波瀾不驚談血糖波動及其管理

1、目錄,血糖波動及其危害 血糖波動的有效管理,相同的平均血糖，不同的臨床預后,當平均血糖下降，而血糖波動仍然存在時，低血糖(特別是夜間低血糖)風險增加,Y Saisho. J. Clin. Med. 2014, 3, 923-943,相同的平均血糖不同的血糖波動,血糖波動：又稱血糖飄移 是血糖水平在峰值與谷值間漂移變化所形成的不穩(wěn)定狀態(tài) 糖尿病患者的血糖波動 主要歸因于餐后急性高血糖和各種原因引發(fā)的低血糖,血糖波動概述,1. K

2、rinsley JS. Crit Care Med,2008,36(11):3008-3013; 2. 莫一菲,周健,賈偉平.中華糖尿病雜志.2011年6月第3卷第3期：259-263.,近年來研究表明，血糖波動獨立于HbA1C，可能與糖尿病并發(fā)癥顯著相關理想的血糖控制方案應該是：在降低血糖平均水平的基礎上減少血糖波動,,IDF 指南對餐后血糖波動的重視,IDF Guideline Development Group. Dia

3、betes Res Clin Pract. 2014 Feb;103(2):256-68.,IDF指南指出： 越來越多的證據(jù)顯示，降低餐后血糖波動對HbA1C達標或許更加重要,評估血糖波動的重要指標--MAGE,1.Service FJ, et al. Diabetes. 1970,19:644-655; 2. 賈偉平等.中華糖尿病雜志.2011年6月第3卷第3期：259-263; 3.李強等.中國實用內科雜志,2009

4、年9月第29卷第9期：876-878.,,Service等提出MAGE來反映糖尿病患者單日內血糖波動情況,目前已有許多指標（如日內/日間/餐后血糖波動等）來評估血糖波動，但迄今還沒有統(tǒng)一公認的最佳指標,MAGE的重要組成部分—— 餐后血糖波動的測定,Monnier L, et al. Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S25-32.,餐后血糖是日內血糖波動的一部分，其測定：從每餐

5、進餐開始高于每餐餐前血糖值基線4h血糖的曲線下面積(餐后血糖是在基礎血糖之上的升高),血糖波動與Beta細胞功能呈負相關,Y Saisho. J. Clin. Med. 2014, 3, 923-943,糖化白蛋白(GA)的糖基化速度較HbA1C迅速，相比HbA1C，GA或者GA/HbA1C比能夠更敏感地反映餐后血糖波動；餐后C肽指數(shù)，反映β細胞功能,在T2DM中餐后C肽指數(shù)與GA或GA/HbA1C比呈負相關，提示較差的β細胞功能

6、與較大的餐后血糖波動相關,β細胞功能對T2DM患者的血糖波動起到重要作用,,,血糖波動與氧化/抗氧化系統(tǒng)關系密切,Wang Z, et al. Biomed Environ Sci. 2011 Feb;24(1):68-73.,與慢性持續(xù)高血糖相比，血糖波動會加劇脂質過氧化，而降低抗氧化能力,脂質過氧化用脂質過氧化物活性（MDA）評價；抗氧化能力用谷胱甘肽過氧化物酶與脂質過氧化物活性比值（GSH-PX/MDA）評價,1.Zheng F,

7、 et al. Endocrine,2010,37(1):201-8; 2. Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(5):816-23; 3. 盛沖霄等. 醫(yī)學綜述.2015年3月第21卷第5期:854-7.,血糖波動和氧化應激,,血糖波動加重氧化應激反應：在糖尿病前期患者中，血糖波動是加劇體內氧化應激反應的主要原因在初診T2DM患者中，血糖波動較H

8、bA1C對氧化應激的作用更顯著,氧化應激對機體各個臟器的影響,1. Runge MS, Molnar K, et al. Trans Am Clin Climatol Assoc,2010,121:52-58; 2. 楊玲,許速.西南國防醫(yī)藥.2012年11月第22卷第11期:1268-70.,機體受到內、外界環(huán)境中各種有害刺激時，體內或細胞內氧自由基的產生超過了清除能力，活性氧類在體內蓄積而導致組織、細胞損傷,血糖波動促進動脈粥樣硬化

9、形成,在病程較長的老年T2DM患者中，血糖波動可能加速動脈粥樣硬化的形成,Chen XM, Zhang Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Oct;90(1):95-9.,,Spearman相關性分析顯示：MAGE(血糖波動指標)與CIMT(動脈粥樣硬化指標)具有相關性(相關系數(shù)=0.34，P=0.021),血糖波動增加下肢血管疾病風險,Jiao XM, Zhang XG, et al.

10、Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(14):2025-30.,血糖波動可以通過加重血管內皮損傷來促進下肢血管疾病的發(fā)生發(fā)展,,Pearson積距相關分析顯示：下肢血管疾病與MAGE(血糖波動指標)具有相關性（R=0.618，P=0.003）,血糖波動影響患者認知功能,Zhong Y, Zhang XY, et al. Biomed Environ Sci. 2012 Feb;25(1):1-7.,多元線

11、性回歸分析顯示：血糖波動與T2DM患者的認知功能具有顯著、獨立的相關性 (P=0.001)，血糖波動幅度越大，認知功能越差,目錄,血糖波動及其危害 血糖波動的有效管理,高血糖和低血糖共同決定了血糖波動,餐后高血糖決定了血糖波動的最高值,因此，降低血糖波動是實現(xiàn)安全達標的關鍵,低血糖可以引起應激性高血糖，其發(fā)生風險與血糖波動有關,血糖波動,,,[當λ>ν時，ν可根據(jù)研究目的取24h平均血糖的1個標準差(SD)],Service

