2016ssc拯救膿毒癥指南

1、,ICM、CCM 2017年1月聯(lián)合在線發(fā)表,美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）&歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會（ESICM）&拯救膿毒癥運(yùn)動指南委員會監(jiān)督組,背景,全球每年數(shù)百萬人罹患膿毒癥，造成1/4甚至更多的膿毒癥病人死亡早期識別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥預(yù)后為住院的膿毒癥及膿毒性休克患者提供診治指南由于患者臨床特點(diǎn)的獨(dú)特性，該指南的推薦內(nèi)容不能取代臨床醫(yī)生的決策,新概念,Sepsis 3.0指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生

2、命的器官功能障礙膿毒性休克，是膿毒癥的一種，伴有循環(huán)及細(xì)胞/代謝功能異常，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,A.早期復(fù)蘇,膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥，我們推薦治療與復(fù)蘇應(yīng)立即開始我們推薦，對膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需在前3h內(nèi)輸注至少30ml/Kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用如果臨床檢查無法得出明確的診斷，我們推薦進(jìn)一步的血流動力學(xué)評估（例如評價(jià)心功能）以判斷休克類

3、型,,我們建議盡可能使用動態(tài)的指標(biāo)（而不是靜態(tài)的）預(yù)測液體反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對于膿毒性休克需要使用血管加壓藥治療的患者，我們推薦初始目標(biāo)平均動脈壓為65mmHg（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）乳酸水平升高是組織低灌注的標(biāo)志，我們建議通過其指導(dǎo)復(fù)蘇，以使乳酸恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,,新版SSC指南去除了EGDT的推薦，因?yàn)榻诘膸醉?xiàng)RCT研究未發(fā)現(xiàn)其存活率優(yōu)勢。但SSC強(qiáng)調(diào)，由于EGDT并不造成危害，因而繼續(xù)使用可能是

4、安全的，并且可以考慮使用早期有效的液體復(fù)蘇對于穩(wěn)定膿毒癥誘發(fā)的組織低灌注或膿毒性休克來說至關(guān)重要。關(guān)于初始復(fù)蘇液體量的問題，SSC指出PROCESS和ARISE試驗(yàn)采用的是30ml/L，而PROMISE試驗(yàn)用的是約2L。大多數(shù)患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個量，所以提出需要根據(jù)患者血流動力學(xué)測量結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)液。,,B.膿毒癥篩查及質(zhì)量提高,我們推薦醫(yī)院及醫(yī)院系統(tǒng)應(yīng)制定膿毒癥質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，包括對急危重癥及高?；颊哌M(jìn)行膿毒癥篩查,C.診斷,對于

5、可疑膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦只要不明顯延遲抗菌藥治療，應(yīng)常規(guī)先進(jìn)行合理的微生物培養(yǎng)（包括血培養(yǎng)）對于留置有超過48h的靜脈導(dǎo)管的可疑膿毒癥患者，如果感染部位不明確，或者懷疑有導(dǎo)管感染，那么至少需要從導(dǎo)管里面抽一組血（同時抽外周血）,D.抗生素治療,在識別膿毒癥或者膿毒性休克后，我們推薦應(yīng)在1h內(nèi)盡快啟動靜脈抗生素治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）表現(xiàn)為膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦經(jīng)驗(yàn)性使用一種或者幾種廣譜抗生素進(jìn)行治療

6、，以期覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌及潛在的真菌或者病毒）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）一旦確認(rèn)致病微生物，同時藥敏結(jié)果已經(jīng)明確，和/或臨床病情已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜對于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），我們不推薦持續(xù)進(jìn)行預(yù)防性全身抗生素的治療,,我們推薦，對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動力學(xué)原則及藥物特性對于膿毒性休克的早期處理，我們建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用

7、至少兩種不同類型的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對于大多數(shù)的其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥及膿毒癥而沒有休克的患者，不建議常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量） 對于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥，我們不推薦常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,,對于膿毒性休克，如果初始啟動了聯(lián)合治療而在之后的幾天臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解，我們建議進(jìn)行降階梯，停止使用聯(lián)合治療。這一條適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的感染）及經(jīng)

8、驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）聯(lián)合治療大多數(shù)嚴(yán)重感染相關(guān)的膿毒癥及膿毒性休克患者，使用7-10天的抗生素治療是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對于以下情況，使用長時程治療是合理的：臨床改善緩慢，感染源難以控制，金黃色葡萄球菌相關(guān)菌血癥，一些真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒細(xì)胞減少癥（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,對于一些患者使用短時程治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染相關(guān)的膿毒癥及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后，臨床癥狀得到快速

