癥，冬春季發(fā)病率最高。,絕大多數(shù)嬰兒腸套疊是原發(fā)性的，由于腸蠕動失去正常節(jié)律性，腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性局部痙攣，腸近端劇烈蠕動，遂將痙攣的腸段推人遠端腸腔內(nèi)。發(fā)生腸套的常見原因；解剖特點所致腸系膜過長、腸蠕動紊亂

7、、病毒感染、蛔蟲感染。繼發(fā)性腸套迭多見于成人患者，是由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變。,按發(fā)病部位分型,回腸一結(jié)腸型、回腸盲腸一結(jié)腸型、小腸一小腸型，以及結(jié)腸－結(jié)腸型,【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)；腹痛、嘔吐、便血、腹部臘腸樣包塊。,1.好發(fā)于2歲以內(nèi)的健康嬰幼兒，以4～10個月最為多見 2.突然發(fā)病，陣發(fā)性、規(guī)律性哭鬧，間歇期如正常兒。3.嘔吐胃內(nèi)食物及腸內(nèi)容物。 4.發(fā)病6～12小時可出現(xiàn)果醬樣便或血便。5 ?？捎|及沿結(jié)腸框部位走行

8、的臘腸樣包塊，最多見于右 上腹，伴有壓痛。右下腹空虛感。6. 肛門指診有血或果醬樣便。,【超聲檢查方法】 檢查時患兒取仰臥位,常規(guī)腹部掃查,發(fā)現(xiàn)病灶后作縱切、橫切及斜切掃查,配合患兒體位改變,實時觀察病灶情況,病灶顯示清晰后停幀,記錄包塊位置,測量“同心圓”外圓、中心圓、“套筒征”的直徑大小并記錄之,同時觀察病灶內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)情況。,【超聲圖像特征】1.腹部混合性包塊;2.橫斷面呈“同心圓征”。外圓

9、呈均勻的低回聲,為遠端腸壁回聲,內(nèi)部環(huán)狀管壁稍增厚,是被套人的近端腸管水腫發(fā)生后為增寬的低回聲水腫帶。3.縱切面呈“套筒征”。4.腸壁增厚,呈低回聲。部分患兒在包塊內(nèi)可見腫大的腸系膜淋巴結(jié)。,套筒征,同心圓征,套入系膜脂肪與淋巴結(jié),【評述】 小兒腸套疊的超聲聲像圖比較特異,橫斷面呈“同心圓征”,縱切面呈“套筒征”,對臨床診斷小兒腸套疊有重要臨床價值 。與其他影像技術(shù)相比較,超聲檢查是診斷腸套疊較好的方法。其優(yōu)勢在于

10、無明顯禁忌、無創(chuàng)傷、診斷小兒腸套疊有較高的準(zhǔn)確率。 超聲還能為臨床治療方法的選擇提供良好幫助,對于腸套疊腫塊較小,腸壁厚度較薄,套入部無明顯腫大淋巴結(jié),無液氣平面及腹腔積液,其采用非手術(shù)治療整復(fù)成功率高。,【評述】 用彩色多普勒超聲檢測套疊部位腸管的活力,可評估腸套疊的可復(fù)性。腸壁水腫輕則內(nèi)外套筒血流信號增加,腸壁嚴(yán)重水腫、腸壞死者血流信號減少或無血流信號。高頻超聲應(yīng)用更清晰地分辨出近場區(qū)域的腸壁結(jié)構(gòu)

11、及腸管蠕動情況。對于小兒腸套疊的診斷更具臨床實用價值?？傊?應(yīng)用超聲檢查具有無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確、簡便等優(yōu)點,是診斷小兒腸套疊快速有效的方法,值得推廣應(yīng)用。,病例三,【超聲圖像】,急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥。以5～12歲最為多見，5歲以下發(fā)病率逐漸減少，但也有新生兒闌尾炎的報告。男性發(fā)病率高于女性。細菌感染及闌尾管腔梗阻等為可能的致病因素。,本癥分型單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎，后兩型可造成闌尾穿孔。 小兒闌尾