12、FJ, et al. Diabetes. 1970,19:644-655，,預混胰島素類似物與預混人胰島素的藥代動力學特點,Weyer C, et al. Diabetes Care 1997;10:1612–4.,速效部分回落更快與中效部分疊加更少餐前及夜間低血糖發(fā)生率更,峰值更高更好控制餐后血糖,起效更快可緊鄰餐前注射,相比預混人胰島素30R，門冬胰島素30顯著降低平均血糖,相同劑量下，門冬胰島素30顯著降低48h平均血糖,

13、Ohta A, Suwa T1, et al. J Diabetes Investig. 2011 Oct 7;2(5):406-11.,門冬胰島素30更有效降低早餐后2-3h，晚餐后2-3h，3-4h的平均血糖,n =12,在相同的平均血糖下，門冬胰島素30顯著降低餐后血糖波動,與預混人胰島素30R相比，門冬胰島素30治療組24h平均血糖與夜間平均血糖相似，但早、晚餐后4h血糖波動幅度顯著降低,McSorley PT, Bell

14、PM, et al. Clin Ther. 2002 Apr;24(4):530-9.,* P<0.05,薈萃分析顯示：門冬胰島素30較預混人胰島素30R有效減少餐后血糖增幅和低血糖風險,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8):1641-51.,*平均早餐后、午餐后和晚餐后血糖,,在中西方不同的飲食文化背景下，如何有效管理中國人的血糖波動？,西方,中國,中國人飲食結構中碳水化合物的

15、比例更高,Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.,中國人仍以碳水化合物攝入為主，西方人群以蛋白質脂肪攝入為主,攝食等量碳水化合物，中國人群血糖反應水平均高于歐洲人群,Kataoka M, et al. Diabet Med. 2013;30(3):e101-7.,中國人在攝食葡萄糖和5種大米后血糖反應均高于歐洲人(P<0.01),受試者分

16、別攝食葡萄糖、泰國香米2次；糙米、印度香米、蒸谷米、澳洲長米各1次。干大米重量相當于提供50g碳水化合物每次攝食前空腹8小時，檢測攝食后血糖變化(血樣收集 -5,0,15,30,45,60,90,120min)，血糖反應通過血糖曲線下增加面積計算,中國人群控制血糖波動尤為重要,中國人群飲食結構中碳水化合物占比大,進食等量碳水化合物時中國人群血糖波動更大,中國人群更需要控制血糖波動,,,對于中國患者，門冬胰島素30比預混人胰島素3

17、0R更有效減少血糖波動,陳素華等.中華流行病學雜志2011年8月第32卷第8期：827-829.,a單位為mmol/L,門冬胰島素30有效減少中國患者的血糖波動！,與預混人胰島素相比，門冬胰島素30治療后：,,血糖波動導致遠期預后下降、健康經濟學成本增加,健康經濟學成本,低血糖治療費用,遠期并發(fā)癥治療費用,藥品治療費用,營養(yǎng)費誤工費,血糖波動,,,,,,,,,,,,,健康經濟學成本,,Liebl A, Khunti K, et a

18、l. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2015 Mar 24;8:13-9; Sahay R, Baruah MP, Kalra S. Indian J Endocrinol Metab. 2014 Mar;18(2):135-7.,最新中國患者藥物經濟學研究結果預混人胰島素轉為門冬胰島素30：并發(fā)癥累積發(fā)生率降低,Xiao Jianzhong, et al. Value Health,

19、 2014, 17(3): A250,采用CORE糖尿病模型評價中國T2DM患者從預混人胰島素轉用門冬胰島素30的長期經濟與健康結果臨床數(shù)據(jù)：來源于A1chieve研究中國亞組數(shù)據(jù)；成本數(shù)據(jù)-總直接醫(yī)療成本包括：①胰島素成本為最高零售價和A1chieve研究中國亞組胰島素劑量的乘積；②糖尿病管理成本和并發(fā)癥治療成本基于已經發(fā)表的中國文獻,最新中國患者藥物經濟學研究結果預混人胰島素轉為門冬胰島素30：并發(fā)癥和長期總醫(yī)療成本降低,Xia

20、o Jianzhong, et al. Value Health, 2014, 17(3): A250,平均每個患者并發(fā)癥成本降低96 198元(48%)，長期(終身)累積總醫(yī)療成本降低79 628元(29%),長期累積成本（萬元）,血糖監(jiān)測—— 降低血糖波動的臨床危害和減少經濟損失的有效措施,以預混胰島素每日2次注射為例,中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2011年版),中華糖尿病雜志.2011;3(1):13-21,血糖監(jiān)測有助于評估餐前

21、和餐后高血糖及生活事件等對血糖的影響，并及時發(fā)現(xiàn)低血糖,總結,國外指南對血糖波動越來越重視，血糖波動與糖尿病并發(fā)癥、氧化應激等密切相關，阻礙患者安全達標中國人群由于高碳水化合物為主的特殊飲食結構，餐后血糖波動更加明顯研究顯示：相比預混人胰島素30R，門冬胰島素30：更有效降低餐后血糖，減少血糖波動，減少夜間及重度低血糖發(fā)生能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而進一步減少并發(fā)癥和長期總醫(yī)療成本降低血糖波動對臨床的危害，血糖監(jiān)測必不可少,謝