感染性腹瀉與細(xì)菌性食物中毒

1、1,腹 瀉,健康成人排便量： 100 ～200 g，1～2次 / 天,腹 瀉：,每日排便 > 3次，有稀便,2,腹瀉病因：,腸道分泌增加 吸收減少 運(yùn)動(dòng)加快,? 感 染? 中 毒? 腫 瘤? 過 敏,? 炎癥性腸病? 腸易激綜合征? 不明原因的腸炎,?,3,定 義,? 感染性腹瀉 指由感染多種病原微生物所致，

2、以腹瀉為 主要表現(xiàn)的胃腸炎征候群。,? 細(xì)菌性食物中毒 指由于進(jìn)食被細(xì)菌或其毒素所污染的食物 而引起的急性感染中毒性疾病。,4,,,感染性腹瀉,細(xì)菌性食物中毒,金葡菌、肉毒、蠟樣桿菌等,,5,第一部分 感染性腹瀉,第一節(jié) 概 論,6,常見病原體,1. 細(xì) 菌 性,? 志賀菌：菌痢占為我國(guó)腹瀉病因之首? 沙門菌：鼠傷寒沙門菌最常見? 空腸彎曲菌? 大腸桿菌：分 5 類? 弧菌屬：霍亂弧菌、副溶血弧菌

3、? 腸炎耶爾森桿菌? 難辨梭菌 抗生素相關(guān)性腹瀉和假膜性腸炎? 氣單胞菌和毗鄰氣單胞菌? 分支桿菌：結(jié)核分支桿菌、鳥分支桿菌等? 產(chǎn)氣莢膜梭菌,,7,常見病原體,2. 病 毒 性,輪狀病毒 諾沃克病毒腸道病毒 類諾沃克病毒腺 病 毒 星狀病毒 杯狀病毒,3. 真 菌 性 白色念珠菌腸炎最多見,—— 機(jī) 會(huì) 感 染,8,常見病原體,4

4、. 原 蟲 性,溶組織內(nèi)阿米巴 蘭氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲 貝氏等孢球蟲結(jié)腸纖毛蟲,,,5. 蠕 蟲 性,血吸蟲病 糞類圓線蟲病旋毛蟲病,AIDS,,,9,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,腸毒素性腹瀉侵襲性腹瀉細(xì)胞毒素性腹瀉,10,1. 腸毒素性腹瀉 分泌性腹瀉,? 代 表：霍亂弧菌 產(chǎn)毒素大腸桿菌 其他：氣單胞菌、A型

5、產(chǎn)氣莢膜梭菌等,腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶 cAMP ? 鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP ?,,,,,,,,分泌亢進(jìn),? 特 征：腸粘膜完整，稀水樣便 鏡檢 WBC 少或無(wú),發(fā)病機(jī)理及臨床特征,11,2. 侵襲性腹瀉 滲出性腹瀉,? 代 表：痢疾桿菌 其他：空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌 沙 門

6、菌 耶爾森桿菌 病 毒 阿 米 巴 鞭 毛 蟲 等,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,12,侵犯腸壁，形成潰瘍：菌痢、空腸彎曲菌病、 阿米巴痢疾 等 —— 膿血便絨毛縮短，吸收障礙：病毒性腸炎

7、 —— 水樣便既可侵犯，又產(chǎn)毒素：志賀菌、沙門菌、侵襲性 大腸桿菌、副溶血弧菌、耶爾森桿菌 等 —— 病初水樣瀉,2. 侵襲性腹瀉 滲出性腹瀉,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,13,發(fā)病機(jī)理及臨床特征,3. 細(xì)胞毒素性腹瀉 可致假膜性腸炎,,? 代 表：艱難梭菌 C型產(chǎn)氣莢膜梭菌,腸毒素

