胃腸動力障礙性疾病

1、胃輕癱,,,胃輕癱定義是指無流出道機械性梗阻的胃排空延遲，伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、早飽等癥狀。,胃排空生理,胃排空是指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸的過程，其依賴于胃-十二指腸平滑肌的協(xié)調(diào)運動。胃運動分為消化期運動和消化間期運動。食團進入胃腔時產(chǎn)生的運動稱為消化期運動；在胃排空后至下一次進食間，胃會發(fā)生特征性的時相運動，稱為消化間期運動。正常情況下消化期運動持續(xù)約2h，將胃內(nèi)食團研磨成食糜，排入至十二指腸，此運動包含受納、混和、研

2、磨、排空4個過程。正常情況下，胃排空過程受自主神經(jīng)（主要是迷走神經(jīng)）、胃腸激素等調(diào)節(jié)。,胃輕癱的發(fā)病機制,胃排空過程任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均可發(fā)生胃輕癱，如支配胃平滑肌的自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變（多數(shù)是全身性病變的局部表現(xiàn)）、胃平滑肌本身病變以及諸多累及這兩方面的系統(tǒng)或局部性因素等。,胃輕癱的病因?qū)W,大部分胃輕癱可明確病因，即繼發(fā)性胃輕癱，而約1/3胃輕癱的病因迄今未能闡明，稱為原發(fā)性或特發(fā)性胃輕癱。在兒童胃輕癱中，特發(fā)性、藥源性、手術(shù)后

3、、病毒感染后和糖尿病性胃輕癱分別占70%、18%、12.5%、5.0%和4.0%；在成人胃輕癱中，特發(fā)性、糖尿病和手術(shù)后胃輕癱分別為36%、29%和13%。,（一）原發(fā)性（特發(fā)性）胃輕癱病因,目前已有的檢測手段尚無法發(fā)現(xiàn)胃運動功能障礙的原因和機制。,（二）繼發(fā)性胃輕癱病因,1.內(nèi)分泌疾?。孩偬悄虿。菏亲畛Ｒ姷奈篙p癱原因，約占胃輕癱總數(shù)的1/3，多數(shù)在患糖尿病10年后才發(fā)生胃輕癱。除高血糖本身會影響胃排空外，糖尿病胃輕癱亦與糖尿病自主神經(jīng)

4、病變有關(guān)。②甲狀腺和甲狀旁腺疾?。杭谞钕俟δ軠p退和亢進、甲狀旁腺功能減退均可出現(xiàn)胃輕癱。③其他內(nèi)分泌疾?。篈ddison病等。,,2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。号两鹕?、中風、家族性自主神經(jīng)機能異常綜合征、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變以及Chagas病等。,,3.風濕性疾?。河财げ?、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等累及胃腸平滑肌。胃淀粉樣變性可導致胃平滑肌淀粉樣物質(zhì)沉積而影響胃排空。4.血管病變：腹腔動脈閉塞等。5

5、.惡性腫瘤和旁癌綜合征。6.物理因素：放射治療、心率紊亂時的射頻消融。,,7.手術(shù)后：手術(shù)后胃輕癱通常發(fā)生于胃、食管和（或）胰腺-十二指腸手術(shù)后，迷走神經(jīng)損傷是其主要原因。近年來，因肥胖接受減肥手術(shù)（胃成形術(shù)或旁路手術(shù)）的患者增多可能與術(shù)后胃輕癱發(fā)生率增高相關(guān)。,,8.藥物：某些影響胃腸道平滑肌的藥物亦可使胃排空延遲，如麻醉鎮(zhèn)痛劑、化療藥物等。9.病毒感染：18%的兒童胃輕癱可能由病毒感染所致。亦有報道HIV感染后可能會發(fā)生胃輕癱。

