疼痛診療上半場--麻醉學(xué)

1、第二十四章 疼痛診療,天津市南開醫(yī)院麻醉科李肇端 主治醫(yī)師,,一、目的要求（一）掌握：疼痛的視覺模擬評分法常用阿片類藥物的作用機(jī)制及給藥途徑非甾體類藥物的作用機(jī)制及常用藥物（二）熟悉：疼痛對生理的影響語言描述評分（三）了解：疼痛的臨床分類疼痛的機(jī)制數(shù)字評分法、面部量表、簡明疼痛問卷表對疼痛的評估5-羥色胺類藥物的作用機(jī)制及常用藥物抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、外用鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥的臨床應(yīng)用,

2、主要教學(xué)內(nèi)容,,,疼痛（pain）是一種與組織損傷或潛在損傷有關(guān)的，或者可以用組織損傷描述的不愉快的感覺和情感體驗。包括感覺和情感兩部分,(一) 疼痛的臨床分類,(二) 疼痛對生理的影響,,,,,,,,內(nèi)分泌系統(tǒng),精神情緒,消化系統(tǒng),凝血及其他,,呼吸系統(tǒng),,,,,,,,,,,,疼痛,循環(huán)系統(tǒng),1、精神情緒變化 ●短期：精神興奮、煩躁不安 ●長期：精神抑郁、表情冷淡2、循環(huán)系統(tǒng) (內(nèi)分泌系統(tǒng)) 興

3、奮交感神經(jīng)→升高縮血管物質(zhì)（兒茶酚胺、血管緊張素等） →血壓↑心率↑。 醛固酮、糖皮質(zhì)激素和抗利尿激素↑→水鈉潴留，加重心臟負(fù)擔(dān)。3、呼吸系統(tǒng) 術(shù)后急性疼痛→ 肌張力↑ 肺順應(yīng)性↓ 肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓ → V/Q ↓ → 低氧血癥 疼痛→不敢呼吸→肺炎或肺不張4、消化系統(tǒng) 慢性：食欲減退，功能障礙；急性：惡心嘔吐5、凝血系統(tǒng)及其他 改變血液粘度、增加血

4、小板黏附功能，促進(jìn)血栓 形成。降低免疫力，延長機(jī)體康復(fù)時間,(二) 疼痛對生理的影響,(三) 疼痛的機(jī)制,特征 受體 纖維類型 傳導(dǎo)速度 直徑 功能本體感受 肌梭傳入 Aα 70~120 15-20 肌肉張力長度速度機(jī)械敏感性 觸覺，環(huán)層等 Aβ 40~70 5-15

5、觸，顫動震動等 溫度覺 游離神經(jīng)末梢 Aδ 10~35 1-5 無害冷覺 游離神經(jīng)末梢 C 0.5~1 〈1 無害溫覺傷害性 游離神經(jīng)末梢 A δ 10~35 1-5 銳痛 游離神經(jīng)末梢 C

6、 0.5~1 〈1 燒灼痛,初級傳入纖維及功能,痛覺感受器A-?神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快，定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢，定位模糊,(頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng) (內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根

7、 (氣管、食管)迷走神經(jīng),大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū),脊髓丘腦束,,,,,,,,,,兩通路,傷害因素 組織 致痛物質(zhì)（組胺等） 痛覺感受器（游離神經(jīng)末梢） 痛覺沖動 脊髓 丘腦 大腦皮層,,,,,,,釋放,作用于,產(chǎn)生,上行,產(chǎn)生,,神經(jīng)傳導(dǎo),,投射,,,疼痛,兩個概念,,,,

8、,傷害性感受器,傷害性刺激,痛覺,神經(jīng)元敏化：反復(fù)刺激傷害性感受器使周圍和中樞神經(jīng)元敏 化（活性依賴可塑性）上揚現(xiàn)象：傷害性感受器持續(xù)興奮導(dǎo)致脊髓神經(jīng)元輸出遞增,,α-受體,鈉離子通道,劇烈疼痛,反復(fù)刺激,第二節(jié) 疼痛的評估,評分法測量,視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 語言描述評分(verbal rating scale,VRS) 數(shù)字評分(nu

9、merical rating scale,NRS) 面部表情測量圖 簡明疼痛問卷表(brief pain questionare,BPQ),,VAS,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10沒有疼痛 極度疼痛,,,中 度 疼 痛,0分：沒有疼痛4分：疼痛影響睡眠7分：無法入睡10

10、分：極度疼痛,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響,疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥,語言描述評分（VRS）,面部表情測量圖,,,,無痛：0輕度疼痛：1~3中度疼痛：4~6重度疼痛：7~10,簡明疼痛問卷表(BPQ),BPQ是將感覺、情感和評價三因素分別量化。多方面進(jìn)行疼痛評估，是一

