疼痛診療學(xué)13章

1、第一章 緒 論,第一節(jié) 疼痛診療學(xué)的概念與范疇概念： 研究和闡述疼痛及疼痛性疾病的診斷及綜合治療的學(xué)科。范疇：疼痛性疾病、非疼痛性疾病、癌性鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛。,國際疼痛研究會（IASP）對疼痛的定義（2001）,疼痛是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的主訴癥狀；無交流能力決不能否認(rèn)一個個體正有著痛體驗，需要適當(dāng)緩解疼痛治療的可能性；疼痛即是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情

2、緒反應(yīng)。,第二節(jié) 疼痛診療學(xué)的發(fā)展歷史一、國外 疼痛門診的成立（pain clinic）1936 學(xué)會、雜志的成立及發(fā)行 1975 （ 國際疼痛研究協(xié)會主辦《 pain》 《Anesthesia and Analgesia》）二、國內(nèi) 1.疼痛門診 2.疼痛協(xié)會1997

3、 3.雜志《疼痛治療學(xué)雜志》《中國 疼痛治療學(xué)雜志》,第三節(jié)　　疼痛的治療方法,疼痛的治療應(yīng)包括病因治療和消除疼痛治療兩方面。疼痛治療的目的主要是通過消除或減輕疼痛的感覺和反應(yīng)，改善血液循環(huán)，特別是局部小血管功能和微血管循環(huán)，解除骨骼肌或平滑肌痙攣，松解局部攣縮組織，改善神經(jīng)營養(yǎng)，恢復(fù)正常神經(jīng)功能，改善全身或主要臟器的功能狀態(tài)，進(jìn)行精神心理性治療。疼痛治療可歸納為三大類（表１－１）,第四節(jié)

4、 疼痛的臨床評價方法,一　概　　　述　　疼痛的評價是指在疼痛治療前及過程中利用一定的方法測定和評價病人的疼痛強(qiáng)度及性質(zhì)。迄今為止，雖然測痛方法不少，但還沒有一種達(dá)到精確客觀，簡便易行。尚有待不斷改進(jìn)完善。,二　疼痛的臨床評價方法,主觀測定法根據(jù)病人的主觀感覺來測定疼痛的程度，主要由病人自報，口述或非口述均可。以強(qiáng)度量表和問卷表最常用。（一）視覺模擬量表（VAS)（圖1-1),,VAS法（visual analogue scale

5、),,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,,,,（二）語言評價量表（VRS)是用無痛、輕微痛、中度痛、重度痛和極重度痛5級表示。（三）數(shù)字評價量表（NRS)（四）疼痛問卷表(pain questionnaiaes)⒈馬克蓋爾（McGill)問卷表（MPQ) 　⒉簡化的

6、McGill疼痛問卷表（SF-MPQ)　是1987年Melzack制定的，有15個描述詞，其中11個屬感覺，四個屬情感，還包含有PPI和VAS。所有描述詞均用0-3表示無痛、輕度痛、中度痛和重度痛。由此分類求出PRI。PPI用6分法評定。,,⒊簡明疼痛問卷表（BPQ)　（五）行為測定法　　目前采用的方法有UBA疼痛行為量表。客觀測定法以生理功能變化作為測痛指標(biāo)并不一定準(zhǔn)確，臨床及實驗研究常利用物理或化學(xué)的測定方法，測病人的痛域和耐

7、痛域。,,痛閾和耐痛閾：利用物理或藥物的刺激方法，使被試者確認(rèn)刺激強(qiáng)度逐步增加到感覺疼痛的那一點既是痛閾；如果將刺激的強(qiáng)度繼續(xù)增加至病人無法忍受的強(qiáng)度即為耐痛閾。,,（一）痛域或耐痛域測定　　具體作法如下。⒈機(jī)械刺激法　　常用彈簧壓力計，此法精確度較差。⒉溫?zé)峄蚶浯碳しā　?yīng)避免發(fā)生燒傷或凍傷。⒊電刺激　　為較好的測定方法，參數(shù)可以控制，常用方波刺激能夠確定脈寬、頻率與峰值電壓，計錄疼痛時域值。,,⒋止血帶法　　大氣加壓至受試者

8、感到疼痛，計錄其壓力值。⒌藥物刺激　　由于引起疼痛的劑量不好掌握，目前很少應(yīng)用于測痛。（二）生理生化指標(biāo)的測試　　雖可反映疼痛時的變化，但一般無特異性，臨床上只在某些科研項目應(yīng)用。（三）行為測定法,附： 疼痛的中樞機(jī)制,一、疼痛的慨念：是一種主觀感 受，同時伴有情緒及植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,疼痛的產(chǎn)生,由一定的刺激（傷害性刺激）作用于外周感受器（傷害性感受器），換能后轉(zhuǎn)變成神經(jīng)沖動（傷害性信息）循相應(yīng)的感覺傳入通路（傷害性傳入通