6、,,10.其他疾?。喝缈肆_恩病、胰腺疾病、進食障礙（包括神經(jīng)性厭食癥、神經(jīng)性暴食癥等）、妊娠等。研究顯示，肺移植尤其發(fā)生閉塞性細支氣管炎時可并發(fā)胃輕癱。,流行病學,國內(nèi)胃輕癱的發(fā)病率不詳。國外報道顯示男性患病率為9.6/10萬，女性為37.8/10萬，女性多于男性。近期研究估計人群總體胃輕癱發(fā)病率為1.8%，且隨年齡增長而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，尤其1型糖尿病患者的發(fā)生率更高。實際上，胃輕癱的發(fā)病率和患病率可能被低估，

7、胃輕癱的臨床癥狀易與若干疾?。ㄓ绕涫枪δ苄韵涣迹┲丿B，而被診斷為其他疾病，且并非每個醫(yī)療機構(gòu)均具備診斷胃輕癱的條件。,臨床表現(xiàn),胃輕癱患者癥狀嚴重程度不一，多為非特異性。常見癥狀包括惡心、嘔吐、脹氣、腹痛。惡心、嘔吐是胃輕癱最突出的癥狀，其他癥狀包括脹氣、腹痛、消瘦、餐后脹滿、早飽等。因此，出現(xiàn)上述癥狀且除外其他機械性原因后，應(yīng)高度懷疑胃輕癱。病情嚴重者可出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和（或）礦物質(zhì)、維生素缺乏的征象，但一般患者常無明顯陽性

8、體征。鑒于胃排空功能的損害與自主神經(jīng)病變有關(guān)，而餐后低血壓可能表示有迷走神經(jīng)紊亂，故出現(xiàn)餐后低血壓則提示有胃排空損害。此外，繼發(fā)性胃輕癱患者常有其他表現(xiàn)，如腹部手術(shù)瘢痕、甲狀腺功能減退、帕金森病、風濕性疾病等。,診斷,診斷標準  指南指出，胃輕癱的診斷需要符合以下3個標準：① 具有胃輕癱癥狀；② 排除幽門部器質(zhì)性病變導致的出口梗阻；③ 確診胃排空延遲。,診斷胃排空延遲,胃排空加速和功能性消化不良也可能表現(xiàn)出胃輕癱

9、的某些癥狀。因此，指南特別強調(diào)，診斷胃輕癱時一定要有胃排空延遲的依據(jù)。目前主要采用三種手段診斷胃排空延遲：閃爍照相、無線動力膠囊（WMC）內(nèi)鏡和呼氣試驗。,,核素掃描：或稱閃爍照相，是目前判斷胃排空的金標準。禁食一夜后攝入含有99Tc或111In的放射標記試餐（美國共識指南推薦的標準化蛋白試餐包括：雞蛋、2片白面包、草莓醬30g、水120mL以及99Tc-硫磺膠體0.521mCi），然后測定餐后某一時間點胃內(nèi)殘留的放射標記試餐量。餐后

10、2h胃內(nèi)殘留60%以上或餐后4h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測結(jié)果具有高度可重復性。WMC和呼氣試驗可以作為評估胃排空的其他檢測手段，但這兩種檢測法是否可以替代閃爍照相技術(shù)，尚待進一步驗證。,治療：以飲食治療為主，其他手段為輔,營養(yǎng)支持  治療胃輕癱的首要目標是維持水、電解質(zhì)平衡，因此營養(yǎng)支持、控制血糖以及補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)是首選療法?；颊邞?yīng)根據(jù)營養(yǎng)師的建議，少量多次攝入低脂、低纖維飲食。若無法耐受固體食

11、物，應(yīng)攝入均質(zhì)或流質(zhì)食物；若進食量不足以補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，則應(yīng)予以腸內(nèi)營養(yǎng)。,,腸內(nèi)營養(yǎng)的指征包括：患者3~6個月內(nèi)體重下降至少10%和（或）反復因難治性癥狀而入院治療。對于腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)的效果優(yōu)于胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)。指南指出，不優(yōu)先考慮采用腸外營養(yǎng)治療胃輕癱。,,對于糖尿病患者，因高血糖癥可抑制胃排空，故應(yīng)首先有效控制血糖。GLP-1類似物也能影響胃排空，因此應(yīng)停用這類藥物，并選用其他不影響胃排空的降糖藥。,藥物治療

