膿毒癥指南解讀

1、膿毒癥和膿毒癥休克,指 南 解 讀,目 錄,（一）現(xiàn)狀（二）定義及概述（三）新版指南主要內(nèi)容（四）膿毒癥的集束化治療,（一）現(xiàn)狀,發(fā)病率高： 每年全球大約有2000萬-3000萬例膿毒癥發(fā)生； 在過去的10年間，膿毒癥的發(fā)病以8%-10%的年增長率顯著增加。死亡率高： 至少1/4的患者最終不治而死亡； 在全球，每隔幾秒就有1人死于膿毒癥；,,2002,2004年

2、,2008年,2012年,,,,,歐洲危重醫(yī)學(xué)學(xué)會第15屆年會上，發(fā)表了巴塞羅那宣言，倡導(dǎo)啟動一項(xiàng)全球性計劃，即SSC運(yùn)動（surviving sepsis campaign）,頒布第一版《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克處理指南》,修訂和更改，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)推廣和貫徹，降低了病死率,總結(jié)發(fā)表了指南更新版,（二）定義及概述,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）： 符合2個或2個以上下面條件 1、T>38℃或T90次/分；

3、 3、RR>20次/分或PaCO212×109/L或WBC10%的未成熟中性白細(xì)胞。,膿毒癥（Sepsis） —對感染的全身性反應(yīng) —感染+SIRS（>2項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥（Severe sepsis） —急性器官功能不全 —低灌注或低血壓包括乳酸酸中毒、少尿 —急性意識狀態(tài)改變膿毒癥休克（ Sepsis shock） —膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓

4、 —適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時伴有灌注異常 —需要血管活性藥物維持,,宿主針對感染的全身不良反應(yīng)。,,,感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙,液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓,感 染,膿毒癥,嚴(yán)重膿毒癥,病 毒,細(xì) 菌,創(chuàng) 傷,嚴(yán)重SIRS,膿毒癥休克,,,,,,膿毒癥,嚴(yán)重膿毒癥,膿毒癥休克,,宿主對感染的全身不良反應(yīng),,感染導(dǎo)致急性器官功能障礙,,液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓,三個階段 ——膿毒癥是一種

5、進(jìn)展性疾病,（三）新版指南主要內(nèi)容,初始復(fù)蘇感染診斷抗菌藥物治療感染源控制感染的預(yù)防液體治療縮血管藥治療正性肌力藥治療皮質(zhì)醇激素治療血液制品應(yīng)用,免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用ARDS的機(jī)械通氣碳酸氫鈉應(yīng)用血糖控制腎臟替代治療深靜脈血栓的預(yù)防營養(yǎng),（1）推薦對膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇，最初6小時復(fù)蘇的目標(biāo)為： ①中心靜脈壓8-12mmHg； ②

6、平均動脈壓>=65mmHg； ③尿量>=0.5ml（kg*h）； ④中心靜脈血樣飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%（1C）。 混合靜脈血氧飽和度：從肺動脈或者右心房取血測得的血樣飽和度。 組織低灌注：經(jīng)初始液體復(fù)蘇持續(xù)存在低血壓或血乳酸>=4mmol/L。（2）乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正常（2C）。,1、初始復(fù)蘇,2、感染的診斷,

7、（1）若不顯著延遲（>45分鐘）抗生素應(yīng)用的啟動，給藥前應(yīng)適當(dāng)留取培養(yǎng)標(biāo)本（1C）。（2）可采用1，3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）檢測和抗甘露聚糖抗體檢測，進(jìn)行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷（2C）。（3）及時進(jìn)行影像學(xué)檢查，以明確感染源（UG）。,G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)鑒定范圍對比,,3、抗菌藥物治療,（1）對于識別為感染性休克（1B）和無休克的嚴(yán)重膿毒癥患者（1C），應(yīng)于識別后1小時內(nèi)靜脈給予有效的抗菌藥物。

8、（2）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括1個或更多個對所有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物（1B），并且每日評估抗菌藥物組合的降階梯可能（1B）。（3）對于初始似有感染而后無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原或類似生物標(biāo)志物的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗生素（2B）。,3、抗菌藥物治療,（4）對于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多重耐藥病原菌感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用聯(lián)合抗感染治療（2B）。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治

9、療不應(yīng)超過3-5天。一旦了解細(xì)菌對藥物的敏感性，應(yīng)降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）。（5）抗菌藥物治療療程為7-10天。對于部分臨床反應(yīng)慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細(xì)胞缺乏）的患者，采取用更長的療程可能是恰當(dāng)?shù)模?C）。,4、感染源的控制,（1）應(yīng)在作出診斷后的12小時內(nèi)進(jìn)行控制感染源的干預(yù)（1C）。（2）須在進(jìn)行感染源控制時采用生理侵害最輕的有效干預(yù)手段（UG）。（3

10、）在血管內(nèi)導(dǎo)管可能為感染原因時，應(yīng)去除導(dǎo)管（UG）。,5、感染的預(yù)防,建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（2B）。,是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌來源，從而預(yù)防VAP的發(fā)病。,6、液體治療,（1）進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時，應(yīng)初始選擇晶體液（1B）。（2）反對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B）。