9、路）進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)脊髓、腦干、間腦中繼后直到大腦邊緣系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)，通過各級中樞整合后，產(chǎn)生疼痛感覺和疼痛反應(yīng)。,,二、感受器（Receptor） 1.疼痛感受器(Pain Receptor） 慨念：能接受痛刺激的組織或器管。 外周存在形式 :感覺神經(jīng)游離端 終末神經(jīng)小體

10、 無雪旺鞘的末梢軸突,2.痛覺感受器分類 (1)化學(xué)敏感性：感受K+，H+ 5-HT ACH及各種肽，炎癥等刺激 (2)傷害性 : 熱、電流、損傷三、疼痛在末梢的傳導(dǎo) 由傳導(dǎo)神經(jīng)纖維完成 Erlanger—Gasser 神經(jīng)纖維分類 1.神經(jīng)傳導(dǎo)速度與神

11、經(jīng)纖維關(guān)系 有髓Aδ纖維傳導(dǎo)速度快，稱快痛 無髓Cdr纖維傳導(dǎo)速度慢，稱慢痛,傳入傷害信息,主要是Aδ和C纖維沿背根進(jìn)入脊髓背角再將傷害信息傳向脊髓以上的結(jié)構(gòu),脊髓上行通路,⒈軀干四肢的痛覺通路：新脊-丘束舊脊-丘束或脊-網(wǎng)-丘束脊-頸束后索-內(nèi)側(cè)丘系脊髓固有束,,⒉頭面部的痛覺通路：三叉神經(jīng)→三叉丘系⒊內(nèi)臟痛覺通路：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)→脊髓丘腦束,,疼痛受兩個基本生理過

12、程所控制：一個是外周傳入在脊髓對疼痛的調(diào)制；另一個是中樞下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。前者的機(jī)制是以閘門控制學(xué)說加以解釋。軀體傳入沖動在誘發(fā)痛知覺和痛反應(yīng)之前就已受到閘門的調(diào)控影響。閘門機(jī)制的增強(qiáng)和減弱感覺傳入的程度，由粗纖維和細(xì)纖維的相對活動以及腦的下行性影響所決定。當(dāng)通過閘門的信息量超過某個臨界水平，便可激活司理痛知覺和痛反應(yīng)的神經(jīng)組織。,閘門控制學(xué)說,四、疼痛信號在脊髓中的轉(zhuǎn)導(dǎo) Melzack學(xué)說 基本觀點：粗纖維和細(xì)纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)

13、都能興奮脊髓后角的上行腦傳遞細(xì)胞（T細(xì)胞），同時與后角膠質(zhì)細(xì)胞（SG）形成突觸關(guān)系，當(dāng)粗纖維傳導(dǎo)時興奮SG細(xì)胞，該細(xì)胞釋放抑制遞質(zhì)，以突觸前方式抑制T細(xì)胞傳導(dǎo)，形成閘門關(guān)閉效應(yīng)。而細(xì)纖維傳導(dǎo)則抑制SG細(xì)胞，使其失去對T細(xì)胞突觸前抑制，形成閘門開放效應(yīng)，另外粗纖維傳導(dǎo)之初疼痛信號在進(jìn)入閘門以前，先經(jīng)脊索向高位中樞投射（快痛），中樞調(diào)控機(jī)制再通過下行抑制系統(tǒng)作用與脊髓閘門系統(tǒng)，也形成關(guān)閘效應(yīng)，細(xì)纖維的傳導(dǎo)使閘門開放，形成慢性鈍痛，并持續(xù)性增

14、強(qiáng)。,疼痛的中樞機(jī)制閘門控制學(xué)說-Melzack and Wall,20世紀(jì)60年代脊髓背角的第Ⅱ?qū)?，被認(rèn)為是閘門所在。當(dāng)粗纖維（Aδ）傳導(dǎo)時，形成閘門關(guān)閉效應(yīng)，而細(xì)纖維（C）傳導(dǎo)時，形成閘門開放效應(yīng)。,,根據(jù)這一理論，可利用特定的（高頻、低強(qiáng)度）電刺激來興奮粗的有髓纖維，通過抑制同一節(jié)段細(xì)纖維的傳入而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，構(gòu)成了“經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛”的基本原理。”另外，scs療法，McgiⅡ疼痛問卷（MPQ）也是通過閘門控制理論推出的。,