12、,除飲食治療外，促胃腸動力藥可用來緩解癥狀、改善胃排空。甲氧氯普胺是一線促動力藥，用藥前應(yīng)先將其液化后服用，以便易于患者吸收。據(jù)估計，甲氧氯普胺導致遲發(fā)型運動障礙幾率小于1%；但醫(yī)務(wù)工作者仍應(yīng)對患者進行充分的宣傳教育，以便在出現(xiàn)不良反應(yīng)時及時停藥。若患者無法使用甲氧氯普胺，可考慮采用多潘立酮。,,紅霉素可加速胃排空。在住院患者中，可以考慮靜脈給予紅霉素以治療胃輕癱。口服紅霉素也有效，但因其發(fā)生耐藥反應(yīng)的速度快，可影響長期用藥效果。止

13、吐藥可緩解惡心、嘔吐，但對胃排空延遲本身無效。對于難治性惡心和嘔吐患者，可考慮采用三環(huán)類抗抑郁藥，但這類藥物對胃排空本身也無幫助。,其他療法,隨機、對照研究表明，不建議幽門部注射肉毒桿菌用于治療胃輕癱。如遇難治性癥狀，特別是惡心、嘔吐，可以考慮采用胃電刺激療法；但該療法僅在DG患者中能夠改善癥狀和加速胃排空，而對IG和手術(shù)后胃輕癱無效。,,幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)被用來治療難治性胃輕癱，但這些技術(shù)是否具有臨床價值尚需進一步驗證。應(yīng)慎用部

14、分胃切除術(shù)和幽門成形術(shù)（僅用于某些經(jīng)過謹慎選擇的患者）。,,針灸可以作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中的證據(jù)等級和推薦級別不高,,癔球癥 (Globus ),,定義是指咽喉部的異物粘著感或收緊感，尤如在喉部粘有團塊 、毛發(fā) 、碎屑等物質(zhì)，但又查不出咽喉部和鄰近器官的器質(zhì)性病變，目前已把它歸類于功能性食管疾病中。我國古代對此癥已有認識，稱之為“ 梅核氣” 。認為“ 梅核氣者 ，喉中介介如梗狀 , 窒礙于咽喉之間，咯之

15、不 出，咽之不下，核之狀者是也 ” 。,流行病學,癔球癥這種癥狀相當常見，國外報道在普通人群中有46 % 的人曾有過癔球癥的經(jīng)歷，但去醫(yī)院就診者不到總發(fā)病人數(shù)的1/3。到耳鼻喉科就診者最多，可達其門診量的 4 %。近年來到消化科或內(nèi)科就診者亦越來越多 。在平時，有這種癥狀者性別差異并不大 ，但在就診者中女性占 3 / 4。 發(fā)病年齡在10 一 80歲之間，但發(fā)病的高峰在中年，平均發(fā)病年齡為34一45歲 。,病因和發(fā)病機理,一、心理因素

16、心理或精神因素在癔球癥的病因和發(fā)病機制中起重要作用。心理社會因素在癔球癥發(fā)病機制中所起的作用主要表現(xiàn)在4個方 面：( 1) 應(yīng)激可能會是某些病人的始發(fā)因素。( 2) 某些心理障礙如焦慮和抑郁可能會改變感覺的傳遞機制和對不適的感知。 ( 3) 精神生理學反應(yīng)可能包括促成癔球癥的各種因素。 ( 4) 心理因素和人格特征會使某些病人認為癔球癥是疾病，并使其中少數(shù)病人去就診 。,,根據(jù)填表調(diào)查，癔球癥病人在神經(jīng)過敏癥 、內(nèi)向、焦慮和抑