12、炎臨床表現(xiàn)常不如成人典型，不同年齡組各有其特點，且變異較多。小兒闌尾炎易發(fā)生穿孔，使病情惡化。病程稍長，發(fā)炎的闌尾還可能被大網(wǎng)膜包裹并與周圍腸管粘連形成闌尾膿腫。,【臨床診斷要點】1 轉(zhuǎn)移性或持續(xù)右下腹疼痛。 2 發(fā)病初期常有惡心、嘔吐。部分患兒出現(xiàn)腹瀉，偶有便秘。 3 早期多有中等程度發(fā)熱，病情進展或闌尾穿孔時可出現(xiàn)高熱。 4 右下腹固定壓痛，可伴有肌緊張及反跳痛。病程超過3天，右下腹觸及腫 塊，可能為闌尾膿腫。 5

13、 盆位闌尾炎肛門指診有直腸右側(cè)壁觸痛伴灼熱感。 6 血白細胞增高，中性比率上升。 7本癥需要與腸痙攣、腸系膜淋巴結(jié)炎、原發(fā)性腹膜炎、其它繼發(fā)性腹膜 炎、美克爾憩室炎及各種引起嘔吐、發(fā)熱及腹瀉的內(nèi)科疾病相鑒別。,【大體解剖】,臨床檢查特征,【超聲檢查方法】 采用中、高頻探頭。 患兒仰臥位或左側(cè)臥位,必要時水合氯醛鎮(zhèn)靜。在闌尾區(qū)、可疑病變區(qū)域或壓痛點最明顯處進行多切面、逐級加壓掃查,以顯示最滿意的病理闌尾聲像圖

14、,并了解其周圍有無腹腔游離積液。采用彩色多普勒功能,以觀察闌尾的血流灌注情況。,正常闌尾,通過高頻超聲,逐步加壓,顯示率僅為6.25%，最大外徑小于6 mm，而炎癥闌尾由于充血、水腫,膿性滲出及周圍組織炎性反應(yīng)，使闌尾的顯示率隨病變程度加重而提高。單純性闌尾炎的顯示率為57%,而化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫的顯示率分別為95%、75%、83%。,單純性闌尾炎； 闌尾輕度腫大,不能被壓縮,最大外徑>6 mm,壁分層清晰,

15、內(nèi)膜線可顯示,腔內(nèi)可顯示狹條狀液性暗區(qū)。,急性化膿性闌尾炎，闌尾腫脹明顯，形態(tài)各異,多呈“C”形或“U”形等,壁不均勻增厚,各層次回聲分辨不清,腔徑增大,內(nèi)有膿液回聲。部分患兒闌尾腔內(nèi)有糞石存在時可見強回聲光團,伴有后方聲影。闌尾周圍膿腫； 闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清,病變區(qū)顯示邊界不規(guī)整的混合性包塊。,壞疽性闌尾炎； 闌尾形態(tài)不規(guī)整,明顯腫大,外形可辨,黏膜厚,回聲不均,可見管壁因壞死穿孔而有回聲中斷,闌尾局部周圍有不規(guī)則液性暗區(qū)。,超聲診斷局

16、限性1、小兒闌尾位置變異較大,有的位于盲腸后位認(rèn)為顯示率低。2、由于小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,短而薄,未能包裹病變闌尾,導(dǎo)致炎癥在腹膜腔 內(nèi)擴散,腹膜水腫增厚。病變闌尾分辨不清，3、部分肥胖兒童,腹壁厚,高頻超聲深部顯示率低,低頻超聲的細微結(jié)構(gòu)分辨 率不足,因而不易顯闌尾病變。,【評述】 目前診斷小兒闌尾炎有多種檢查方法，如CT、Tc-99m HmPAO等,診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率均較高，但由