9、緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對于膿毒癥及膿毒性休克患者，我們建議每日評估降階梯使用抗生素治療（BPS）我們建議檢測降鈣素原（PCT）的水平，可用于縮短膿毒癥患者使用抗生素的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）對于初始懷疑膿毒癥，但是之后感染證據(jù)不足的患者，我們建議PCT水平可以作為支持暫停經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,原理,延遲上抗生素=增加死亡率髓內(nèi)通路可快速給予首劑抗生素，成人也可以用β-內(nèi)酰胺類如泰能、頭孢吡肟

10、、頭孢曲松、厄他培南可以肌內(nèi)注射一些其他的β-內(nèi)酰胺類在緊急情況下如血管通路和髓內(nèi)通路都來不及，可以嘗試使用肌內(nèi)注射這些藥物在危重癥時肌內(nèi)吸收和分布尚未被研究，只有當(dāng)血管通路沒有及時建立的情況下才可以考慮使用,,由于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需要考慮的因素特別多，SSC不能提出一個特別的藥物推薦，但也給出了一般建議：由于大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必須足夠廣譜。通常情況下使用廣譜碳青霉烯（美羅培南、泰能、多利

11、培南）或青霉素/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸）。,,同時還要考慮念珠菌屬感染的可能性，包括免疫抑制狀態(tài)（中性粒細(xì)胞減少、化療、抑制、糖尿病、慢性肝/腎衰）、長時間留置血管內(nèi)導(dǎo)管（血濾管、CVC），全腸外營養(yǎng)、壞死性胰腺炎、近期大手術(shù)（尤其是腹部）、長時間廣譜抗生素的使用、長時間住院/ICU住院、近期真菌感染、多部位定植等。大多數(shù)危重患者推薦經(jīng)驗(yàn)性使用棘白菌素類，尤其是膿毒性休克、或近期

12、使用其他抗真菌藥物治療過、或早期培養(yǎng)結(jié)果可以為光滑念珠菌/克柔假絲酵母感染的患者三唑類可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、疾病嚴(yán)重性更低、既往沒有使用過三唑類或?qū)蝾愃幬锬退幘鷮俣ㄖ膊恢榈幕颊摺?E.感染源的控制,對于膿毒癥或者膿毒性休克的患者，我們推薦盡早明確或者排除需要緊急感染源控制的解剖學(xué)診斷。同時任何用于感染源控制的干預(yù)措施，需要與藥物及其他合理措施一起盡早實(shí)施（BPS)。我們推薦，當(dāng)血管內(nèi)植入設(shè)備是可能的感染源時，在建立其他血管通路的

13、前提下，盡早迅速拔除可疑感染源（BPS）。,,任何需要對膿毒癥和膿毒性休克的源頭控制的干預(yù)措施理想的是診斷后盡快實(shí)施。對大多數(shù)病例目標(biāo)是診斷明確后不超過6-12h是足夠的。應(yīng)當(dāng)追求最小侵入性措施來有效的控制感染源。其他介入方法不充分或不能及時提供時，應(yīng)考慮開放手術(shù)干預(yù),F.液體治療,我們推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，如果血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)進(jìn)行液體輸注對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血管內(nèi)容量擴(kuò)張中，我們推薦首

14、選晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們建議可以使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）我們建議，在早期復(fù)蘇階段及隨后的血管內(nèi)容量擴(kuò)張階段，當(dāng)需要大量的晶體液時，可以額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,,對于膿毒癥或者膿毒性休克患者，我們不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量擴(kuò)張（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥或者膿毒性休克患者的復(fù)蘇，和明膠相比，我們建議使用晶體液（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,

15、原理,患者穩(wěn)定時輸液應(yīng)謹(jǐn)慎。有證據(jù)表明ICU中持續(xù)的液體正平衡是有害的。我們不推薦超過最初復(fù)蘇的、對液體反應(yīng)性不加評估的液體給予使用哪一種晶體溶液因?yàn)樵谀摱景Y中等滲鹽水和平衡鹽溶液之間沒有進(jìn)行直接比較。但是應(yīng)該避免高氯血癥，建議使用液體時密切觀察血清氯化物水平。使用HES的不良后果（增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和RRT的需要）具有中等到高質(zhì)量的可用證據(jù)，強(qiáng)烈建議對膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇不使用HES,G.血管活性藥物使用,我們推薦去甲腎上腺素作

16、為首選的血管活性藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。我們建議可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)平均動脈壓，或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以降低去甲腎上腺素的使用劑量。只有在高選擇性患者群體中，我們建議可以使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（例如快速型心律失常低風(fēng)險(xiǎn)/絕對和相對心動過緩的患者）（弱推薦，低證據(jù)