17、郁方面的積分要顯著高于健康對照組 。癔球癥病人的心理障礙在性別上存在差別，女性癔球癥病人在神經(jīng)過敏癥、焦慮、抑郁、軀體關(guān)注和一般的心理痛苦等方面的積分更高。心理應(yīng)激可增加上食管括約肌 ( U E S )壓力和改變食管動力，但尚無證據(jù)表明癔球癥病人對這種應(yīng)激的生理反應(yīng)比普通人群更為敏感。,二、生理異常,癔球癥病人在食管動力等生理方面的改變尚無定論，研究最多的有以下4個方面：,（一）UES功能失調(diào),癔球癥病人常存在UES功能失調(diào)。Wil

18、son等用Gaeltec導管對癔球癥和健康對照者進行UES測壓研究，結(jié)果顯示，在濕吞咽時，癔球癥病人咽部的UES后收縮壓顯著高于對照者，USE松弛亦更徹底。癔球癥病人的平均收縮幅度亦顯著高于對照者。反復干咽可能是癔球癥的直接原因，可能是在干咽時空氣經(jīng)常通過UES所致，但檢查不到在干咽時UES壓力有明顯的改變。,（二）食管動力障礙,對食管體部進行擴張，可誘發(fā)癔球癥感覺，提示食管動力障礙可能與癔球癥相關(guān)。Farkkila等對21例癔球

19、癥患者作UES、食管體部和下食管括約肌( LES )壓力測定。結(jié)果顯示，7例食管動力完全正常，14 例存在動力障礙，其中6例為非特異性食管動力障礙，3例為彌漫性食管痙攣，3例為節(jié)段性無蠕動，1例為賁門失弛緩癥，1例為LES高壓。但是Wilson等對87例癔球癥者用Amdofre導管進行LES壓力測定，結(jié)果顯示與健康對照者的LES壓力相比差異無顯著意義。此外，他們還用Geeltce導管對食管體部進行檢測，結(jié)果顯示，癔球癥者與對照者的食管體

20、部蠕動幅度和速度亦相似。,（三）胃食管反流,在癔球癥病人中胃食管反流(GER)相當常見，但尚未明確兩者之間是否因果關(guān)系。GER產(chǎn)生癔球癥癥狀的機制可能為反流癥狀在頸部的牽涉感，反射性增加UES壓力，胃酸導致上段食管、UES或咽下部的炎癥。,（四）感覺異常,在近端食管用氣囊擴張可誘發(fā)癔球癥，而且癔球癥病人在氣囊擴張誘發(fā)出癥狀所需的氣囊容量顯著少于對照者，這提示癔球癥病人更容易感受到牽拉感。至于哪些病人更易發(fā)生感覺異常尚需進一步的研究。,癥

21、狀特點,（1）通常不影響進食或吞咽，在進食固體食物或大量液體食物時癥狀反而會有所改變。（2）在兩餐飯的空閑時間病人常常會反復吞咽，試圖通過吞咽來改善或清除癥狀，但反復的干咽卻反而會加重癥狀。（3）情感應(yīng)激時會加重癥狀。（4）在哭泣時可改善癥狀。（5）少數(shù)病人尚有窒息或壓榨感，如同有異物卡在喉部，病人處于驚恐狀態(tài)，不敢呼吸。（6）還有少數(shù)病人表現(xiàn)為喉部的刺痛感或燒灼感。,診斷標準,羅馬Ⅲ診斷標準 必須符合以下所有條件：（

22、1）持續(xù)性或間斷發(fā)作的咽喉部非疼痛性團塊感或異物感；（2）感覺發(fā)生于兩餐之間；（3）無吞咽困難或吞咽疼痛；（4）沒有胃食管反流（GER）引起癥狀的依據(jù)；（5）沒有伴組織病理學異常的食管動力障礙。診斷前癥狀至少出現(xiàn)6個月，近3個月癥狀符合以上標準。,鑒別診斷,由于癔球癥是功能性的疾病，因此在作出診斷前必須作有關(guān)檢查排除器質(zhì)性疾病。需與胃食管反流病、食管動力障礙性疾病（賁門失弛緩癥、硬皮?。?、其他食管疾?。ㄊ彻馨enker憩