8、 分泌過多細(xì)胞毒素 粘膜壞死、脫落,,,,細(xì)菌本身不侵犯腸粘膜,? 特征：腸粘膜上可形成片狀假膜,14,常 見 臨 床 表 現(xiàn),15,發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 惡 心嘔 吐 脫 水 水樣便 膿血便,里 急 后 重,——下段結(jié)腸、直腸病變,“便意頻繁、排便不暢感”,★ 腸道感染、盆腔感染或出血、腫瘤 等,16,滲出性腹瀉 分

9、泌性腹瀉,發(fā) 熱 常 見 低熱或無(wú)糞便紅白細(xì)胞腹瀉量 較 少 較 大脫 水 較少見 較多見里急后重 可 有 多 無(wú),多 見 少或無(wú),,,,,,,

10、,,,17,? 膿血便伴里急后重? 嘔吐物或糞便呈米泔樣? 果醬便? 草綠色或黃色水樣便，無(wú)里急后重,細(xì)菌性痢疾,空腸彎曲菌 侵襲性大腸桿菌 血吸蟲病,霍 亂,阿米巴痢疾,病毒性腸炎 細(xì)菌性食物中毒,18,治 療,19,治 療 原 則：,預(yù)防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥,—— 國(guó)家衛(wèi)生部“中國(guó)腹瀉病診斷治療方案”,主要措施,糾正水、電解質(zhì)紊亂病原治療,,20,1. 口服補(bǔ)液治療

11、（ORT） Oral Rehydration Therapy,★ 是輕、中度脫水病人的首選措施,原 理：,? 腸道對(duì)葡萄糖的吸收功能存在? 葡萄糖的吸收能促進(jìn)水、鈉吸收,ORS —— Oral Rehydration Saline,21,2.靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)癥：重度感染，伴休克或重度脫水,—— 癥狀好轉(zhuǎn)即改口服補(bǔ)液,3.病原治療,繼發(fā)于菌群失調(diào)者，首先停用原抗菌藥物,—— 艱難梭菌、真菌 等,22,病原治療,抗感染藥物選擇舉

12、例,? 病毒 / 輕癥沙門菌感染? 艱難梭菌? 空腸彎曲菌? 念珠菌? 賈第鞭毛蟲 / 阿米巴原蟲,無(wú)需抗菌,萬(wàn)古 / 去甲萬(wàn)古霉素 甲硝唑,紅霉素,氟康唑 制霉菌素 克霉唑,甲硝唑,小檗堿（黃連素）,23,4.其他對(duì)癥治療,? 營(yíng) 養(yǎng)：無(wú)明顯嘔吐，不禁食? 解痙、抑制腸蠕動(dòng) —— 不宜長(zhǎng)期用? 調(diào)節(jié)腸道菌群? 腸粘膜保護(hù)劑 思密達(dá)（八面體蒙脫石）,24,感染性腹瀉的預(yù)防,食品衛(wèi)生飲水衛(wèi)生,25

13、,第二節(jié) 細(xì)菌性痢疾,Bacillary Dysentery,26,主要病變：結(jié)腸化膿性、潰瘍性炎癥,主要癥狀：發(fā) 熱 腹 痛 腹 瀉 里急后重 粘液膿血便,27,痢 疾 桿 菌（bacillus dysenteriae,）,? 屬 腸桿菌科 志賀菌屬,革蘭陰性，有菌毛無(wú)：莢膜、鞭毛、芽胞； 不運(yùn)動(dòng),? 分 4 個(gè)群：,志賀痢疾桿菌 —— 毒力最強(qiáng)福氏痢疾

14、桿菌 —— 我國(guó)占首位鮑氏痢疾桿菌宋內(nèi)痢疾桿菌,—— “制服包送”,28,? 流行季節(jié)：夏秋最多，全年發(fā)病,? 傳 染 源：,病人及帶菌者,? 傳播途徑：,糞 — 口途徑,? 易感人群：,普遍易感學(xué)齡前兒童及青壯年發(fā)病較多,無(wú)持久免疫力，易重復(fù)感染及復(fù)發(fā),29,發(fā)病機(jī)理,菌 毛：是侵襲力的物質(zhì)基礎(chǔ)——與細(xì)胞受體結(jié)合,內(nèi)毒素：引起畏寒、發(fā)熱、休克等全身癥狀,外毒素：志賀毒素 / 類志賀毒素,外毒素,細(xì)胞毒素：抑制蛋白合成—?潰瘍,

