胃腸疾病共病

1、胃腸疾病共患焦慮抑郁現(xiàn)狀及中西醫(yī)干預(yù)策略,內(nèi)容,胃腸疾病共患焦慮抑郁現(xiàn)狀,中西醫(yī)如何干預(yù),面臨的問題及展望,中西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式,,,,西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,,,生物醫(yī)學(xué)模式,,生物-心理-社會(huì)模式,經(jīng)典的西方醫(yī)學(xué)模式把人看作單純的生物或是一種生物機(jī)器。只重視疾病的生物學(xué)因素（細(xì)菌微生物），忽視病人的心理、行為和社會(huì)性。,人是自然的人，也是社會(huì)的人決定人是否患病，不僅要考慮其生物學(xué)變量，還要考慮心理、社會(huì)狀態(tài)的變量,中醫(yī)醫(yī)學(xué)模式（中

2、醫(yī)思維）,《素問·百病始生》“夫百病之始生，皆于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒”…?！端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》“喜傷心”“怒傷肝”“思傷脾”、“憂傷肺”、“恐傷腎”《內(nèi)經(jīng)》處處體現(xiàn)“天人相應(yīng)”的思想《大醫(yī)精誠》“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求?！薄端貑?#183;上古天真論》“上古之人…恬淡虛無，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來。”,,中醫(yī)的思維模式早已孕育著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物-心理-社會(huì)模式,20世紀(jì)70年

3、代恩格爾,推進(jìn)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，具有代表意義的會(huì)議,1995年胡大一教授倡導(dǎo)“雙心醫(yī)學(xué)”模式，讓心臟科臨床醫(yī)師認(rèn)識到精神心理因素對心血管疾病的嚴(yán)重影響。2000年在中國召開的世界衛(wèi)生大會(huì)曾預(yù)測，21世紀(jì)影響中國最嚴(yán)重的疾病是心理疾病。2002年世界胃腸病大會(huì)，提出了心因性動(dòng)力病這一全新概念，從神經(jīng)胃腸病學(xué)角度將與身心疾病相關(guān)的情感綜合征列入此范疇?？梢?，心身共病問題已引起業(yè)界的高度重視和關(guān)注??！,討論內(nèi)容,胃腸疾病共患焦慮抑郁現(xiàn)狀,

4、中西醫(yī)如何干預(yù),面臨的問題及展望,中西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式,,,,綜合醫(yī)院各科焦慮抑郁障礙的患病率,8426例被調(diào)查患者中不同科室的抑郁和(或)焦慮障礙加權(quán)現(xiàn)患率,,22％,19％,14％,11％,何燕玲, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2009; 48(9):748-751.,,,近三年我院脾胃病科共病患病率：,2012,2013,2014,脊髓,傳入神經(jīng)（內(nèi)臟感覺）,CNS邊緣系統(tǒng)（扣帶回、島回海馬、杏仁核

5、）,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)腦腸肽（SP、CGRP、VIP…）神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、NE、DA…）,ENS（局部調(diào)控）,,,自主神經(jīng)（交感、副交感）,,胃腸功能紊亂,,5-HT、多巴胺去甲腎上腺素↓,5-HT、多巴胺去甲腎上腺素↑,腦腸互動(dòng)理論,,,,,,,,,心（腦）-肝-脾（胃）相關(guān),,脾（胃）,肝,心（腦）,,木克脾土,土虛木乘,,,母病及子,子病及母,,情志失調(diào),,脾胃升降運(yùn)化失和,,,,臟腑相關(guān)理論,,,失眠、早醒、頭暈、頭痛

6、、各種不明原因疼痛,癔球（梅核氣）、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛、胸膈堵悶、噯氣頻頻,過度換氣,不明原因胸痛、胸悶、 心悸、早搏,脘腹脹滿疼痛、脅肋竄痛、食欲不振（食少納差）,血糖波動(dòng),皮膚瘙癢癥,性功能障礙,經(jīng)前期緊張更年期癥狀,焦慮抑郁核心癥狀,便秘、腹瀉、肛門重墜感，堵塞感，腫脹感，灼熱感；腸鳴轆轆、矢氣頻頻，便意頻數(shù)、大便不盡感,焦慮抑郁引起的痛苦體驗(yàn)（軀體癥狀）,口干、口苦、異味、口黏,,精神?？漆t(yī)院,綜合醫(yī)

7、院,26%,74%,大部分患者因軀體癥狀首選綜合醫(yī)院就診,劉微，張薇，楊軍．初級保健中抑郁癥的識別與治療[J]．中國初級衛(wèi)生保健，2001，15(10)：56—57．,綜合醫(yī)院是主戰(zhàn)場,診治現(xiàn)狀,張艷萍, 等.北京市50家綜合醫(yī)院門診患者抑郁障礙的調(diào)查.中華精神科雜志, 2006, 39: 161,綜合醫(yī)院抑郁障礙診治情況,,,我國綜合醫(yī)院的心理精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀,病人認(rèn)知率低：對心理衛(wèi)生知識所知甚少 認(rèn)為只