23、室等）、臨近器官器質(zhì)性疾?。匝恃?、鼻竇炎、甲狀腺疾病等）相鑒別。,治療,由于癔球癥的病因和機制仍未完全清楚，且在實踐中對主觀癥狀的評估很難把握，因此對癔球癥的治療及效果評價也沒有統(tǒng)一的標準。目前治療方法主要針對可能的病因，包括抑酸治療和針對精神心理的治療等。鑒于伴有反流的癔球癥患者的癔球癥癥狀得分明顯高于不伴有反流的患者，為實踐中方便起見，有學者建議將癔球癥患者分為GER/LPR引起組和非GER/LPR引起組，對于前者予以經(jīng)驗性的

24、治療反流是比較合理的做法。,治療,Sharmila等認為PPI治療失敗的難治性癔球癥患者應(yīng)考慮其他治療，如使用減少一過性下食管括約肌松弛頻率的藥物及促動力藥物等。張樹榮等認為在治療癔球癥時需重視精神因素，采取綜合治療。Kiebles等認為催眠輔助放松療法（HAR）對于癔球癥患者來說是一種可以接受且有用的治療。,,胃腸脹氣癥abdominal bloating,,當胃腸道產(chǎn)生氣體的量超過排出氣體的總量，或氣體成分發(fā)生改變，造成患者

25、噯氣、腹脹等不適，即為胃腸脹氣癥。胃腸脹氣癥可繼發(fā)于許多疾病，如消化不良、腸易激綜合征，排出了器質(zhì)性疾病的脹氣癥又被稱為功能性腹脹（functional bloating）。,流行病學,總體人群中有10%-30%脹氣癥狀，功能性胃腸病患者中達96%。女性發(fā)病率較高。,胃腸道氣體的正常生理,正常人消化道約含小于200ml氣體，主要為氮氣、氧氣、二氧化碳、氫氣與甲烷。（1）消化道產(chǎn)氣主要途徑為進食時吞咽空氣、細菌產(chǎn)氣、食物化學反應(yīng)產(chǎn)氣

26、。大部分氮氣和氧氣來自咽下的空氣，細菌可分解腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，產(chǎn)生氫氣、甲烷、二氧化碳。進食不易吸收的糖類如乳果糖可造成產(chǎn)氣增加。,,（2）排氣主要靠消化道內(nèi)的機械感受器和化學感受器進行調(diào)節(jié)，通過噯氣、機體吸收、細菌吸收、肛門排氣等方式將氣體排出體外。人體腸壁可吸收二氧化碳，并從呼吸道排出。肛門排氣通暢平均為14次/d，低于25次/d，主要成分為氮氣、氧氣、二氧化碳、氫氣和甲烷。,發(fā)病機制,（一）食物代謝與微生態(tài)異常（二）消化道感覺、動

27、力異常（三）精神心理因素,（一）食物代謝與微生態(tài)異常,消化道氣體的量和組成成分與進食、微生態(tài)代謝密切相關(guān)。正常狀態(tài)下，氮氣為消化道氣體最主要的成分。但小腸細菌過度生長或乳糖不耐受的患者在進食（尤其是攝入較多無法吸收的糖類）之后，氫氣、氧氣、二氧化碳和甲烷、含硫氣體的含量大量增加。且脹氣患者體內(nèi)消耗氫氣的細菌數(shù)量減少，腐敗菌發(fā)酵產(chǎn)生的氣體成分（如烷類、醛類等）在黏膜局部或經(jīng)過血液途徑影響自主神經(jīng)系統(tǒng)對運動、分泌和感覺的調(diào)整，影響腸粘膜神

28、經(jīng)內(nèi)分泌細胞的功能和分泌的節(jié)律性，導致腦-腸肽分泌和功能紊亂。,（二）消化道感覺、動力異常,腹脹患者胃腸道動力減弱，且小腸近端區(qū)域?qū)怏w較敏感，造成氣體滯留和腹脹癥狀。進食脂肪和蛋白質(zhì)類食物也可導致患者腸道活動減慢、感覺閾值降低。由于腸運動功能失調(diào)，氣體在通過時受阻而致腸平滑肌過度伸展，引起腹痛、腹脹癥狀。腸收縮減弱造成腸內(nèi)容物推進變慢，使腸內(nèi)細菌過度生長，發(fā)酵產(chǎn)生的有害氣體又影響消化道動力，各因素之間相互作用，使癥狀進一步惡化。,（三