15、腸毒素：激活腺苷酸環(huán)化酶—?分泌↑,,,30,發(fā)病機(jī)理,中毒性菌痢,對(duì)內(nèi)毒素的異常強(qiáng)烈反應(yīng),,休 克腦水腫肺水腫呼吸窘迫D I C,,病理基礎(chǔ)：急性循環(huán)障礙,兒童多見,31,病理解剖,? 病變部位：乙狀結(jié)腸和直腸 里急后重,? 急性期基本病理改變： 結(jié)腸粘膜彌漫性、纖維蛋白滲出性、潰瘍性炎癥,? 中毒性菌痢特點(diǎn)： 全身反應(yīng)重，腸

16、道病變極輕，潰瘍少見,,32,臨 床 表 現(xiàn),33,? 潛伏期：1～2天 （數(shù)小時(shí)～7 天）,? 兩期六型：,急性期： 典型（普通型） 非典型 中毒型慢性期： 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型,臨床表現(xiàn),34,臨床表現(xiàn),典型菌痢,?發(fā) 熱?腹 痛?腹 瀉?里急后重?粘液膿血便?左下腹

17、壓痛?脫水癥狀輕,伴畏寒。持續(xù) 1～2 天,臍周或下腹陣發(fā)絞痛，便后減輕,十?dāng)?shù)次～數(shù)十次 / 天,病初為水樣便,35,臨床表現(xiàn),非典型菌痢,? 毒血癥狀輕：低熱或不發(fā)熱? 腹瀉次數(shù)少：3～5 次/天? 里急后重輕或無(wú)? 無(wú)膿血便：偶有少量粘液,36,臨床表現(xiàn),中毒型菌痢,? 多見于 2～7 歲體質(zhì)較好兒童，成人少見,? 主要表現(xiàn)：,? 突起高熱：可 > 40 ℃? 反復(fù)驚厥? 意識(shí)障礙：嗜睡 → 昏迷? 迅速出現(xiàn)循環(huán)

18、和 / 或呼吸衰竭? 痢疾癥狀多缺如? 灌腸液或肛拭子：見大量RBC、WBC,37,中毒型菌痢的分型,? 休克型（周圍循環(huán)衰竭型） —— 感染性休克表現(xiàn)為主? 腦 型（呼吸衰竭型） —— 腦缺氧、腦水腫、高顱壓表現(xiàn)? 混合型 預(yù)后最兇險(xiǎn),38,慢性菌痢,? 定 義：病程 > 2 個(gè)月,慢性遷延型： 癥狀遷延、輕重不等、腹瀉與

19、 便秘可交替急性發(fā)作型： 靜止后再發(fā)作，似急性菌痢 —— 誘因：飲食不當(dāng)、受涼、過度勞累等慢性隱匿型： 1 年內(nèi)有菌痢史，無(wú)癥狀，腸 鏡或糞培養(yǎng)（＋）,39,診斷與鑒別診斷,40,? 菌痢糞便鏡檢特征： 大量 RBC、WBC及巨噬細(xì)胞? 確診依據(jù)： 糞培養(yǎng)陽(yáng)性,41,提高糞培養(yǎng)陽(yáng)性率注意事項(xiàng),

20、? 抗菌治療前取標(biāo)本；? 新鮮標(biāo)本，床邊接種；? 取粘液膿血部分；? 肛拭子培養(yǎng)效果較好 —— 避免與尿液混合,42,阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾的區(qū)別,? 起 病 緩? 熱 度 低? 痛 瀉 輕? 果 醬 便? 糞中可查到阿米巴滋養(yǎng)體及夏科—雷 登結(jié)晶,中毒性菌痢與流行性乙型腦炎的鑒別,43,治 療,44,急性菌痢的治療,? 消化道隔離? 糾正水、電解質(zhì)紊亂：ORT為主