15、內(nèi)源性痛覺調(diào)制系統(tǒng),20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)“阿片肽”家族下行抑制系統(tǒng)的提出,腦高級部位對背角傷害性信息的下行調(diào)制系統(tǒng),近30年來痛覺研究中的重大進(jìn)展是發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有一個以腦干中線結(jié)構(gòu)為中心，主要由中央導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）等組成的，經(jīng)脊髓背外側(cè)束下行對脊髓背角信息傳遞和三叉神經(jīng)背核痛敏神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。,可塑性改變或者中樞敏感化,20世紀(jì)80年代痛覺過敏感覺異常引發(fā)“超前鎮(zhèn)痛”理論,20世紀(jì)90年

16、代—,疼痛的分子生物學(xué)研究得到發(fā)展尋找痛靶分子進(jìn)行靶向治療,五、中樞的疼痛傳導(dǎo)和識別 疼痛在中樞的傳導(dǎo)有關(guān)部位 脊髓傳導(dǎo)系統(tǒng) 腦干網(wǎng)狀系統(tǒng) 丘腦中核及正中核群 大腦皮質(zhì)有三部位與辨別疼痛有關(guān) 中央前回：疼痛空間上的認(rèn)識 中央后回：疼痛差異 中央后回外側(cè)：疼痛強(qiáng)度,(一)疼痛傳導(dǎo)途徑 １.疼痛

17、沖動 脊髓丘腦束 大腦 皮質(zhì) 2.疼痛沖動 脊髓網(wǎng)狀系統(tǒng) 腦干網(wǎng)狀體丘腦下部及大腦邊緣系 統(tǒng) 大腦情緒反應(yīng) 、 植物神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,(二)疼痛在中樞的感知，識別 1.疼痛---丘腦-----疼痛差異、疼痛 強(qiáng)度 2.疼痛---腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)----植物神 經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)

18、 3.疼痛--大腦邊緣系統(tǒng)---情緒反 應(yīng) 4.疼痛--額葉、頂葉、顳葉-----反射 性活動,,臨床常見疼痛及其特征?、奔毙酝础∮忻鞔_的病因，常為疾病或創(chuàng)傷等產(chǎn)生的唯一或伴隨的急性癥狀，表現(xiàn)為銳痛、快痛，一般持續(xù)時間較短。⒉慢性痛　病因可有或不明，疼痛程度以輕中度居多，常為慢痛、鈍痛。一般持續(xù)時間較長。,,急性疼痛常是某種疾病的一個癥狀，但是慢性疼痛本身就是一種疾病。IASP在1986年提出凡是疼

19、痛持續(xù)或間歇性地持續(xù)3個月以上者均稱為慢性疼痛。⒊表淺痛 ⒋深部痛 ⒌內(nèi)臟痛 ⒍中樞性疼痛⒎心因性疼痛,第二章　疼痛性疾病的診斷方法,第一節(jié)　理學(xué)診斷　　　　　疼痛性疾病病史的采集主要有以下幾個方面：　　（一）疼痛的部位　?。ǘ┨弁吹男再|(zhì)　?。ㄈ┨弁吹某潭取　　∑涑潭热狈陀^指標(biāo)，參考疼痛的臨床評價方法。　?。ㄋ模┨弁窗l(fā)作的時間特點　　?。ㄎ澹┨弁吹挠绊懸蛩亍　。┨弁吹陌殡S癥狀　?。ㄆ撸┨弁吹恼T因和緩解因素,

20、,二　體格檢查　　除一般檢查外，重點是神經(jīng)系統(tǒng)及運動系統(tǒng)檢查。　?。ㄒ唬┮话銠z查　　（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查　?、蹦X神經(jīng)檢查　主要檢查3 4 5 6 7 8 9 10對腦神經(jīng)。　?、哺杏X功能檢查　主要內(nèi)容是①淺感覺，觸、痛、溫感覺等。②深感覺，震動感、兩側(cè)對比部位及移動方向等。,,（三）運動系統(tǒng)檢查　?、鳖i椎關(guān)節(jié)的檢查　正常人頸部前屈范圍為35-45°后仰35-50°左右側(cè)屈各45°，左有旋轉(zhuǎn)各60

