[學(xué)習(xí)]疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則

1、2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU1,1,疼痛基礎(chǔ)理論及診療原則,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,2,疼痛基礎(chǔ)理論,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,3,,與生俱來(lái),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,4,,202

2、4/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,5,疼痛歷史,6000年前， 蘇美爾 2600年前，希臘 1800年前，中國(guó),華陀實(shí)施腹部手術(shù),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,6,1800 年前，希臘 1846年，加拿大 1950年代后期，比利時(shí),,保羅楊森博

3、士發(fā)現(xiàn)芬太尼,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,7,疼痛藥物發(fā)展史,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,8,什 么 是 疼 痛,？,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,9,疼痛定義Conception,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。世界衛(wèi)生組織

4、 (WHO ， 1979 年 )國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì) (IASP ， 1986 年 ),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,10,定義更新,1995 年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campbell 提出將疼痛列為第五大生命體征 2001 年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“ pain relief is a basic human right” ?！跋弁词?/p>

5、患者的基本權(quán)利”。 2002 年第 10 屆 IASP 大會(huì)與會(huì)專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)——慢性疼痛是一種疾病。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,11,,原發(fā)病變,,原發(fā)和繼發(fā)于疼痛病理改變的癥狀和體征,繼發(fā)性疼痛病變,原發(fā)病變,,癥狀（包括疼痛）和體征,,Changing,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,12,疼痛的產(chǎn)

6、生,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,13,致痛物質(zhì),1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽 堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生

7、 長(zhǎng)抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代 謝物等4、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類(lèi)，胺類(lèi)6、免疫細(xì)胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,14,傷害性感受器,產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢

8、，胞體位于背根神經(jīng)節(jié),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,15,痛覺(jué)的傳遞,傳導(dǎo)纖維： 神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類(lèi)、B類(lèi)、C類(lèi)。其中Aδ纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺(jué)。 Aδ纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛。 C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital

9、of SDU,16,傳導(dǎo)束,脊髓丘腦束脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,17,痛覺(jué)中樞,皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)部分核團(tuán)和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。大腦皮質(zhì)：312感覺(jué)區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺(jué)分辨和疼痛反映的最高級(jí)中樞。,2024/3/26,Analgesic Dep Qi

10、Lu Hospital of SDU,18,疼痛傳導(dǎo)通路,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,19,疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過(guò)程可分為 4 個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺(jué)傳感 (transduction) ，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺(jué)傳遞 (transmission) ，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合 (interpretation) ，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺(jué)調(diào)控 (mo

11、dulation) 。,疼痛產(chǎn)生過(guò)程,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,20,疼痛信號(hào)的傳輸,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,21,,休息一會(huì)兒,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,22,痛覺(jué)調(diào)制,Melzack和Wall 閘門(mén)學(xué)說(shuō)（脊髓水平）,2024/3/26

12、,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,23,背角的神經(jīng)遞質(zhì)和受體,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,24,,疼痛在背角的調(diào)制,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,25,疼痛產(chǎn)生的機(jī)制,周?chē)窠?jīng)機(jī)制中樞神經(jīng)機(jī)制,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of

13、SDU,26,疼痛的發(fā)生機(jī)制,外周機(jī)制：①損傷的外周傳入纖維的異位放電②神經(jīng)元的交互混傳即“Cross-Talk”現(xiàn)象③交感神經(jīng)對(duì)損傷神經(jīng)元的興奮作用,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,27,疼痛的發(fā)生機(jī)制(chronic pain),中樞機(jī)制：①脊髓背角神經(jīng)元的敏化②脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降③背角神經(jīng)元的“出芽”現(xiàn)象,2024/3/26,Analgesic Dep

14、QiLu Hospital of SDU,28,疼痛機(jī)制,感覺(jué)閾:受試者首次報(bào)告有刺感、溫?zé)岣械淖钚〈碳ち?。痛?受試者首次報(bào)告引起痛覺(jué)的最小刺激量。痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia):對(duì)傷害性刺激產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的疼痛反應(yīng)。痛覺(jué)超敏，或稱(chēng)痛性感覺(jué)異常(allodynia)指在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生痛覺(jué)。自發(fā)痛(spontaneous pain);指在沒(méi)有可見(jiàn)的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛。,2024/3/26,Analgesic Dep Q