11、種快速的、多維的評估方法,—通過調(diào)節(jié)有害化學(xué)物質(zhì)的產(chǎn)生，或調(diào)節(jié)傳導(dǎo)或傳遞傷害性刺激的神經(jīng)受體或激活離子通道，從而減輕疼痛—主要包括：阿片類藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 5-羥色胺化合物抗癲癇藥抗抑郁藥,第三節(jié) 常用的鎮(zhèn)痛藥,（一） 阿片類藥物,最近人們克隆出三種典型的阿片類受體μ、κ和δ ，并確定了其核苷酸序列。μ:介導(dǎo)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、獎賞/欣快感、惡心、尿潴留、便秘κ: 介導(dǎo)焦慮、厭惡、鎮(zhèn)靜和利尿，不導(dǎo)致便秘

12、δ:介導(dǎo)獎賞/欣快感，較小程度的呼吸抑制和便秘,作用機(jī)制,阿片受體分布集中，可以在各級神經(jīng)軸突被激活，包括初級感覺神經(jīng)元(傷害性感受器)的外周突和中樞突、脊髓(中間和投射神經(jīng)元)、腦干、中腦和大腦皮層。所有的阿片類受體與G蛋白歐聯(lián)，抑制腺苷酸環(huán)化酶(減少cAMP的產(chǎn)生)，關(guān)閉N型電壓控制型鈣通道，開放鈣依賴性內(nèi)控型鉀通道。由此導(dǎo)致超極化和神經(jīng)元興奮性下降。細(xì)胞內(nèi)鈣的變化影響興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并調(diào)節(jié)蛋白激酶活性。此外，還抑制感覺神

13、經(jīng)元特異性河豚毒素耐受型鈉離子通道、TRPV1通道以及由脊髓內(nèi)谷氨酸受體誘發(fā)的興奮性突觸后電流。最終導(dǎo)致傷害性刺激在各級神經(jīng)軸突傳遞減少，疼痛減輕。,臨床上三種常用的阿片類藥物,一、嗎啡：通過激動體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，皮下注射30min即可吸收60%，45～90min產(chǎn)生最大效應(yīng)，清除半衰期1.7 ～3h，鎮(zhèn)痛作用時間為4～6h。二、哌替啶(杜冷丁)：人工合成苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥。效力為嗎啡的1/10～1/8，維持時間

14、短。口服有50%首先肝臟代謝，藥物濃度峰值為1 ～2h，可出現(xiàn)2個峰值(代謝物去甲哌替啶有中樞興奮作用)。清除半衰期3～4h，肝功不全時可增加至7h。,三、芬太尼為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過激動阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的100～180倍。其藥理特點是起效快(iv 1min)，時效短(4min 達(dá)高峰)，副作用小，維持30 ～60min；肌肉注射7 ～8 min起效，維持1～2h，半

15、衰期3.7h。主要肝臟代謝。,1.外周給藥：表面或關(guān)節(jié)內(nèi)給藥2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)給藥（鞘內(nèi)、椎管內(nèi)）3.全身用藥（靜脈、肌注、口服等） 以阿片類藥物藥動學(xué)與副作用為依據(jù) 個體化給藥 鞘內(nèi)首選脂溶性藥物，易局限在脊髓內(nèi)面,給藥途徑,（二） 非甾體類抗炎藥(NSAIDs),解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥統(tǒng)稱解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎作用機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)激素不同，又稱為非甾體抗炎藥(NSAIDs)。解熱鎮(zhèn)痛藥

16、與抗炎鎮(zhèn)痛藥又有所區(qū)別，前者的特點是解熱作用突出，后者則是抗炎作用較強(qiáng)。,非甾體類鎮(zhèn)痛藥作用機(jī)制,,非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 環(huán)氧合酶（cycloo

17、xygenase,COX）:COX-1和COX-2非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,環(huán)氧化酶（－）,,NSAIDs,,激活各種通道,常用藥物,非選擇性NSAIDs：阻斷COX-1，導(dǎo)致血栓生成受阻、血小板功能破壞，引起胃腸道出血，使具有器官保護(hù)作用的前列腺素降低，長期服用易導(dǎo)致胃潰瘍、穿孔等。代表藥物阿司匹林。選擇性COX-2抑制劑：長期應(yīng)用可形成血栓、心肌梗塞、高血壓、腎損害等，代表藥物帕瑞昔布。,,阿司匹林：