21、-80°。　?、布珀P(guān)節(jié)檢查　?、持怅P(guān)節(jié)檢查　?、赐箨P(guān)節(jié)檢查　?、敌匮店P(guān)節(jié)檢查　　?、扼y關(guān)節(jié)檢查　　⒎膝關(guān)節(jié)檢查　　?、铬钻P(guān)節(jié)檢查（四）運動系統(tǒng)特殊檢查　　直腿抬高試驗等。,第二節(jié)　影像學(xué)診斷,一　X線攝影　　其攝影能顯示2mm以上的早期病灶?！　　　　《‰娮佑嬎銠C(jī)體層成像　　CT掃描能顯示　mm以上的早期病灶，對骨質(zhì)的分辨較好，但對軟組織較差，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描?！　　　　∪〈殴舱癯上瘛　〈殴舱?/p>

22、成像（MRI）是利用原子核在磁場內(nèi)的共振而產(chǎn)生影像的一種新的診斷方法。,,四　超聲診斷　　　超聲診斷（ultrasonic dagnosis）是利用超聲在人體內(nèi)兩種不同相鄰組織（介質(zhì)）中傳播時，由于不同的聲阻抗，在兩種組織的界面上產(chǎn)生界面反射，并形成能分辨的圖像的原理進(jìn)行檢查的方法?！　〉谌?jié)　實驗室診斷　　血、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR)、抗“O ”試驗（ASO)、類風(fēng)濕因子試驗（RF)、血尿酸檢查（UA)、血清堿性磷酸酶（

23、AKP)、血清酸性磷酸酶（ACP)、C-反應(yīng)蛋白（CRP)等。,第三章　疼痛的藥物治療,第一節(jié)　麻醉性鎮(zhèn)痛藥　　鎮(zhèn)痛藥按其作用部位一般分為兩大類，即作用于中樞部位的中樞性鎮(zhèn)痛藥和作用于外周部位的解熱鎮(zhèn)痛藥。　　阿片樣物質(zhì)：是指能與阿片受體結(jié)合并產(chǎn)生不同程度激動效應(yīng)的天然的或合成的物質(zhì)。,,現(xiàn)已證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要存在三種阿片受體，即μ、κ、δ受體，每種受體又各有亞型。阿片的鎮(zhèn)痛主要通過μ受體產(chǎn)生。激動μ受體的其它效果包括呼吸抑制、縮

24、瞳、胃腸活動下降及欣快感。,,一　嗎啡　　嗎啡（Morphine)是阿片受體激動藥的代表，是阿片（Opium)所含20余種生物堿中的主要生物堿，在阿片中的含量約為10％?！　、睂χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的作用?、沛?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。⑵抑制呼吸。⑶鎮(zhèn)咳?！　、矊π难艿淖饔谩≈委焺┝康膯岱葘φＨ说男难芟到y(tǒng)一般無多大影響?！　、硨ξ改c道和膽道的作用　使消化道的推進(jìn)性蠕動減弱，引起便秘；可增加膽道壓力。,,嗎啡的一般不良反應(yīng)有眩暈、嘔吐、便秘和排尿困難

25、等。反復(fù)使用的突出問題是耐藥性和成癮性。應(yīng)用過量嗎啡可造成急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、呼吸深度抑制、血壓下降、針尖樣瞳孔，最后因呼吸抑制而死。支氣管哮喘、顱內(nèi)占位性病變、肺心病、肝功嚴(yán)重減退者禁用?！　　　　〕扇嗣看?-10mg肌注，疼痛治療用小劑量（2-4mg)注入硬膜外腔可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、尿潴留，偶爾引起呼吸抑制。,,二　哌替啶　　哌替啶（pethidine)商品名為杜冷?。―olantin)，是目前臨床上

26、最常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。作用與嗎啡相似，但較弱，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于嗎啡的1／10，成人每次50-100mg,肌注10分鐘起效，作用時間2-4小時。對各種疼痛都有效，尤其對內(nèi)臟痛的治療效果更為顯著?！　〔涣挤磻?yīng)、臨床應(yīng)用和禁忌癥與嗎啡基本相同。但無縮瞳作用。,,二　哌替啶　　哌替啶（pethidine)商品名為杜冷?。―olantin)，是目前臨床上最常用的人工合成鎮(zhèn)痛藥。作用與嗎啡相似，但較弱，鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于嗎啡的1／10，成人每次50

27、-100mg,肌注10分鐘起效，作用時間2-4小時。對各種疼痛都有效，尤其對內(nèi)臟痛的治療效果更為顯著。　　不良反應(yīng)、臨床應(yīng)用和禁忌癥與嗎啡基本相同。但無縮瞳作用。,,四　二氫埃托啡　　二氫埃托啡（dihydroetorphine,DHE）是純粹的阿片受體激動劑，是麻醉性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，其疼痛效價是嗎啡的12000倍，毒性低，安全系數(shù)較大，對呼吸中樞的抑制明顯輕于嗎啡，是目前臨床止痛藥中用藥量最小、效果最強(qiáng)、起效快的一種較為理想的鎮(zhèn)痛藥。