11、（3）當(dāng)需要很大量的晶體液時，可使用白蛋白對嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。,7、縮血管藥治療,（1）啟動縮血管藥治療，已達(dá)到平均動脈壓65mmHg的目標(biāo)（1C）。（2）推薦以去甲腎上腺素為首選縮血管藥物（1B）。（3）建議在需要更多藥物才能維持足夠血壓時加用腎上腺素或以其代替去甲腎上腺素（2B）。（4）可在應(yīng)用去甲腎上腺素時加用血管加壓素0.03U/min，以升高平均動脈壓或減少去甲腎上腺素的用量（UG）。（5

12、）僅建議在高度選擇的病例中以多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）。不推薦將低劑量多巴胺用作腎功能保護(hù)目的（1A）。,8、正性肌力藥治療,（1）推薦在以下情形時使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥同時使用：①心臟充盈壓升高和心輸出量低下，②盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在（1C）。（2）不推薦采用使心臟指數(shù)增加到超常水平的策略（1B）。,9、皮質(zhì)醇激素治療,（1）若通過充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠

13、使血流動力學(xué)恢復(fù)，則不建議靜脈應(yīng)用氫化可的松治療成人感染性休克。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨(dú)靜脈使用氫化可的松200mg/d（2C）。（2）應(yīng)用氫化可的松時應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間斷重復(fù)注射（2D）。（3）在不需要縮血管藥物時應(yīng)逐漸減少氫化可的松的劑量（2D）。,10、血液制品應(yīng)用,一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟?。┣闆r，推薦僅在血紅蛋白濃度<7.0g/dl時，

14、才給予紅細(xì)胞輸注，目標(biāo)是使血紅蛋白濃度達(dá)到7.0-9.0g/dl（1B）。,11、免疫球蛋白,對于成人嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白（2B）。,12、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應(yīng)用,（1）以特定滴度治療終點(diǎn)為目標(biāo)，盡可能減輕機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平（1B）。（2）對于不存在ARDS的患者，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C）。對于ARDS早期且氧合指數(shù)<150mmHg的患者，可短療程（<48小時）使用神經(jīng)肌肉阻

15、滯劑治療（2C）。,13、ARDS的機(jī)械通氣,（1）成人膿毒癥患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性ARDS，目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)期體重（1A）。（2）推薦對ARDS患者測量平臺壓，初始上限目標(biāo)為平臺壓<=30cmH2O（1B）。（3）推薦給予呼氣末正壓通氣（PEEP），以避免呼氣時發(fā)生肺泡塌陷（1B）。（4）對于中度或嚴(yán)重ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略（2C）。,13、ARDS的機(jī)械通氣,（5）建議在有嚴(yán)重頑固

16、性低氧血癥時采用肺復(fù)張手法（2C）。（6）在具有俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)時，對氧合指數(shù)<=100mmHg的ARDS患者采用俯臥位通氣（2B）。（7）推薦機(jī)械通氣患者維持床頭抬高30-45度以減少誤吸風(fēng)險和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生（1B）。,13、ARDS的機(jī)械通氣,（8）建議對部分ARDS患者，仔細(xì)考慮應(yīng)用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認(rèn)為益處大于風(fēng)險時，采用無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣（2B）。（9）制定呼吸機(jī)撤機(jī)程序，對患者定期進(jìn)行自主呼

17、吸試驗(yàn)以評估脫機(jī)可能性。對于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔除氣管導(dǎo)管（1A）。（10）對于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略（1C）。,14、碳酸氫鈉應(yīng)用,對于低灌注誘導(dǎo)的乳酸性酸中毒但PH>=7.15的患者，不建議為改善血流動力學(xué)或減少縮血管藥物的用量而應(yīng)用碳酸氫鈉（2B）。,15、血糖控制,（1）推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg/dl時啟動胰島素治療，上限目標(biāo)為血糖<

18、;=180mg/dl而非<=110mg/dl（1A）。（2）每1-2小時檢測1次血糖，直至血糖值和胰島素輸注速率保持穩(wěn)定，之后每4小時檢測1次血糖（1C）。,16、腎臟替代治療,（1）在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎功能衰竭患者中，應(yīng)用腎臟替代治療或間斷血液透析治療效果相當(dāng)（2B）。（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療容易進(jìn)行液體平衡管理（2D）。,17、深靜脈血栓的預(yù)防,（1）推薦對患者每日進(jìn)行深靜脈血栓的藥

19、物預(yù)防（每日皮下應(yīng)用低分子肝素）（1B）。（2）只要可能，應(yīng)聯(lián)合采用藥物治療和使用間斷充氣設(shè)備（2C）。（3）對于有肝素使用禁忌患者，不進(jìn)行藥物治療（1B），而進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防治療，例如，使用梯度加壓襪或間斷加壓裝置（2C），除非是有使用禁忌。在風(fēng)險減輕時應(yīng)改用藥物預(yù)防（2C）。,18、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,（1）對于具有出血危險因素的患者，應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（1B）。（2）在進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防時

20、，與使用H2受體拮抗劑相比，更建議使用質(zhì)子泵抑制劑（2C）。（3）無出血危險因素的患者無須進(jìn)行預(yù)防（2B）。,19、營養(yǎng),（1）在診斷嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克48小時內(nèi)，對能耐受的患者在必要時進(jìn)行口或腸內(nèi)喂飼，而非完全禁食，或僅靜脈輸注葡萄糖（2C）。（2）最初1周內(nèi)避免強(qiáng)制性完全熱卡喂飼，而采用小劑量喂飼（即最大供熱達(dá)到每日500卡），在可耐受時逐漸增加（2B）。（3）在診斷嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的最初7天內(nèi)，應(yīng)采用靜脈輸注葡萄