21、? 抗菌治療：根據(jù)當(dāng)?shù)鼐昴退幾V合理選擇,氨芐西林 —— 耐藥率80%～90%,可選藥物：SMZco、氟喹諾酮、三代頭孢等,? 其他對(duì)癥治療,45,中毒型菌痢的治療,1. 抗菌，糾正水、電解質(zhì)紊亂2. 循環(huán)衰竭的處理：參照感染性休克的治療3. 腦水腫的處理：參照乙型腦炎的治療,46,慢性菌痢的治療,1. 調(diào)節(jié)飲食，去除誘因2. 抗菌治療：聯(lián)合、足量、長(zhǎng)療程3. 藥物保留灌腸：適用于大便經(jīng)常帶血、 腸粘膜病變經(jīng)久不愈者

22、 藥物：小檗堿、大蒜素、新霉素、呋喃西林4. 其他：調(diào)整腸道菌群、痢疾桿菌菌苗等,47,預(yù) 防,? 及時(shí)檢出并隔離病人及帶菌者? 做好糞便、水源及食品衛(wèi)生管理? 主動(dòng)免疫：,依鏈（streptomycin dependent）株多價(jià)菌苗雜交株活菌苗,48,第三節(jié) 霍 亂,Cholera,“2 號(hào)病”——甲類傳染病,49,霍 亂 弧 菌（vibrio cholerae）,G－弧菌有鞭毛運(yùn)動(dòng)活潑,? 暗視野懸滴

23、鏡檢：穿梭樣 / 流星樣運(yùn)動(dòng)? 直接涂片：魚群樣排列? 堿性肉湯或蛋白胨培養(yǎng)液中易生長(zhǎng),50,霍亂弧菌的分型,抗 原,H 抗原：共有,O 抗原,群特異性抗原,型特異性抗原,,,根據(jù)抗原性及致病性分 3 個(gè)群,51,霍亂弧菌的分型,O1 群,古典生物型,埃爾托生物型,,非 O1 群,137 個(gè)血清型（O2～O138）,O139 型,,,不典型 O1 群 —— 不產(chǎn)腸毒素，無(wú)致病性,,,52,致 病 因 子,? 菌 毛：“定居因子”,

24、? 霍亂腸毒素：O1 群及 O139型均可產(chǎn)生 不耐熱,? 其他：內(nèi)毒素、神經(jīng)氨酸酶、血凝素等,,53,? 傳染源：病人及帶菌者 吐瀉物 泥鰍、鱔魚可作保存宿主,? 傳播途徑：消化道傳播 常因水源污染致暴發(fā)流行,,? 易感人群：普遍易感 ? 病后對(duì)二次感染有抵抗力 ? 隱性感染為主，發(fā)病者占少數(shù),

25、54,流 行 特 征,? 夏秋季好發(fā)? 來(lái)勢(shì)猛、傳播快、波及面廣? 可遠(yuǎn)距離傳播? 多見于沿海、江河兩岸及平原水網(wǎng)地區(qū),55,發(fā) 病 原 理,霍亂腸毒素,,劇烈瀉、吐,cAMP ↑,水、電紊亂，循環(huán)衰竭,,膽汁分泌 ↓,腸粘膜粘液分泌↑,瀉、吐物呈米泔樣,,,,,,（等滲性）,56,病 理 解 剖,? 病變部位：十二指腸～回腸,? 病理特點(diǎn)：腸道病變輕微，主要為脫水現(xiàn)象,小腸粘膜腫脹、充血、松弛，表面覆蓋糠秕狀薄膜；腸腔充滿米泔

26、樣液體。,57,臨 床 表 現(xiàn),58,? 潛伏期： 1～3 天（6 小時(shí)～5天）,古典生物型 / O139 型：癥狀較重El Tor生物型：癥狀較輕或無(wú),? 臨床分期： 3 期 瀉吐期、脫水期、反應(yīng)期及恢復(fù)期,59,瀉吐期臨床表現(xiàn),? 起病急驟，多無(wú)發(fā)熱：少數(shù)有低熱? 無(wú)明顯腹痛及里急后重：少數(shù)腹直肌痙攣痛? 腹瀉量大：可 > 8000 ml/d,60,霍亂病人用床,61,瀉吐期臨床表現(xiàn),? 起病急驟，