8、有軀體病痛才是真正的病 醫(yī)生識別率低：針對本專業(yè)的疾病進(jìn)行治療 較少關(guān)注患者的心理問題 WHO在90年代初曾組織全球5大洲15國家和地區(qū)對綜合醫(yī)院26969例門診患者進(jìn)行調(diào)查顯示：臨床醫(yī)師對心理障礙的識別能力不高，15個(gè)中心的識別率中位數(shù)為51.2%。中國上海，在各中心最低，僅15.9%，即每6名符合標(biāo)準(zhǔn)的心理障礙患者中，僅1名給出診斷，5名漏診或誤診。,3,0,23,2,1023,340,2164,

9、1051,,年份,文獻(xiàn)數(shù)量,,關(guān)鍵詞,,基于知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫對共病研究文獻(xiàn)的初步統(tǒng)計(jì),討論內(nèi)容,胃腸疾病共患焦慮抑郁現(xiàn)狀,中西醫(yī)如何干預(yù),面臨的問題及展望,中西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式,,,,面對胃腸病共患焦慮抑郁患者綜合醫(yī)院的醫(yī)生該如何做,,如何診斷？如何干預(yù)？,正確識別焦慮抑郁,,健康的焦慮、抑郁情緒,焦慮、抑郁狀態(tài)（包容性診斷）,焦慮、抑郁癥,需轉(zhuǎn)診精神?？频男盘?合并焦慮抑郁狀態(tài)的提示征象,,孫某，男，68,胃脘脹滿20余年，加重伴噯氣頻頻半年

10、余。反復(fù)胃脘脹滿20余年，噯氣頻頻，無燒心反酸、無惡心嘔吐、無口干口苦，口氣較重。伴后背撐脹灼熱感，自覺體內(nèi)有氣體竄動(dòng)、氣體走竄達(dá)頭項(xiàng)致頭部暈沉。需用站樁、泡腳、打坐、撞樹等方式控制體內(nèi)竄動(dòng)的氣體。四處就診，先后行8次胃鏡均示:淺表性胃炎，13C呼氣試驗(yàn)示:HP（-）。服藥無數(shù)，效果均不理想。半年前生氣后上癥突然加重，服中藥（不詳）治療，效差。2014年于淄博市中心醫(yī)院精神科診為“抑郁癥”，先后予以阿米替林、西酞普蘭治療，患者自述

11、無自殺傾向，拒不承認(rèn)患有精神疾病，短暫用藥后，自行停藥?；颊咝愿窆殴郑瑢υ驮\大夫全盤否定，不相信化驗(yàn)結(jié)果，自行涂寫化驗(yàn)單。眠差，從1990年開始服用阿普唑侖，現(xiàn)已增服至3片。HADS示：A:8，D:2。SAS標(biāo)準(zhǔn)分45，SDS標(biāo)準(zhǔn)分47.5,綜合醫(yī)院醫(yī)生診斷依據(jù)：,對于器質(zhì)性疾病我們依靠實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢測手段，對大多數(shù)患者可作出明確診斷。而心理障礙的識別還缺乏客觀的、有效的手段，目前還主要停留在醫(yī)生個(gè)人的知識和經(jīng)驗(yàn)上。

12、唯一較為客觀、較為有效地識別心理障礙的方法還是依據(jù)心理量表。,27,自評量表：醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）抑郁自評量表（SDS）焦慮自評量表（SAS）PHQ-9抑郁癥篩查量表GAT-7廣泛性焦慮量表他評量表：漢密爾頓抑郁量表(HAM-D) 漢密爾頓焦慮量表(HAM-A)需要注意，量表的評分僅僅反映患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度，疾病診斷仍需要參照有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),綜合醫(yī)院常用的抑郁/焦慮量表,,,,·傾聽 

13、3;用“心靈”呵護(hù) “心靈”,信任,·給患者調(diào)整情緒、·疾病的時(shí)間讓患者認(rèn)同醫(yī)師對其疾病的判斷,認(rèn)同,·治療從改善睡眠開始·讓患者或家屬參與藥物治療的受益與風(fēng)險(xiǎn)的評估,接受,,,,,凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。,,可選擇小劑量苯二氮卓類（如阿普唑侖、艾司唑侖等），及新型環(huán)吡咯酮類（佐匹克隆等），鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮,胃腸疾病共患焦慮抑

14、郁西醫(yī)干預(yù)策略,抗焦慮抑郁藥物,TCA,阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明,黛力新為綜合醫(yī)院醫(yī)生治療焦慮抑郁狀態(tài)的安全選擇,黛力新 共同作用 抗焦慮抑郁 協(xié)同作用 黛力新同時(shí)提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時(shí)有更強(qiáng)的攝取抑制作用 拮抗

15、作用 氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用 美利曲辛可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生錐體外系癥狀的副作用,,氟哌噻噸美利曲辛,中醫(yī)治療共病的思路（一）——從肝論治,肝,情志不暢,,,肝失疏泄,疏肝和胃,,疏肝健脾,,,柴胡疏肝散或化肝煎加減,逍遙散或柴芍六君子加減,,調(diào)和肝脾,痛瀉要方加減,,,肝胃不和,肝脾不和,肝郁脾虛,,,噯氣頻頻，可旋復(fù)花脅痛口苦尿赤，可加丹皮、梔子,,舌苔黃膩，可加半夏、黃連大便黏膩，可加薏苡仁

