肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略_北京京科肝泰醫(yī)院李存沂

1、2024/3/9,1,社會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員　　中華名醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)委員　　亞太地區(qū)肝病科研專家組成員　　國(guó)際病毒性肝炎學(xué)會(huì)中國(guó)專家組成員　　國(guó)際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生研究院理事　　北京市傳染病防治協(xié)會(huì)會(huì)員　　北京市傳染病學(xué)會(huì)主任委員、顧問個(gè)人簡(jiǎn)介：民革黨員。畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院，先后擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員，傳染病學(xué)會(huì)委員、消化專科主任、肝病?？浦魅?、政協(xié)委員等職務(wù)，入選中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專家?guī)旌筒考?jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人才庫(kù)

2、。從醫(yī)近三十年，一直從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽病及消化系統(tǒng)疾病的臨床、科研與教學(xué)，在高級(jí)專業(yè)期刊和學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文十余篇，兩項(xiàng)科研課題分獲部級(jí)重大科技成果認(rèn)定(證書)和市政府科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。融匯祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，獨(dú)創(chuàng)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的體系(西藥中用、中藥西用)。從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及榮譽(yù)：李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年，始終專注于肝病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療研究，具有豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。主張針對(duì)乙肝病證實(shí)行辨證施

3、治，以應(yīng)對(duì)慢性乙肝患者對(duì)乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥，療效顯著，已使得上萬名肝病患者實(shí)現(xiàn)了康復(fù)，獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認(rèn)可。主參編著作多冊(cè)，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，并獲北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、北京市科技協(xié)會(huì)先進(jìn)論文獎(jiǎng)和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“青年崗位能手”稱號(hào)。,李存沂主任,2024/3/9,2,帕特里克 霍爾福德—英國(guó) （世界健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥?健康—— 衡量的指標(biāo),能力狀況,,無疾病,,長(zhǎng)壽,,2024/3/9,3,肝病患

4、者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良?如何評(píng)價(jià)?,住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求,2024/3/9,4,什么樣的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,NRS—2002 (Nutritional Risk Screening) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)---現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛

5、在的手術(shù)、疾病等影響）,Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.,2024/3/9,5,5,2024/3/9,,2024/3/9,6,6,2024/3/9,營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）發(fā)生率

6、 （n＝15098),NRS≥3分: 5367例（35.5%) 中國(guó)東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton: 1434例（9.5%),蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.,2024/3/9,7,肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響,慢性肝病40%-70%營(yíng)養(yǎng)不

7、良肝硬化80%-100%營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式,2024/3/9,8,身體組成評(píng)價(jià)法(body composition assessment，BCA),常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法,主觀全面評(píng)價(jià)法(subjective global assessment，SGA),微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritio

8、nal assessment，MNA),2024/3/9,9,膳食調(diào)查情況——慢性肝炎,慢性肝炎患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較,,2024/3/9,10,膳食調(diào)查情況——肝硬化,肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較,,2024/3/9,11,膳食調(diào)查情況——慢重肝,﹡與對(duì)照組比較P<0.05， ﹡﹡與對(duì)照組比較P<0.01,2024/3/9,12,膳食調(diào)查情況——慢重肝,2024/3/9,13,慢重肝

9、維生素、微量元素的攝入缺乏,13項(xiàng)缺乏,2024/3/9,14,靜息能量測(cè)定（REE）,基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時(shí)及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%,2024/3/9,15,呼吸商（RQ）,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞

10、呼吸過程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。 RQ≈1 碳水化合物營(yíng)養(yǎng)素氧化供能 RQ ≈ 0.7 脂肪營(yíng)養(yǎng)素供能 RQ≈ 0.80 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素供能 RQ≈ 0.85 正常人，混合食物,2024/3/9,16,慢性肝病患者的代謝狀態(tài),國(guó)外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀

11、態(tài)部分研究認(rèn)為：58% 能量代謝正常 12% 低能量代謝狀態(tài) Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005

12、, 37: 681-8,2024/3/9,17,慢性肝病患者的代謝狀態(tài),國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加,范春蕾, 吳燕京, 丁惠國(guó), 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14: 111-4孟慶華, 于紅衛(wèi), 馮巖梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007

13、, 87(42): 2982-5,2024/3/9,18,代謝狀況——慢性肝炎,2024/3/9,19,代謝狀況——肝硬化,低代謝 碳水化合物氧化率降低 蛋白氧化率升高 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,2024/3/9,20,代謝狀況——肝硬化,不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較,**與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P<0.01,2024/3/9,21,代謝狀況——肝硬化,Child-pugh A

14、、B、C三級(jí)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況,2024/3/9,22,代謝狀況——肝硬化,酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較,* 與Pre-REE比較P<0.01,2024/3/9,23,代謝狀況——慢性重型肝炎,偏低代謝 碳水化合物氧化率降低 脂肪氧化率升高 RQ降低,2024/3/9,24,代謝狀況——慢性重型肝炎,慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營(yíng)養(yǎng)素氧化率,2024/3/9,25,25,2024/3/9,Harris-B

15、enedict (H-B)公式 （1919）,Male REE(kcal/24hrs)= [66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]- (6.755×A) Female REE(kcal/24hr)= [655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]- (4.676×

16、A) A 年齡 W 體重 H 身高,,2024/3/9,26,如何干預(yù)?干預(yù)劑量?,膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù),2024/3/9,27,營(yíng)養(yǎng)干預(yù),,美國(guó)ASPEN歐洲ESPEN,,LES以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主,睡前加餐（late evening snack，LES）,LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐,肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài),2024/3/9,28,慢

17、性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo),Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21Chang

18、 WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutri

19、tion.1997 , 21(2): 96-9Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-72,2024/3/9,29,慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)