29、）精神心理因素,流行病學研究發(fā)現(xiàn)，抑郁、失眠、心理壓力和酗酒的患者脹氣、腹鳴的發(fā)生率較高，但其具體機制尚待研究，可能與腦-腸軸作用、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相關(guān)。,臨床表現(xiàn),癥狀缺乏特異性，一般為腹脹、腹痛，可位于上腹部或下腹部，進食后加重，還可以有食欲不振、早飽、惡心、腹瀉或便秘等，排氣或排便后癥狀無緩解。部分患者的癥狀與特定食物相關(guān)，多為油膩、乳類食物，除此之外，癥狀還與精神心理狀態(tài)有關(guān)，患者常伴有乏力、睡眠障礙等全身癥狀，休息后腹脹癥狀亦

30、可減輕。女性多在月經(jīng)期前后癥狀加重。查體除原發(fā)病體征外，可有腸鳴音亢進或減弱，腹圍可增加或不變。,實驗室和輔助檢查,對于有報警癥狀（如發(fā)熱、體重下降、便血或黑便、貧血、腹部包塊）或年齡大于40歲的患者，應(yīng)建議行消化道內(nèi)鏡檢查以排除器質(zhì)性疾病。其他檢查還包括血、尿、大便常規(guī)及血生化、血沉、腹部B超和CT檢查等，可根據(jù)患者具體情況有針對性地選擇，以探究原發(fā)病因、排除器質(zhì)性疾病。,診斷,導致胃腸氣癥的原因很多，消化道疾病如消化不良。腸易激綜

31、合癥、腸梗阻、慢性肝炎、肝硬化、消化道腫瘤的等均可導致腸氣癥狀，全身性疾病如嚴重感染、低鉀血癥等亦可出現(xiàn)胃腸脹氣。應(yīng)首先找出原發(fā)病，避免誤診嚴重的器質(zhì)性疾病。,,羅馬Ⅲ標準對功能性腹脹的診斷標準為必須包括以下兩項且診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以下標準：①反復出現(xiàn)腹脹感或可看見的腹部膨脹，近3個月內(nèi)每月至少三天；②不符合功能性消化不良、腸易激綜合癥或其他功能性胃腸病的診斷標準。,治療,（一）病因治療（二）飲食治療（三）藥物治

32、療,（一）病因治療,對于有原發(fā)病因的患者應(yīng)首先治療原發(fā)病，消除誘因。,（二）飲食治療,為首先干預方法，主要避免攝入明顯產(chǎn)氣的食物成分?？筛鶕?jù)患者和醫(yī)生的經(jīng)驗調(diào)整飲食，建議避免的食物成分有:蔬菜類包括洋蔥、豆類、芹菜、胡蘿卜、球芽甘藍等；水果類包括葡萄干、香蕉、杏、李子等；糖類包括多糖、椒鹽餅干、硬面包圈和麥芽等；其他還包括油膩食物、麥麩等。,（三）藥物治療,1.消化酶 對某些食物不耐受、進食后腹脹的患者，除了調(diào)整飲食，還可試用酶類如乳

33、糖酶、符合消化酶、胰酶等。2.益生菌 乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌可以調(diào)整腸道菌群，補充益生元（如乳糖酶）可以促進有益細菌生長，有助于恢復正常微生態(tài)壞境，控制細菌過度生長。3.促動力藥 對可能存在腸胃動力弱的患者可試用5-HT1受體激動劑莫沙必利，有助于改善腹脹和消化不良癥狀。,,4.抗生素 可選用吸收較少、主要作用于腸道的抗生素如利福昔明，以控制小腸細菌過度生長，新霉素能夠減少甲烷產(chǎn)生，改善脹氣癥狀。5.吸附劑 二