17、于超聲檢查具有安全、簡便、可顯示病變闌尾血流灌注情況及可獲得動態(tài)信息等優(yōu)勢，仍為小兒闌尾炎的首選檢查方法。檢查中應(yīng)注意的問題1、臨床癥狀體征很重要，自己要親自詢問病史。重視臨床檢驗單，絕大多數(shù)闌尾炎患者白細胞和中性均增高。2、如果患者已經(jīng)進行抗炎治療，即使患者白細胞降低腹痛癥狀緩解了，也不要掉以輕心。,3、逐級加壓找痛點，輕壓和重壓相結(jié)合。輕壓可以發(fā)現(xiàn)距離腹壁很近的闌尾炎，重壓可以尋找隱藏較深的闌尾炎。4、重點掃查，在麥?zhǔn)宵c或病

18、變部位多切面檢查，痛點部位進行掃查。在髂血管周圍掃查，變動體位掃查。5、檢出聲像特征具有可重復(fù)性。由于闌尾的炎性刺激，闌尾壁周圍往往有一回聲略強的較毛模糊的回聲；管腔張力高。管腔走行僵直，腔內(nèi)少見蠕動。,6、要了解熟悉闌尾炎的各種聲像圖改變，闌尾腫大的程度，闌尾腔內(nèi)有無積液、糞石；周圍是否合并膿腫，腹腔有無積液。7、鑒別診斷；與下列疾病相鑒別，腸重復(fù)畸形、炎性腸病、過敏性腸病、小腸梗阻、息室炎等。 超聲是評價小兒下腹

19、痛和盆腔痛的極佳影像學(xué)方法。無論是否能夠得到一個可疑的特異性診斷如闌尾炎，超聲以其靈活性和無輻射性仍然是優(yōu)秀的一線影像學(xué)方法。,病例四,【超聲圖像】8歲；陰囊包塊、腫痛,,,產(chǎn)前胎兒病例,在小兒陰囊急癥中，睪丸附件扭轉(zhuǎn)占第一位，其次是睪丸扭轉(zhuǎn)，兩者之間的區(qū)別有時很困難，因此不必在鑒別診斷上花費過多的時間，必要時應(yīng)積極手術(shù)探查。睪丸扭轉(zhuǎn)并不罕見，任何年齡均可發(fā)病，但多見于青春期及新生兒期，左側(cè)多見，雙側(cè)較少。由于扭轉(zhuǎn)，血供阻塞可致睪丸缺血

20、壞死。曾有報告癥狀發(fā)作后2小時后即發(fā)生睪丸壞死，但一般認(rèn)為睪丸血供中斷6小時才可產(chǎn)生不可逆的生精功能喪失，超過24小時睪丸不能存活。產(chǎn)前睪丸扭轉(zhuǎn)壞死常為睪丸缺如的原因。,大體解剖,【病因】先天性解剖因素； 正常睪丸及附睪的側(cè)方有一部分無鞘膜覆蓋直接附著于周圍組織，使活動受限。若睪丸、附睪完全被鞘膜包繞，即鞘膜覆蓋不附著于睪丸也不附著于附睪，背側(cè)不與肉膜緊貼，使睪丸除上端與精索末端連接外，其余部分在鞘膜腔內(nèi)呈游離狀態(tài)，稱

21、為鈴舌狀畸形，這樣的睪丸有很大的活動性，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。另外，先天性睪丸系膜過長、睪丸引帶發(fā)育不良、隱睪、睪丸下降不良、附睪與睪丸結(jié)合不全、精索太長、陰囊過大等也是發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)因素。后天性誘因； 如劇烈運動、外傷、環(huán)境溫度的改變等導(dǎo)致精索過度活動或痙攣與提睪肌不規(guī)律收縮可引起睪丸扭轉(zhuǎn)。,睪丸扭轉(zhuǎn)模圖,睪丸扭轉(zhuǎn)超聲與核素顯像,睪丸附件扭轉(zhuǎn) 睪丸附件是副中腎管或中腎管發(fā)育過程中的殘留結(jié)構(gòu)。扭轉(zhuǎn)后鞘膜有不同

