功能性胃腸病

1、1,個人簡介,吳廣利，內(nèi)科學(xué)教授，消化內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。 濱州市消化病分會、消化內(nèi)鏡分會、肝病分會副主任委員。 在消化內(nèi)科方面，特別是在肝臟疾病方面具有堅實而廣博的理論基礎(chǔ)與豐富的臨床經(jīng)驗。 擅長內(nèi)鏡下應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)代替外科手術(shù)治療消化系疾病。 擅長中西醫(yī)結(jié)合治療消化內(nèi)科疑難疾病。,2,功能性胃腸病,Functional gastrointestinal disorder

2、 吳廣利 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化科,3,臨床思維的四大原則,概率論的原則：先考慮常見病多發(fā)病，后考慮少見?。幌瓤紤]器質(zhì)性疾??；后考慮功能性疾??；先考慮良性疾病，后考慮惡性疾??；一元論原則(整體觀）：最后能用一種疾病，解釋患者所有的臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。,4,功能性胃腸病,【定義】 IBD：是一組表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道癥狀，而無器質(zhì)性改變的胃腸道功能性疾病，臨床表現(xiàn)主要是胃腸道（包括咽

3、、食管、胃、膽道、小腸、大腸、肛門）的相關(guān)癥狀。因癥狀不同而有不同命名。,5,功能性胃腸病,目前，我國采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的功能性胃腸病的命名分類。以功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD ), 腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome, IBS）多見。,6,第一節(jié) 功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）,功能性消化不良：（functional dyspepsia ,

4、 FD），是指具有胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，而無器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。,7,第一節(jié) 功能性消化不良（functional dyspepsia）,功能性消化不良在臨床上十分常見，幾乎每個人一生中都曾有過消化不良的癥狀。歐美國家流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群中有消化不良癥狀者占19-41%，而我國的調(diào)查資料顯示功能性消化不良占消化內(nèi)科?？崎T診的50%左右。,8,,功能性消化不良的病因和發(fā)病機制至今尚未清楚。 1.胃腸道

5、動力障礙:包括胃排空延遲、胃十二指腸運動協(xié)調(diào)失常。 2.內(nèi)臟感覺過敏: 研究發(fā)現(xiàn)功能性消化不良患者胃的感覺容量明顯低于正常人，內(nèi)臟感覺過敏可能與外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合的水平的異常有關(guān)。,病因和發(fā)病機制：,9,病因和發(fā)病機制：,3.胃底對食物的容受性舒張功能下降：常見于有早飽癥狀的患者。4.精神和社會因素：一直被認(rèn)為與功能性消化不良的發(fā)病有密切關(guān)系。調(diào)查表明，功能性消化不良患者存在個性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于

6、正常人和十二指腸潰瘍組。,10,內(nèi)臟敏感,動力障礙,精神因素,FD-HP,,,,,,病因與機制,,FD,動力障,,動,胃底對食物的容受性舒張功能下降,11,臨床表現(xiàn),主要癥狀包括： 餐后飽脹和早飽、上腹痛、上腹部灼熱感、上腹脹、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等。 常以某一個或某一組癥狀為主，在病程中癥狀可發(fā)生變化，起病多緩慢，病程經(jīng)年累月，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。 不少患者有飲食、精神等誘發(fā)因素。,12,臨床

7、表現(xiàn),1.上腹痛：為常見癥狀。腹痛與進食有關(guān)，表現(xiàn)為餐后痛。也有表現(xiàn)為饑餓痛、進食后緩解，也可無規(guī)律性。部分患者表現(xiàn)為上腹部灼熱感。需要與胃食管反流病的燒心相鑒別。,13,臨床表現(xiàn),2.餐后飽脹或早飽、 餐后飽脹是指正常餐量即出現(xiàn)飽脹感。 早飽是指有饑餓感但進食后不久即有飽感。,14,臨床表現(xiàn),3. 不少患者同時伴有失眠、焦慮、抑郁、頭痛、注意力不集中等精神癥狀。,15,臨床表現(xiàn),無特異性！,腹痛，早飽飽脹感，

8、上腹部燒灼感納差，腹脹、噯氣、惡心嘔吐、等,,不伴反酸與燒心，與排便無關(guān)！,16,診斷和鑒別,一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 　　1.有上腹痛、上腹部灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種上，呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性病程。羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個月來癥狀持續(xù)。 2.上述癥狀排便后不能緩解（排除癥狀由腸易激綜合癥所致） 3.排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。,17,診斷,根據(jù)臨床特點，最新的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)將本病分為兩個臨床亞型：

9、 ①上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome, EPS): 上腹痛和（或）上腹部灼熱感。 ②餐后不適綜合征（postprandial distress syndrome, PDS):餐后飽脹或早飽。 兩型可有重疊。,18,診斷和鑒別診斷,診斷程序為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，先判斷患者有無提示器質(zhì)性疾病的“報警癥狀和體征”：,19,診斷和鑒別診斷,（1）45歲以上，近期出現(xiàn)消

