急性腦疝的臨床診斷路徑與處理分析

1、小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的內(nèi)科治療,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 神經(jīng)&神經(jīng)康復(fù)科 楊思達(dá),顱內(nèi)高壓機(jī)制,,腦血容量,腦脊液量,腦實(shí)質(zhì)體積,顱腔內(nèi)容物,顱內(nèi)壓：是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓的比較，即顱內(nèi)壓與大氣壓之差。 腦疝：腦組織受壓變形或移位常發(fā)生于生理性孔隙或腦池區(qū)域，即稱腦疝（也稱顱內(nèi)高壓危象）,基本概念,急 性 顱 內(nèi) 高 壓,急癥比原發(fā)病的危害更為嚴(yán)重具致殘性及致死性,病歷摘要,患兒男性，12歲

2、主訴：發(fā)熱8天，排尿困難3天，神志不清1天,病歷摘要,現(xiàn)病史：8天前出現(xiàn)發(fā)熱，38℃，伴咽痛、頭痛、排尿次數(shù)減少，無血尿、尿急、尿痛。5天前出現(xiàn)嘔吐1次，非噴射性，無咖啡樣物，在當(dāng)?shù)財(cái)M“腦膜炎”治療，3天前出現(xiàn)排尿困難，伴雙下肢無力，不能站立、行走，神志尚清，仍高熱達(dá)39.4℃，無抽搐，1天前病情加重，神志不清，間有雙眼凝視，半天前開始呼之不應(yīng)、四肢癱瘓、呼吸困難、大汗淋漓、四肢冰冷，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍。否認(rèn)毒物

3、接觸或誤服史，個(gè)人史、既往史及家族史無特殊。,病歷摘要,病情急劇惡化，外院電傳我院急診科、神經(jīng)科前往聯(lián)合緊急會診。,病歷摘要,體格檢查：T：38.4℃，HR：85次/分，R：34次/分，BP：128/83mmHg，SaO2：92％?；杳裕卸让撍?，雙瞳孔不等大，直徑左側(cè)2mm，右側(cè)3mm，對光反射遲鈍，頸強(qiáng)直，呼吸節(jié)律不整，間有雙吸氣，雙肺呼吸音粗，對稱，未聞及啰音，心音有力，律齊，心音搏動(dòng)彌散，腹壁柔軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音減

4、弱，四肢厥冷，雙足背動(dòng)脈減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>4秒。四肢肌力0級，肌張力減低，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。,,初步診斷？如何處理？,急診處理,呼吸、循環(huán)功能評估 神經(jīng)系統(tǒng)評估,呼吸、循環(huán)功能評估,快速確認(rèn)氣道是否通暢，能否維持有效通氣。確認(rèn)呼吸狀態(tài)包括呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸窘迫。確認(rèn)循環(huán)功能狀態(tài)包括心率、心律、全身灌注（外周動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚灌注、尿量、血壓等）。 皮膚灌注情況主要檢查四

5、肢溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（注意考慮環(huán)境溫度，2秒以上考慮為灌注不良，存在休克可能）、皮膚顏色等。本例患兒氣道通暢，但呈現(xiàn)急性呼吸衰竭、休克征象。,,神經(jīng)系統(tǒng)評估,AVPU意識水平分級：A-Alert（醒覺）V-Responsive to Voice（對聲音刺激有反應(yīng)）P-Responsive to Pain（對疼痛刺激有反應(yīng)）U- Unresponsive（對刺激無反應(yīng)）,,神經(jīng)系統(tǒng)評估,本例患兒按上述分級標(biāo)準(zhǔn)評定為U級，

6、約相當(dāng)于改良Glasgow昏迷評分3分，為深昏迷。同時(shí)臨床呈現(xiàn)Cushing三聯(lián)征（呼吸減慢，脈搏徐緩有力，血壓升高，為中重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，常為腦疝先兆），并提示顱內(nèi)高壓危象即腦疝形成。,,急診處理,呼吸、循環(huán)功能評估 神經(jīng)系統(tǒng)評估,診斷,昏迷、癱瘓查因：急性腦脊髓膜炎？ 顱內(nèi)高壓危象 腦疝形成