22、程度充血增厚。鞘膜腔內(nèi)可有清亮、渾濁或血性滲液。 多見于年長兒童，8—13歲，癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相同，但程度較輕，部分有外傷史或劇烈運動史。早期體檢局部可見藍圓點征，為皮下睪丸附件壞死的癥狀，并可捫及明顯觸痛的節(jié)結(jié)而睪丸無觸痛。,因睪丸發(fā)生扭轉(zhuǎn)的部位不同分為兩種類型：1.鞘膜外扭轉(zhuǎn)或稱精索扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)多在360°以上。扭轉(zhuǎn)部位在睪丸鞘膜外的精索部分。2.鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)即睪丸扭轉(zhuǎn)。 特殊類型的睪丸扭轉(zhuǎn)：1.新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)：新生兒

23、睪丸扭轉(zhuǎn)位于鞘膜外，即全精索扭轉(zhuǎn)。圍產(chǎn)期鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)可能因睪丸鞘膜與陰囊連接松弛或沒有連接。多數(shù)新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)過程發(fā)生在宮內(nèi)，因此陰囊皮膚可能水腫、變色、腫塊硬、無疼痛、也不透光。2.隱睪扭轉(zhuǎn)：隱睪發(fā)生扭轉(zhuǎn)的機會高于陰囊內(nèi)睪丸，其臨床表現(xiàn)與一般睪丸扭轉(zhuǎn)不同。疼痛性腫塊多在腹股溝部，如為腹內(nèi)隱睪疼痛表現(xiàn)在下腹部，如為右側(cè)腹內(nèi)隱睪，癥狀和體征頗似急性闌尾炎。,【臨床表現(xiàn)】陰囊包塊，陰囊腫痛。【檢查方法】 患者仰臥,用

24、軟紗布或毛巾將陰囊托起,陰莖輕拉向左上方。探頭直接置于陰囊,常規(guī)縱、橫、斜多切面雙側(cè)對比掃查先用二維超聲顯示睪丸、附睪、精索、鞘膜腔及陰囊壁的變化,后用彩色多普勒血流顯像檢測睪丸、附睪及精索血流的情況。常規(guī)攝片和記錄。,睪丸扭轉(zhuǎn)的主要聲像特點:①直接征象為附睪頭與精索近睪丸端有大小不等的非勻質(zhì)性高回聲團塊和附睪頭消失。②間接征象為睪丸及附睪體尾部增大伴有睪丸軸向異常;早期睪丸內(nèi)回聲略增強,缺血、壞死者回聲強弱不均,彌漫陰囊壁增厚和少

25、量鞘膜積液③CDFI顯示睪丸附睪血流信號減少或消失。,睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸附件扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷疾病 疼痛 抬舉痛 觸痛 睪丸上 睪丸附 附睪頭 囊壁增類型 時間 范圍 方團塊 睪血流 厚范圍睪丸扭轉(zhuǎn) 24h 無

26、 局限 無 增多 顯示清晰 局限,,,,,,,,,,,,【評述】 睪丸扭轉(zhuǎn)和睪丸附件扭轉(zhuǎn)是急性陰囊腫痛的常見原因。以往由于缺少可靠的檢查方法,單靠臨床資料作出診斷與鑒別診斷往往信心不足。因此,諸多醫(yī)師主張對所有急性陰囊腫痛的患者施行手術(shù)探查,以防誤診導(dǎo)致睪丸壞死切除而引發(fā)難以挽回的后果。睪丸扭轉(zhuǎn)是在精索扭轉(zhuǎn)的同時發(fā)生的,睪丸血供的多少與扭轉(zhuǎn)度數(shù)的大小