16、明顯腹痛，可加元胡,憂心忡忡、喜嘆息，可加玫瑰花、合歡皮飲食積滯，可加生麥芽,,中醫(yī)治療共病的思路（二）——從心論治,心,情志不暢,,,心（腦）主神明為五臟六腑之大主主宰人體生命活動(dòng),養(yǎng)心安神兼以健脾,心神異常母病及子,脾虛失養(yǎng)子病及母,,,健脾益氣寧心安神,,,柴胡加龍骨牡蠣湯百合地黃湯甘麥大棗湯,歸脾丸,,眠差，可加酸棗仁、龍眼肉胸悶嘔惡，可加半夏、薤白小便赤熱，可加竹葉,,眠差，可加合歡皮、夜交藤痰涎壅

17、盛，可加遠(yuǎn)志、石菖蒲大便秘結(jié)，可加柏子仁,中醫(yī)特色療法,耳穴壓豆按照中醫(yī)辨證理論和西醫(yī)理論選用“肝”、“胃”、“心”、“內(nèi)分泌”、“神門”、“皮質(zhì)下”、“腎上腺”等穴位。穴位貼敷按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證理論選用“天樞”、“中脘”、“胃俞”、“脾俞”、“肝俞”、“心俞”、“腎俞”等穴位。,針灸治療,,刺激胃經(jīng)特定穴（原穴沖陽、絡(luò)穴豐隆、合穴足三里、郗穴梁丘）,大腦皮層-邊緣系統(tǒng),調(diào)節(jié)胃腸道功能,,,電針刺激內(nèi)關(guān)、足三里,神經(jīng)-內(nèi)分泌

18、系統(tǒng),,,改善患者的軀體心理癥狀,方莉,梁繁榮.針刺胃經(jīng)特定穴治療FDS型FD臨床療效評價(jià)和腦葡萄糖代謝研究.[D]成都:成都中醫(yī)藥大學(xué)博士學(xué)位位論文,2011.彭隨風(fēng), 楊家耀, 時(shí)昭紅.電針改善功能性消化不良胃動(dòng)力、自主神經(jīng)功能及心理狀態(tài)[M],世界華人消化雜志,2008,36,（16）:4015-4019,,,中醫(yī),西 醫(yī),,中西醫(yī),中西醫(yī)結(jié)合治療共病的優(yōu)勢,中西醫(yī)結(jié)合： 快速改善情緒，取得患者信任聯(lián)合中醫(yī)

19、辯證 改善消化道等軀體癥狀并防治西藥可能的副作用逐漸改變體質(zhì)治其根本,中西醫(yī)結(jié)合的思路：,,協(xié)請精神?？漆t(yī)師會(huì)診，輔以中醫(yī)藥調(diào)其偏頗,中度,辨證選方的基礎(chǔ)上，配合使用黛力新聯(lián)合治療。,中醫(yī)辯證施治聯(lián)合小劑量精神類藥物,案例,彭某，男，59歲，教師脘腹脹滿6年余，加重伴乏力、納差半年?；颊卟桓疫M(jìn)食，每餐僅核桃樣大小饅頭+3片山藥或土豆+20ml水，每日定點(diǎn)進(jìn)餐4次，稍多進(jìn)食一口饅頭或水，即覺胃脘隱痛、脹滿，仿佛要脹破；周身乏力

20、，忽冷忽熱，走路顫顫巍??；睡眠障礙，多夢易醒,依靠艾司唑侖僅睡3-4h/夜。研究藥物，郁郁寡歡，情緒低落,愁眉苦臉，憂心忡忡,52歲即因病辭職。輾轉(zhuǎn)多地反復(fù)就醫(yī)，多次胃鏡檢查均為非萎縮性胃炎，余多項(xiàng)檢查（反復(fù)胸腹部CT、B超、化驗(yàn)）無陽性發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁自評量表顯示為重度抑郁，輕度焦慮。服用黛力新效差。,,,,,,請精神衛(wèi)生中心聯(lián)合會(huì)診,小劑量的米氮平+艾司西酞普蘭+舒必利+阿普唑侖,睡眠明顯改善，胃脘不適減輕，情緒好轉(zhuǎn),,,半月后

21、,SDS評分：65分，提示：重度抑郁,,與家屬充分溝通后,再次SDS評分：51分，提示：中度抑郁,,診斷為抑郁癥,,,,討論內(nèi)容,胃腸疾病共患焦慮抑郁現(xiàn)狀,中西醫(yī)如何干預(yù),面臨的問題及展望,中西醫(yī)醫(yī)學(xué)模式,,,,面臨的問題及展望,如何提高軀體疾病共患焦慮抑郁的認(rèn)知率？-------加強(qiáng)宣教,從基層入手,非精神?？漆t(yī)生如何診斷?如何合法、規(guī)范應(yīng)用抗焦抑郁慮藥物？--------希望早日出臺相應(yīng)指南、共識,如何進(jìn)一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療軀