17、質(zhì)量）。,,我們不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。在經(jīng)過充分的液體負(fù)荷及使用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)的低灌注，我們建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。如果資源容許，我們建議所有需要血管活性藥物治療的患者，盡快進(jìn)行動脈置管進(jìn)行連續(xù)性血壓監(jiān)測（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）,,與多巴胺相比，去甲腎上腺素有更低的死亡率和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)不建議使用血管加壓素作為升高平均動脈壓的一線血管加壓藥，并提倡使用劑量高于0

18、.03U/min應(yīng)謹(jǐn)慎,H.糖皮質(zhì)激素,如果充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療之后，無法達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定，我們建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）沒有固定的持續(xù)時間、逐漸減量和突然停藥的臨床指導(dǎo)方案之間的比較研究。我們建議在升壓藥不在需要時逐漸減量。,I.血制品,只有當(dāng)血紅蛋白降至＜7g/dL時，進(jìn)行紅細(xì)胞（RBC）的輸注。但要除外以下情況，例如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，或者急性出血等（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量

19、）。對于膿毒癥相關(guān)的貧血，我們不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于沒有出血或者侵入性操作時，我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,,對于血小板計(jì)數(shù)< 10000/mm3 (10×109/L) 同時無明顯出血征象，或者<20000/mm3 (20×109/L)同時患者存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議預(yù)防性進(jìn)行血小板輸注。對于活動性出血，外科手術(shù)，

20、或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥ 50000/mm3 [50×109/L]（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,理由,TRISS試驗(yàn)和ProCESS試驗(yàn)研究結(jié)果表明7-7.5g/dL與9-10g/dL相比二者對于膿毒性休克患者的90天死亡率相當(dāng)EPO沒有發(fā)現(xiàn)對死亡率構(gòu)成影響，但可能會增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)新鮮冰凍血漿和血小板輸注目前沒有RCT研究。,J.免疫球蛋白,在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，我們不建議靜脈使用免疫球蛋白

21、（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）上述推薦自上一指南發(fā)布以來沒有新的RCT研究。目前的證據(jù)（包括RCT及Meta分析）不支持免疫球蛋白在膿毒癥患者中的使用。SSC鼓勵在膿毒癥病人開展多中心的多克隆免疫球蛋白臨床試驗(yàn)。,K.血液凈化,對于血液凈化技術(shù)，我們無相關(guān)推薦。當(dāng)前的臨床試驗(yàn)總體來說規(guī)模小、非盲法、偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高、患者選擇不明確、所使用更多血液凈化技術(shù)千差萬別，因而需要進(jìn)一步研究。,L.抗凝治療,對于膿毒癥及膿毒性休克患者，我們不建議使用抗凝

22、血酶治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。關(guān)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素，我們無相關(guān)推薦。,M.機(jī)械通氣,對于膿毒癥誘導(dǎo)的成人ARDS，我們推薦使用的潮氣量為6ml/kg（理想體重），而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們推薦平臺壓的上限為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)的中重度ARDS患者中，我們建議使用高PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。

23、在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，我們建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,,在成人膿毒癥誘導(dǎo)的嚴(yán)重ARDS患者中，如果PaO2/FiO2＜150，我們推薦使用俯臥位（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，我們不推薦使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥相關(guān)ARDS，關(guān)于無創(chuàng)通氣我們無相關(guān)推薦。在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者種，如果PaO2/FiO2＜150，我們建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑

24、的時間要小于等于48h（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。,,在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，如果無組織低灌注的證據(jù)，我們推薦使用保守的液體治療策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，如果無支氣管痙攣，我們不推薦使用β2 受體激動劑（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。在成人膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，我們不推薦常規(guī)使用肺動脈置管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。對于成人膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭，而無ARDS的患者，我們建議使用低

25、潮氣量通氣（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,,我們推薦，對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，床頭抬高30-45度，以減少反流誤吸，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥患者，在計(jì)劃脫機(jī)前，我們推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥誘導(dǎo)的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)的情況下，我們推薦使用脫機(jī)方案指導(dǎo)脫機(jī)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）,N.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,對于膿毒癥機(jī)械通氣患者，我們推薦盡量最小化連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，

26、達(dá)到一個特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài),O.血糖控制,在兩次血糖＞ 180 mg/dL時，啟用胰島素治療。目標(biāo)是血糖上限≤ 180mg/dL，而不是≤ 110 mg/dL（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。我們推薦應(yīng)該1-2h對血糖進(jìn)行監(jiān)測，直到血糖水平及胰島素劑量已經(jīng)穩(wěn)定，然后改為每4h對血糖進(jìn)行監(jiān)測（BPS）。我們推薦對于床旁檢測獲得的毛細(xì)血管血糖解讀時需要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測量方法可能無法準(zhǔn)確地估計(jì)動脈血或者血漿血糖水平（B

