肝癌病人的護(hù)理北京京科肝泰醫(yī)院

1、肝癌病人的護(hù)理,北京京科肝泰醫(yī)院,解剖與生理,肝是人體最大的實(shí)質(zhì)器官，其外形略呈楔形，大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，肝上界相當(dāng)于有鎖骨中線第5-6肋間，下界于右肋緣平行，正常肝于右肋緣下不能觸及，肝以正中裂為界，分成左、右兩半；肝的臟面和前面經(jīng)左右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶于膈肌和前腹壁固定，包含門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管、淋巴管和神經(jīng)。,,,生理,1.代謝功能2.分泌功能3.解毒功能4.滅活功能5.免疫功能6.

2、肝的儲(chǔ)備與再生,肝腫瘤分類,肝腫瘤分為良性和惡心兩種。良性腫瘤少見，惡性腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，我國常見的惡心腫瘤之一，年死亡率位居我國惡性腫瘤第二位。其發(fā)病原因尚未明確。目前認(rèn)為于肝炎病毒感染、黃曲霉素污染、飲水污染等原因有關(guān)。,病理生理,按病理協(xié)作組分類，肝癌的大體類型分為以下四種：結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型、小肝癌型；以結(jié)節(jié)型多見，常為單個(gè)或多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)散布于肝內(nèi)，腫瘤大小直

3、徑不超過5cm，多伴有肝硬化。塊狀型多為單發(fā)，其直徑超過5cm，超過10cm為巨塊型，彌漫性少見，結(jié)節(jié)大小均等，小肝癌型是指單個(gè)結(jié)節(jié)直徑,,最大不超過3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個(gè)，其最大直徑數(shù)目小于3cm。組織學(xué)分類：可分為肝細(xì)胞型肝癌（較常見）、膽管細(xì)胞型肝癌和混合型三類,臨床表現(xiàn),早期缺乏特異型表現(xiàn)，晚期可有局部和全身癥狀。1.癥狀a肝區(qū)疼痛：為最常見和最主要癥狀b.消化道和全身癥狀：常表現(xiàn)為食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或

4、腹瀉等，可有不明原因的持續(xù)性低熱或不規(guī)則發(fā)熱，抗菌藥治療無效；早期病人消,,瘦、乏力不明顯；晚期體重進(jìn)行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質(zhì)表現(xiàn)。2.體征：肝大，為中晚期肝癌的主要臨床體征，晚期病人可出現(xiàn)黃疸和腹水。,輔助檢查,1.甲胎蛋白（AFP）測(cè)定：是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：放射免疫法測(cè)定≥500ug/L且持續(xù)四周或 AFP ≥200ug/L且持續(xù)八周，并排除妊娠，活動(dòng)性肝炎及生殖胚胎源性腫瘤。

5、CT和MRI檢查：可檢出直徑1cm左右的小肝癌。,處理原則,1.手術(shù)治療：肝部分切除、肝段、肝葉切除、肝移植。2.非手術(shù)性治療：a局部治療：現(xiàn)采用較多的是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝腫瘤內(nèi)注射無水酒精、微波加熱、射頻治療等。b肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）C放射治療D免疫治療,,肝動(dòng)脈栓塞化療（TAE）：經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺造影時(shí)注入栓塞劑或化療藥物，以阻斷動(dòng)脈血流的目的。術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：a做好碘過敏實(shí)驗(yàn) b清潔局部穿刺區(qū)皮膚 c造影前餐禁食d備

6、好造影劑 e按醫(yī)囑注射術(shù)前藥物等。術(shù)后：禁食6小時(shí)，絕對(duì)臥床24小時(shí)，注意股動(dòng)脈穿刺處有無出血及血腫，術(shù)后常規(guī)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí),,患測(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)，盡量保持伸直位。注意穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢血供情況。觀察化療引起的胃腸道反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。注意栓塞治療可能并發(fā)癥：異位栓塞、栓塞區(qū)域感染而膿腫形成、臟器壞死等。,,患者，男，38歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位三天入院，無腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，無壓痛及反跳痛，

7、肝脾肋下未及，腸鳴音正常。輔檢：2010.9.3本院肝膽CT示“右肝占位，考慮MT；左肝增大，脾臟增大”，AFP>1210;乙肝三系提示大三陽。9.9MR示：右肝前段富血供占位，考慮肝癌。予術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，9.10下午行右半肝切除術(shù)，術(shù)后帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、右頸內(nèi)靜脈留管及靜脈鎮(zhèn)痛泵，留置導(dǎo)尿管。予一級(jí)護(hù)理，禁食，抗炎止血對(duì)癥治療，予心電監(jiān)護(hù)，,,示：竇性心率，律齊,BP:100-128/60-78mmHg,P:70-90次