15、iLu Hospital of SDU,29,疼痛機(jī)制,Cross-talk現(xiàn)象Sprout-out現(xiàn)象Wind-up現(xiàn)象Peripheral sensitization現(xiàn)象Central sensitization現(xiàn)象,Sprout-out現(xiàn)象,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,30,Cross –Talk,神經(jīng)元的交互混傳現(xiàn)象:損傷的神經(jīng)元或神經(jīng)纖維因脫髓鞘而絕緣作用減

16、弱,一個(gè)神經(jīng)元或纖維的興奮?？蓴U(kuò)散混傳至另一神經(jīng)元或纖維,形成反復(fù)發(fā)放沖動(dòng)的環(huán)路,使放電神經(jīng)元的數(shù)目和放電頻率被不斷放大,從而引起痛覺(jué)超敏,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,31,Sprout-out現(xiàn)象,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,32,Wind-up現(xiàn)象,疼痛發(fā)生后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化

17、，脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，“上揚(yáng)（wind-up）"效應(yīng),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,33,Peripheral sensitization現(xiàn)象,在組織損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)，受損部位的細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放多種炎癥介質(zhì)。同時(shí)，傷害性刺激本身也可導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。這些因素使平時(shí)低強(qiáng)度的閾下刺激也可導(dǎo)致疼痛，這就是"

18、外周敏化"。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,34,Central sensitization現(xiàn)象,組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域?qū)φ５臒o(wú)害性刺激反應(yīng)增強(qiáng)，鄰近部位未損傷區(qū)對(duì)機(jī)械刺激的反應(yīng)也增強(qiáng)，即所謂的繼發(fā)性痛覺(jué)過(guò)敏。這是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性（plasticity）變化的結(jié)果，也即中樞敏化過(guò)程。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospita

19、l of SDU,35,中樞敏化,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,36,疼痛的分類(lèi)classification,1按疼痛的程度可分為：輕微疼痛、中等程度疼痛、劇烈疼痛。2依疼痛持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，疼痛可分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分為慢性非癌痛和慢性癌痛。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,37,3 按疼痛的組織器官、

20、系統(tǒng)分為：軀體痛、內(nèi)臟痛和中樞痛。 軀體痛 疼痛部位在淺部或較淺部，性質(zhì)局部性、疼痛劇 烈、定位清楚。 內(nèi)臟痛 為深部痛，性質(zhì)隱痛、脹痛、牽拉痛或絞痛，定位不準(zhǔn)確。 中樞痛 指脊髓、腦干、丘腦和大腦皮質(zhì)等神經(jīng)中樞疾病出現(xiàn)的疼痛。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,38,4 按疼痛在軀體的解剖部位可分為頭痛、頜面痛、頸項(xiàng)痛、肢體痛、胸痛、腹痛、腰背

21、痛、肛門(mén)會(huì)陰痛等。 5按病理學(xué)特征疼痛可以分為傷害感受性疼痛(nociceptive pain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或兩類(lèi)的混合性疼痛 ) 。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,39,傷害感受性疼痛(nociceptive pain) 由直接有害刺激造成，是機(jī)體防御機(jī)制的關(guān)鍵組成部分，與組織損傷或炎癥有關(guān)，又稱(chēng)為炎癥性疼痛。

22、神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain) 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致，與損傷區(qū)域外觸覺(jué)和溫覺(jué)反應(yīng)異常有關(guān)，包括一系列疼痛綜合征，比如復(fù)雜的區(qū)域疼痛綜合癥、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛等。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,40,再休息一會(huì)兒,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of S

23、DU,41,疼痛的評(píng)估,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,42,疼痛的主觀性,“只有患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言?！?2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,43,數(shù)字分級(jí)法 (numeric rating scales,NRS）,用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能

24、代表其疼痛程度的數(shù)字。,,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,44,(2)口述言詞評(píng)分法(verbal rating scales ，VRS 法 ),0 級(jí)：無(wú)疼痛。         I 級(jí) ( 輕度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。      