27、多無(wú)發(fā)熱：少數(shù)有低熱? 無(wú)明顯腹痛及里急后重：少數(shù)腹直肌痙攣痛? 腹瀉量大：可 > 8000 ml/d? 先瀉后吐、多無(wú)惡心：噴射樣嘔吐? 米泔樣便：黃色水樣便多見，典型呈米泔樣,62,脫水期臨床表現(xiàn),1. 脫 水,63,脫水期臨床表現(xiàn),輕 度 中 度 重 度失水量(ml) 10003000～3500 >4000皮膚彈性 輕度減低 中度減低 明顯減低眼

28、 窩 稍凹陷 明顯下陷 深度凹陷 不能緊閉指 紋 正 常 皺 癟 干 癟聲 音 正 常 輕度嘶啞 嘶啞或失聲神 志 正 常呆滯或煩躁 嗜睡或昏迷尿 量 正 常 減 少 無(wú) 尿血 壓 正 常 輕度下降 出現(xiàn)休克,,,64,,脫水貌,補(bǔ)液后

29、,65,脫水期臨床表現(xiàn),1. 脫 水,2. 循環(huán)衰竭 低血容量性休克,,腦供血不足：煩躁→嗜睡→昏迷,3. 尿毒癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂,低鈉、低鉀、低鈣,肌肉痛性痙攣 肌張力及腱反射↓腹 脹 心律失常 EKG異常,,66,反應(yīng)期及恢復(fù)期表現(xiàn),少數(shù)病人：兒童多見 發(fā)熱（38～39℃），持續(xù) 1～3 天,67,霍亂的臨床分型,1. 無(wú)癥狀型2. 輕 型3. 中

30、型4. 重 型5. 暴發(fā)型：干性霍亂,68,實(shí)驗(yàn)室檢查,? 血 象：WBC ↑（10～20×109 / L）,? 糞 便：,? 常規(guī)鏡檢：少量粘液及紅、白細(xì)胞? 懸 滴：可見穿梭狀運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌? 涂片染色：魚群狀排列的G－弧菌? 暗視野：流星樣運(yùn)動(dòng)的弧菌 制動(dòng)試驗(yàn)：特異性抗血清,69,具有下列之一者，可診斷為霍亂：? 有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)霍亂弧菌陽(yáng)性；? 霍亂流行期間，在疫區(qū)內(nèi)有典型的霍

31、亂腹瀉和嘔吐癥狀，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭和肌肉痙攣者。雖然糞便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)霍亂弧菌，但并無(wú)其他原因可查者。如有條件可做雙份血清凝集試驗(yàn)，效價(jià)上升4倍可診斷；? 疫源檢查中發(fā)現(xiàn)糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前5天內(nèi)有腹瀉癥狀者，可診斷為輕型霍亂。,霍亂的診斷標(biāo)準(zhǔn),70,治 療,71,嚴(yán)格隔離補(bǔ) 液抗 菌對(duì)癥治療,及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療關(guān)鍵,● ●,72,治 療 措 施,1. 嚴(yán)格隔離：確診及疑似病人應(yīng)分別隔離,消化道隔離，排泄

32、物徹底消毒,2. 補(bǔ)液治療： 常用靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)液適用于輕、中度病人以及重度病人病情改善后。,73,成人患者 24 小時(shí)補(bǔ)液量：,輕度 1000 中度 3000～4000重度 4000～8000,（ml/d）,541 溶液：,每升含氯化鈉5g、碳酸氫鈉4g、氯化鉀1g，另加50%葡萄糖20 ml,74,治 療 措 施,3. 抗菌治療：是補(bǔ)液治療的輔助治療,,目的：縮短病程