18、1.主要用于伴有炎癥反應(yīng)的慢性疼痛，如頭痛、肌肉與骨骼疼痛、神經(jīng)痛等。 2.對于急性炎癥性疼痛，能控制其炎癥的滲出過程，改善炎癥的癥狀，但不能改變疾病的進(jìn)程。3.用于鎮(zhèn)痛治療時，成人每次劑量0.3～1.0g，每隔3～4h一次，每日總量不超過3.6g；兒童10～20mg/kg，每6h一次。,帕瑞昔布：1.高選擇COX-2抑制劑不宜長期使用，但可用于手術(shù)后疼痛的治療。除了鎮(zhèn)痛作用，它們還能抑制細(xì)胞活素的產(chǎn)生，可能改善術(shù)后和創(chuàng)傷后的轉(zhuǎn)歸

19、。2.帕瑞昔布，靜脈注射后7~13min起效，維持時間6~12h。經(jīng)肝臟酶水解成有藥理活性的伐他昔布。,（三）5-羥色胺類藥物,5-羥色胺：5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)是交感神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及血小板中一種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)。偏頭痛：三叉神經(jīng)釋放神經(jīng)肽(支配腦膜和顱內(nèi)血管)，導(dǎo)致 血管舒張、炎性反應(yīng)，產(chǎn)生疼痛。 5-HT激動劑(曲坦類藥物) 抑制丘腦和中腦

20、導(dǎo) 水管周圍灰質(zhì)神經(jīng)炎癥 解決疼痛,,,,5-羥色胺類藥物,給藥方式：口服、皮下、經(jīng)鼻滴入等臨床劑量冠脈縮窄20%，禁用冠心病、腦血管病患者與單胺氧化酶抑制劑、普奈洛爾、西咪替丁、經(jīng)肝P450代謝藥物等運用時可產(chǎn)生明顯藥物相互作用,（四）抗癲癇藥,治療外周或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛按作用機(jī)制分類 ①阻斷電壓敏感性鈉離子通道：卡馬西平、苯妥英、拉莫三嗪 ②阻斷電

21、壓依賴性鈣離子通道：加巴噴丁、普瑞巴林 ③抑制突觸前興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放：加巴噴丁、拉莫三嗪 ④提高GABA受體活性的藥物：托吡酯,常與抗抑郁藥聯(lián)合治療神經(jīng)病理性疼痛和偏頭痛,最常見不良反應(yīng)：精神障礙（嗜睡、頭暈、認(rèn)知障礙、疲勞）和運動功能障礙（共濟(jì)失調(diào)）其他不良反應(yīng)包括肝毒性、血小板減少、嚴(yán)重皮膚與血液反應(yīng)提倡監(jiān)測血藥濃度,—抗抑郁藥，用于糖尿病神經(jīng)痛，皰疹后神經(jīng)痛，頭痛，腰背痛，關(guān)節(jié)痛?！?可分為選擇性去甲腎

22、上腺素/5-HT再攝取抑制藥(阿米替林、文拉法辛)、優(yōu)先去甲腎上腺素再攝取抑制劑(地昔帕明、去甲替林)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(帕羅西汀、氟西汀)— 作用機(jī)制：1.阻斷再攝取作用，興奮內(nèi)源性單胺能疼痛抑制性神經(jīng)元2.拮抗NMDA受體、提高內(nèi)源性阿片水平、阻斷鈉離子通道，從而抑制外周和中樞敏化,（五）三環(huán)類抗抑郁藥,— 副作用：抗膽堿能自主神經(jīng)作用（口干、視覺適應(yīng)減低、水腫、尿潴留、腸麻痹等），心血管和中樞神經(jīng)紊亂（直立性低血壓

23、、心律失常、意識消失），過敏和高敏反應(yīng)，藥物相互作用，撤藥反應(yīng)，體重增加；—為減低抗抑郁藥副作用， “Start low，go slow”，監(jiān)測血藥濃度。,（六）外用鎮(zhèn)痛藥,外用NSAIDs藥 乳劑、凝膠等辣椒堿 乳膏，主要用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 激活感覺神經(jīng)元，促進(jìn)P物質(zhì)釋放局部麻醉藥外用制劑 貼劑、凝膠，通過阻斷 鈉離子通道，減少興奮阿片類藥物外用制劑 凝膠、貼劑，激活初級

24、神經(jīng)元阿片類受體，抑制炎癥介導(dǎo)的鈣離子、鈉離子通道，同時抑制興奮性、動作電位的傳播及促炎神經(jīng)肽的釋放,（七）其他藥物,1.局麻藥 給藥途徑：外用、口服、靜脈、神經(jīng)阻滯。不良反應(yīng)：心律失常、頭暈、惡心、局麻藥中毒2.α2腎上腺素激動劑 可樂定。給藥途徑：硬膜外或者全身給藥。激動α2腎上腺素受體，產(chǎn)生各種抑制效應(yīng)。右美托咪啶，兼有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。不良反應(yīng)：過度鎮(zhèn)靜、高血壓以及心動過緩等。3.巴氯芬 激活突觸前后GABA