25、   II 級(jí)( 中度 ) ：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。         III 級(jí)( 重度 ) ：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,45,(3) 視覺(jué)模擬法 (vis

26、ual analogue scale ，VAS),劃一條長(zhǎng)線 ( 一般長(zhǎng)為 10cm ) ，一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃的位置估計(jì)患者的疼痛程度。,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,46,(4) 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong-Bakcr 臉——適用于 3 歲及以上人群,2024/3/26,Analgesic Dep QiL

27、u Hospital of SDU,47,(5)疼痛問(wèn)卷表,麥吉爾疼痛問(wèn)卷表（MPQ)簡(jiǎn)化麥吉爾疼痛問(wèn)卷表(SF- MPQ)簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表(BPQ)亦稱(chēng)科明疼痛調(diào)查表(BPI),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,48,其他方法,45區(qū)體表面積評(píng)分法多因素疼痛評(píng)分法臨床疼痛測(cè)量法術(shù)后痛Prince-Henry評(píng)分法 行為疼痛測(cè)定法,2024/3/26,Analgesic

28、Dep QiLu Hospital of SDU,49,疼痛,疼痛對(duì)機(jī)體的影響,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,50,疼痛對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響,呼吸加深加快呼吸肌僵硬、無(wú)法咳嗽，清除呼吸 道分泌物組織缺氧、血液中碳酸濃度濃度升高肺擴(kuò)張不全,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,51,急性疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)影響,心跳加快，心律不齊

29、　心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，增加心 肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性　靜脈淤血、血小板凝集造成靜脈栓塞甚至中風(fēng),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,52,急性疼痛對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)影響,肌肉張力增加, 肌肉痙攣呼吸輔助肌僵硬致?lián)Q氣量減少尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱導(dǎo)致尿液儲(chǔ)留活動(dòng)力減弱，易產(chǎn)生疲倦感,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of

30、SDU,53,疼痛慢性遷延的惡性循環(huán),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,54,疼痛診療原則,,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,55,疼痛診斷,病史采集 一般資料 發(fā)病的原因或誘因 病程 疼痛特征

31、 既往史 個(gè)人史和家族史,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,56,體格檢查 全面檢查 專(zhuān)科檢查,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,57,輔助檢查,影像學(xué)檢查： X－ra

32、y、B超、CT、MRI、ECT等實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、血沉、CRP、風(fēng)濕系列、HLA-B27等,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,58,疼痛治療原則,診斷明確綜合治療安全有效,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,59,,,,大腦皮層,,丘腦,,邊緣系統(tǒng),,,,,,,后根神經(jīng)節(jié),交感神經(jīng)節(jié),,

33、,,,,,,,,,,,,非甾體類(lèi)抗炎藥激素類(lèi)藥,神經(jīng)阻滯,經(jīng)皮電刺激,,,,,,脊丘束,硬膜外激素、局麻藥,,三環(huán)系統(tǒng)藥物,,阿片類(lèi)藥物,,精神治療心理治療,,,有髓神經(jīng)纖維 無(wú)髓神經(jīng)纖維 交感神經(jīng)纖維 上行傳導(dǎo)束下行傳導(dǎo)束,,,,,,,,,,,傷害,,,疼 痛 治 療,?非甾體類(lèi)抗炎藥和激素類(lèi)藥物的作用位點(diǎn)在傷害性刺激損傷的外周區(qū)域；? 經(jīng)皮電刺激對(duì)有髓神經(jīng)纖維有作用；?交感神經(jīng)阻滯可以阻斷交感神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)；

34、?脊髓丘腦側(cè)束是硬膜外激素和麻醉藥的作用部位；?丘腦是阿片類(lèi)藥物的作用靶位。?心理治療干擾對(duì)疼痛的理解則在大腦皮質(zhì)水平。?三環(huán)類(lèi)藥物和其它抗抑郁藥物在于影響下傳到脊髓后根的下行傳導(dǎo)束，且它們也作用于脊髓后根神經(jīng)節(jié),2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU,60,治療目標(biāo),,緩解疼痛改善睡眠提高生活質(zhì)量,2024/3/26,Analgesic Dep QiLu Hospital