10、化不良癥狀； （2）有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸、腹水征陽性等； （3）消化不良癥狀進行性加重。,20,診斷和鑒別診斷,對有“報警癥狀和體征”者，必須進行徹底檢查直至找到病因。 對年齡在45歲以下且無“報警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗、血沉、肝功能試驗、胃鏡、腹部B超(肝、膽、胰)，或先予經(jīng)驗性治療2～4周觀察療效，對診斷可疑或治療無效者有針對性地選擇進一

11、步檢查。,21,診斷,①癥狀②排除存在器質(zhì)性病變,標(biāo)準(zhǔn),,這是一個排它性診斷！,22,鑒別診斷,需要鑒別的疾病包括： 食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性疾病， 如消化性潰瘍、胃癌； 各種肝膽胰疾病。由全身或其他系統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀如糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病；藥物如非甾體消炎藥所致的上消化道癥狀；胃食管反流??；IBS。,23,治療,治療原則 ： 主要是緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量為主要目的。

12、 強調(diào)綜合治療和個體化治療原則。,24,治療,(一）一般治療。 戒煙，戒酒，避免非甾體消炎藥。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、避免油膩及刺激性食物;避免暴飲暴食及睡前進食過量；可采取少食多餐的方法；加強體育鍛煉；要特別注意保持愉快的心情和良好的心境。失眠、焦慮者可用鎮(zhèn)靜劑如黛利新 。,25,治療,（二）藥物治療 無特效藥，主要是經(jīng)驗性治療 1.抑制胃酸分泌藥： 適應(yīng)于以上腹痛或上腹部灼熱感為主要表現(xiàn)者，可選用H2

13、受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。,26,（1）. H2受體拮抗劑(H2RA),藥 物 用 法 維持劑量 西咪替丁 400mg bid， 400mg qN （cimetidine） 雷尼替丁 150mg bid ，

14、 150mg qN（ranitidine） 法莫替丁 20mg bid ， 20mg qN （famotidine） 尼扎替丁 150mg bid， 150mg qN （nizatidine）,副作用：精神異常、影響性功能、影響藥物代謝,,,,27,（2）.質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,藥 物

15、 用 法 維持劑量奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg bid 20mg qd蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 30mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 20mg qd雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 20 mg qd 10mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 4

16、0 mg qd 20mg qd副作用：headache、diarrhea、nausea,,,,28,治療,2.促胃腸動力藥一般適用于以餐后飽脹、早飽為主要癥狀者。多潘立酮：10mg,tid莫沙必利：5mg，tid依托必利：50mg,tid對療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和胃腸動力藥可換用或合用。,29,治療,3.助消化藥：復(fù)方消化酶制劑可作為消化不良的輔助用藥，改善與進餐有關(guān)的上腹脹，食欲差等癥狀。,30,治療,4.抗抑

17、郁治療：上述癥狀治療效果不佳而伴有精神癥狀明顯者。 阿米替林 25mg,tid或 黛利新1片，bid. 從小劑量開始，注意藥物的不良反應(yīng)。,31,治療,個體化原則,,藥物治療,一般治療,抑酸,促動力,助消化,抗抑郁,,,,,32,第二節(jié) 腸易激綜合征,定義:腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見功能性腸病。,

18、33,第二節(jié) 腸易激綜合征,該病是最常見的一種功能性腸道疾病。歐美國家成人患病率為10％～20％；我國為10%左右。患者以中青年居多，50歲以后首次發(fā)病者少見。女性多見：男女比例：1：2，癥狀反復(fù)發(fā)生，與其他功能性腸病有癥狀重疊降低生活質(zhì)量增加醫(yī)療費用,34,第二節(jié) 腸易激綜合征,臨床上據(jù)排便特點和糞便形狀可分為腹瀉型、便秘型和混合型。西方國家便秘型多見，我國以腹瀉型為主。,35,第二節(jié) 腸易激綜合征,病因和發(fā)病機制

19、 本病的病因及發(fā)病機制尚不清楚，與精神因素有關(guān)。 目前認(rèn)為，IBS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)主要是胃腸道動力異常和內(nèi)臟感覺異常，而造成這些變化的機制尚未闡明。 據(jù)認(rèn)為腸道感染和精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素。,36,,1.胃腸動力學(xué)異常2.內(nèi)臟感覺異常3.腸道感染后4.胃腸道激素5.精神心理障礙,,【病因和發(fā)病機制】,37,內(nèi)臟敏感,動力障礙,精神因素,感染,,,,,病因與機制,激素,,IBS,38,I

20、BS的生理特征,,胃腸動力改變,,內(nèi)臟高敏感性,,腦-腸軸調(diào)控紊亂,,自主神經(jīng)、激素變化,,遺傳和環(huán)境,,胃腸感染后,,心理社會,,IBS,,,,,,,Drossman DA et al. Gastroenterology,2002;123,,39,臨床表現(xiàn),起病隱匿，癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延，病程可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。但全身狀況卻不受影響。精神、飲食等因素常誘發(fā)癥狀復(fù)發(fā)或加重。最主要的臨床表現(xiàn)為腹痛或腹部不適與排便習(xí)慣和糞便性狀