8、/分。訴切口疼痛，評(píng)分3分，無惡心吐及腹痛腹脹，腹部切口無滲血液。9.11予霧化吸入Bid，輸入20%人血白蛋白50ml，無反應(yīng)，9.13 病情穩(wěn)定，改二級(jí)護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)，停吸氧，無胸悶氣急，測(cè)氧飽和度95%，停胃腸減壓管，停留置導(dǎo)尿管，小便自解。9.14醫(yī)囑改流質(zhì)，予飲食宣教，進(jìn)米湯水200ml，無腹痛腹脹，腸蠕動(dòng)肛門排氣恢復(fù)。9.16停腹腔引流管，停吸氧后無胸悶氣急。,,改半流質(zhì)飲食，進(jìn)餛飩1兩后無腹痛腹脹，記24小時(shí)尿量，尿量在

9、1250-2000ml/天。,護(hù)理診斷/問題,1 焦慮，恐懼：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。2.疼痛：與手術(shù)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)，攝入不足有關(guān)。4.有感染的危險(xiǎn)：予低蛋白血癥，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血，感染，肝功能不全，膽汁瘺，腸粘連腸梗阻。,護(hù)理目標(biāo),1疼痛減輕。 2恐懼得到緩解。 3營養(yǎng)獲得改善。 4維持水、電解質(zhì)平衡。 5提高機(jī)體免疫功能，預(yù)防感染。 6預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)

10、癥。,護(hù)理措施,1密切觀察病人心、肺、腎、肝等主要臟器的功能情況，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫，尿的顏色、量、比重等情況的變化。2鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白，高熱量含豐富維生素的食物，少量多次輸入新鮮血，糾正水、電解質(zhì)失衡，鼓勵(lì)多飲水，以補(bǔ)充機(jī)體需要量，提高機(jī)體抵抗力，但因避免出現(xiàn)腹脹，以減少對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。3肝斷面出血，按醫(yī)囑正確使用止血?jiǎng)?，維生素K1，術(shù)后2天若血壓平穩(wěn)可給予半臥位，但不宜過早起床活動(dòng)，防止出血，保持腹腔引流管通暢，密切

11、觀察引流量及性狀，如血性滲液逐漸增加，疑有出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)行手術(shù)探查止血。4有效緩解疼痛，協(xié)助病人采取舒適體位，觀察疼痛部位、性質(zhì)及程度，遵醫(yī)囑予藥物止痛。,,5減輕恐懼心理，耐心解釋病情，加強(qiáng)與病人的交流與溝通，及時(shí)解答患者疑問，消除顧慮。6密切檢測(cè)體溫變化，出現(xiàn)高熱時(shí)及時(shí)予降溫處理，遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，鼓勵(lì)多飲開水。7術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白和血漿，以提高機(jī)體的抵抗力。8膽汁瘺是肝切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，應(yīng)注意對(duì)

12、該并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：a觀察腹腔引流液的性質(zhì)，術(shù)后早期可有少量膽汁自肝斷面滲出隨著創(chuàng)面的愈合逐漸減少；b保持引流管通暢，使漏出膽汁充分引流到體外，記錄引流液的量及性質(zhì)；C觀察有無劇烈腹痛、發(fā)熱等膽汁瘺、膽汁性腹膜炎癥狀。,護(hù)理評(píng)價(jià),1.病人生命體征是否穩(wěn)定，血氧是否維持在正常范圍，水電解質(zhì)是否平衡，有無營養(yǎng)不良及脫水的現(xiàn)象。2.感染是否得到控制，體溫是否正常。3.病人疼痛是否緩解或減輕，舒適感是否增加，病人能否運(yùn)用某些非藥物性止痛措

13、施。4.病人的恐懼程度是否等到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。,健康教育,1.注意營養(yǎng)，多吃含能量、蛋白質(zhì)和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。食物以清淡、易消化為宜。若有腹水，水腫，應(yīng)控制食鹽的攝入量。2.保持大便通暢，防止便秘，可適當(dāng)運(yùn)用緩瀉劑，預(yù)防血氨升高。3.病人應(yīng)注意休息，若體力許可，可作適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作。4.堅(jiān)持后續(xù)治療，應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持化療或其它治療。,,5.自我觀察和定