27、PS）。如果患者有動脈置管，我們建議使用血糖儀采集動脈血，而不是毛細(xì)血管血進(jìn)行血糖測定（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,P. 腎臟替代治療,我們建議使用連續(xù)性RRT或者間斷性RRT用于膿毒癥伴有急性腎損傷的患者（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，我們建議使用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）更加方便管理液體平衡（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥伴有急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿，但無其他明確透析指征時，我

28、們不建議進(jìn)行RRT（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,理由,現(xiàn)在所有膿毒癥患者相關(guān)RCT中的的薈萃分析沒有表現(xiàn)出劑量和死亡率之間的任何顯著關(guān)系CRRT的經(jīng)典劑量為廢液量20-25mL/（kg·h），常規(guī)置換量為＞30ml/kg*h,,在2016年發(fā)表了兩項(xiàng)相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。結(jié)果表明早期RRT治療增加了死亡率，增加透析的使用和中心靜脈的感染率。在兩個試驗(yàn)中，RRT的入組標(biāo)準(zhǔn)和開始時間不同。基于間接性（許多時肺膿毒癥患者）和不精確的死亡

29、率，結(jié)果被判斷為低確定性?？赡苄缘奈：Γɡ缰行撵o脈感染）推動風(fēng)險(xiǎn)的平衡并且不利于RRT的早期使用。同時，治療效果和成本似乎超過期望的后果; 因此，我們建議不要在膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷時，包括肌酐升高或者少尿，但無其他透析指征中使用RRT。,Q.碳酸氫鈉的使用,對于低灌注所致的乳酸酸中毒，如果PH≥7.15 ，我們不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。在乳酸中毒患者中比較等滲

30、鹽水和碳酸氫鈉的兩個雙盲交叉RCT未能顯示血液動力學(xué)變化或血管升壓藥物劑量需求的任何差異，在這些研究中，PH ＜7.15的患者數(shù)量很少碳酸氫鈉給藥與鈉和液體過負(fù)荷，乳酸和PaCO2的增加相關(guān)，和血清離子鈣減少，但這些變量對結(jié)果的直接性是不確定的。碳酸氫鈉給藥對血液動力學(xué)和血管加壓藥的影響在較低pH下及在任何PH水平對臨床結(jié)果的影響是未知的。沒有研究證實(shí)碳酸氫鈉對治療結(jié)果的影響。,R. 靜脈血栓預(yù)防,對于沒有禁忌癥的患者，我們

31、推薦使用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）進(jìn)行靜脈血栓(VTE)的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。如果沒有使用低分子肝素（LMWH）的禁忌癥，我們推薦使用低分子肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）預(yù)防VTE（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。我們建議盡可能采用藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防VTE的策略（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。當(dāng)藥物預(yù)防VTE存在禁忌癥時，我們建議使用機(jī)械性預(yù)防VTE（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）,S. 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,對于膿毒

32、癥或者膿毒性休克，同時存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)（GI）的患者，進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時，建議使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或組胺-2受體拮抗劑（H2RAs）（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。對于無應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者可不采取預(yù)防措施（BPS）。,理由,危重病人消化道出血最強(qiáng)的臨床預(yù)測因素是機(jī)械通氣（＞48h）和凝血病。然而目前RCT研究沒有專門針對膿毒癥與膿毒性休克病人應(yīng)激性潰瘍的數(shù)據(jù)。但常常發(fā)現(xiàn)該人群發(fā)

33、生胃腸道出血。,T. 營養(yǎng),我們不推薦膿毒癥和膿毒性休克的患者，在能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)情況下，早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而是早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，在最初7天我們推薦靜脈注射葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。我們建議對于膿毒癥或者膿毒性休克，如果可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者

34、，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,,我們建議對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，早期啟動滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，或者早期足量腸內(nèi)營養(yǎng)；如果早期啟動的是滋養(yǎng)/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，則根據(jù)患者的耐受性，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。我們不推薦使用ω-3脂肪酸作為膿毒癥或膿毒性休克危重病人的免疫補(bǔ)充劑（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。我們不建議對膿毒癥或者膿毒性休克的非外科危重癥患者常規(guī)監(jiān)測胃

35、殘余量(GRVs)。但是對于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,,我們建議對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受，可使用促胃腸動力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。我們建議對于膿毒癥或者膿毒性休克的危重癥患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)留置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。我們不推薦對于膿毒癥或者膿毒性休克患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)硒（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。我們不建議對于膿