28、每次舌下含化20ug即可，顯效時間是10-20分鐘，作用維持時間約2-4小時。,第二節(jié)　解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥,解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（antipyritic-analgesec and antiinflammatory drugs )，又稱為非甾體抗炎藥（NSNIDs)。見表,,一、水楊酸制劑（Aspirin） 主要藥理：較強(qiáng)的解熱、鎮(zhèn)痛 適應(yīng)癥:慢性鈍痛治療 1.

29、抗炎、抗風(fēng)濕、消炎 2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,副作用:胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、 潰瘍）抑制血小板聚集 過敏反應(yīng)（皮疹、水腫、過敏性休克、哮喘） 用法、用量:解熱鎮(zhèn)痛 0.3-0.6 P .O TID飯后服用 抗風(fēng)濕 0.5—1.0 P O TID 飯后服用 腸溶阿司匹林,二、苯胺制劑 乙酰氨基酚（醋氨酚）

30、又名撲熱息痛 藥理作用:解熱鎮(zhèn)痛，抗炎作用弱 副作用:過敏反應(yīng)， 過量：可致肝壞死，高鐵血癥， 溶血性貧血 劑量及用法：0.25~0.5，3~4次/日,三、消炎鎮(zhèn)痛藥1.吲哚美辛（消炎痛） 適應(yīng)癥：急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)

31、 性關(guān)節(jié)炎、癌性疼痛 用法：0.025 TID ，BID，PO 副作用： 2.布洛芬 藥理作用：抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛 適應(yīng)癥：風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 用法、用量：0.2，PO 3.芬必得 為布洛芬緩釋膠囊,第三節(jié)　局部麻醉藥,局部麻醉藥（local anesthetic)分為酯類和酰胺類局麻藥。多為弱堿性叔

32、胺或仲胺。臨床上常用鹽酸鹽制劑。,,欲獲得神經(jīng)傳導(dǎo)滿意的阻滯，應(yīng)具備三個條件：①足夠的濃度。②充分的時間。③足夠的神經(jīng)長軸與局麻藥直接接觸（如Aa神經(jīng)纖維的節(jié)間最長距離為1.6mm,但至少要有3.2-3.5mm或三個以上的神經(jīng)節(jié)受到阻滯）。,,局麻藥分子主要依靠濃度梯度，從一個部位移向另一部位，因此，局麻藥的彌散與濃度梯度密切相關(guān)?！　【致樗幹荒茏⑷肷窠?jīng)的周圍，不可注入神經(jīng)內(nèi)，以免引起神經(jīng)損傷和壓迫神經(jīng)的供養(yǎng)血管。見表 常用局

33、麻藥的濃度、計量與用法,局部麻醉藥利多卡因 布比卡因 羅哌卡因 原則：最低有效濃度 如 ：0.25%普魯卡因交感神經(jīng)阻滯 0.5%普魯卡因感覺神經(jīng)阻滯 1%普魯卡因運動神經(jīng)阻滯,第四節(jié)　神經(jīng)破壞藥,神經(jīng)破壞藥（niurolytic drugs）能破壞周圍神經(jīng)，毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，使感覺和運動功能較長時間的喪失。但因其適應(yīng)范圍窄，副作

34、用較多，臨床未廣泛應(yīng)用。應(yīng)診斷明確，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。其他止痛方法不能奏效者，中晚期癌痛病人，估計生存時間半年左右，可采用此法。,第五節(jié)　糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid hormone）的藥理作用廣泛，具有抗炎、抗過敏、抗毒素、解除小動脈痙攣、增強(qiáng)心縮力、改善微循環(huán)、減輕結(jié)締組織的病理增生、提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、組織損傷后的修復(fù)等作用。 一　潑尼松龍二　地塞米松三　曲安奈德,第六節(jié)　其它藥物,一　曲馬多

35、 非嗎啡類中樞性鎮(zhèn)痛藥 適應(yīng)癥：中至劇烈慢性疼痛 副作用：出汗、眩暈、惡心、嘔吐、 疲勞，忌與中樞性抑制藥合 用。 用量：不定，每日<400mg。,,二　　氯胺酮　　氯胺酮（ketamine)是一種新的非巴比妥類麻醉劑，先阻斷大腦聯(lián)絡(luò)徑路和丘腦向新皮層的投射，故意識還部分存