21、的改變。,40,【臨床表現(xiàn)】,（一）腹痛 幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛，部位不定，以下腹部和左下腹部多見，多在排便排氣后緩解。睡眠中痛醒者極少。,41,【臨床表現(xiàn)】,（二）腹瀉型IBS 排便較急，一般大便每日3～5次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有粘液，部分患者糞質(zhì)少而粘液量很多。排便不影響睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。,42,【臨床表現(xiàn)】,（三）便秘型IBS

22、 排便困難，糞便干結(jié)，量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附粘液。 （四）其他消化道癥狀 多伴有腹脹感、可有排便不盡感、排便窘迫感。部分患者同時有消化不良癥狀。,43,【臨床表現(xiàn)】,（五）全身癥狀 相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭暈、頭痛等精神癥狀。（六）體征 無明顯體征。可在相應(yīng)部位有輕壓痛。部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指診可感到肛門痙攣，張力較高，可有觸痛。,44,臨床表現(xiàn),腹痛,腹

23、瀉,便秘,,,,,,,全身癥狀,其它,45,【臨床表現(xiàn)】,（七）分型 據(jù)臨床特征可分為 腹瀉型、 便秘型、 腹瀉與便秘交替型。,46,【診斷和鑒別診斷】,目前使用羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：1. 病程至少6個月且近3個月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛。伴有以下特點至少2項： ①排便后癥狀改善； ②發(fā)作時伴有排便頻率的改變； ③發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。,47,【診斷和鑒別診斷】,2.以下癥狀不

24、是診斷所必須，但屬于常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷： ①排便頻率異常（＜3 次／周或＞3次／日）； ②糞便性狀異常（干球糞或硬糞，或糊狀糞、稀水糞）； ③糞便排出過程異常（排便費力、排便緊迫感、排便不盡感）； ④排黏液便； ⑤腹脹。,48,【診斷和鑒別診斷】,3.缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。,49,【診斷和鑒別診斷】,鑒別診斷：腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別。腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒。

25、別，其中應(yīng)注意與常見的乳糖不耐受鑒別。以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，特別是功能性便秘或藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的便秘。,50,【診斷和鑒別診斷】,診斷程序 IBS為排除性診斷，首先應(yīng)判斷患者有無器質(zhì)性疾病。 經(jīng)詳細(xì)的病史詢問和系統(tǒng)的體格檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)報警征象：發(fā)熱、體重下降、便血或黑便、貧血、腹部包塊以及其他不能解釋的癥狀和體征時，應(yīng)進行相關(guān)的檢查。對新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐漸加重、發(fā)作癥狀與以往不同、年齡≥40歲、有結(jié)直腸

26、癌家族史者，建議常規(guī)行結(jié)腸鏡或X線鋇劑灌腸檢查。,51,IBS患者的“報警癥狀”,報警癥狀,發(fā)熱,體重下降,糞隱血試驗陽性,貧血,腫瘤家族史,篩查,糞隱血試驗,血常規(guī)、血沉,,,,,,,異常體征,美國胃腸病學(xué)會IBS診治建議,Gastroenterology,2002,123:2105-2107,52,診斷,①癥狀②排除存在器質(zhì)性病變,標(biāo)準(zhǔn),,這也是一個排它性診斷！,53,【治療】,（一）一般治療詳細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，

27、祛除促發(fā)因素；告知患者IBS的診斷，并詳細(xì)解釋該病的性質(zhì)，解除患者的顧慮，提高患者對治療的信心。（總是去安慰，常常去幫助，有時能治愈）；教育患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，高纖維素飲食可改善便秘；對失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。,54,治療,個體化原則,,藥物治療,一般治療,解痙,止瀉,促動力,瀉藥,內(nèi)臟感覺,其它,,,,,,,心理與行為冶法,55,治療,（二）藥物對癥治療 1

28、.胃腸解痙藥 （1）、匹維溴按按：50mg,po,tid,為胃腸道平滑肌的鈣通道阻滯劑，不良反應(yīng)少。 （2)、 阿托品 （2）、山莨菪堿（654-2） （3）、東莨菪堿,56,治療,2.止瀉藥 （1）洛哌丁胺（易蒙停），2mg，po,tid. （2）地芬諾脂3.瀉藥: (1）、聚乙二醇電解質(zhì)散、乳果糖、山梨醇等滲透性輕瀉劑。 （2）、甲基纖維素等容積性瀉藥。,57,IBS的藥

29、物治療,4.抗抑郁藥 抗抑郁藥用于中-重度疼痛者可改變腸道生理功能 （內(nèi)臟敏感性、動力、分泌）劑量小于治療抑郁癥常應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥 （阿米替林、地昔帕明）一般不推薦抗焦慮藥（療效差、軀體依賴性、與其他藥物、酒精等有相互作用）。,58,IBS的藥物治療,5.腸道微生態(tài)制劑： 如雙歧桿菌、乳酸桿菌、酪酸桿菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)，對腹瀉腹脹有一定療效,59,治療,（三）心理和行為治療癥狀嚴(yán)重而頑