7、 腦功能衰竭急性呼吸循環(huán)衰竭感染性休克,治療方案,確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 再次評估各系統(tǒng)狀況 確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案,確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持,保證氣道開放 保證足夠的通氣與氧合 保證足夠的器官灌注 1.快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓 2.應(yīng)用血管活性藥物：如東莨菪堿、酚妥拉 明或低劑量多巴胺

8、 3.提高膠體滲透壓 ：白蛋白、血漿,,確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持,病情危重不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，予就地?fù)尵取ｈb于基層醫(yī)院不具備高級生命支持條件，未建立人工氣道，予保持氣道開放，監(jiān)測并保證足夠的通氣與氧合。同時(shí)必須保證足夠的器官灌注，建立雙管有效靜脈通路，快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓，給予20ml/kg生理鹽水于20分鐘內(nèi)靜脈注入。 經(jīng)再次評估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循環(huán)狀態(tài)未改善，繼予第二、三組生理鹽水（20ml/kg ，分別于20分鐘內(nèi)

9、靜脈注入）。,,控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓,20%甘露醇，間予速尿本例患兒在會診前2小時(shí)已應(yīng)用20%甘露醇1g/kg，考慮顱內(nèi)高壓危象仍未解除，予第二組20%甘露醇1g/kg。30分鐘后患兒瞳孔等圓等大，對光反射有改善，呼吸節(jié)律改善，雙吸氣消失。,,再次評估各系統(tǒng)狀況,患兒氣道開放，呼吸節(jié)律規(guī)則通氣良好，純氧吸入SaO2監(jiān)測: 90％四肢冷，掌心毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒，雙下肢嚴(yán)重發(fā)紺并有大理石紋，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足底毛細(xì)血管再

10、充盈時(shí)間4秒以上，BP：126/80mHg， 留置尿管，尿量約1ml/kg·hr，提示腎灌注尚好。 AVPU意識水平U級，瞳孔等圓等大，對光反射存在,,確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案,經(jīng)急救處理，患兒顱內(nèi)高壓危象、急性腦疝、呼吸衰竭及休克狀態(tài)未進(jìn)一步加重。評估轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員能力、轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（即車載救治設(shè)備，包括建立人工氣道、供氧系統(tǒng)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品、通信等）工作狀態(tài)及轉(zhuǎn)運(yùn)距離（時(shí)間），病人最終在搶救小組的監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)

11、入我院PICU。,,治療方案,確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 再次評估各系統(tǒng)狀況 確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案,病情演變與治療,D1：Glasgow昏迷評分3分，“顱內(nèi)高壓危象，腦疝形成，腦功能衰竭；急性呼吸衰竭、休克”未改善。TCD監(jiān)測示腦血流灌注不良。治療：機(jī)械通氣，大劑量等滲鹽水、膠體液擴(kuò)容糾正休克；血管活性藥。在保證有效循環(huán)前提下給予甘露醇， TCD監(jiān)測顱內(nèi)血流灌注狀態(tài)?？刂企w溫及護(hù)腦措施。,病情演

12、變與治療,D2：生命體征平穩(wěn)，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在，休克逐步糾正，末梢循環(huán)改善，原下肢淤血現(xiàn)象改善。 治療：機(jī)械通氣，繼續(xù)甘露醇脫水，等滲鹽水甚至高滲鹽水（3%NS）維持晶體滲透壓，間予20%白蛋白、速尿輔助脫水。,病情演變與治療,D3：Glasgow昏迷評分4分。末梢循環(huán)進(jìn)一步改善，下肢淤血現(xiàn)象消失。生命體征趨向平穩(wěn) 。治療：機(jī)械通氣，反復(fù)評估體循環(huán)及末梢循環(huán)狀態(tài)，繼續(xù)抗休克的鞏固治療?？刂骑B內(nèi)高壓危象的治療從甘露醇脫水過

13、渡至維持血漿次高滲狀態(tài)。,病情演變與治療,～1周 ：按指令完成輕微睜閉目動(dòng)作，面部出現(xiàn)輕微表情活動(dòng)。TCD示腦血流灌注明顯改善。 機(jī)械通氣。監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整輸液總量及液體張力，減少內(nèi)環(huán)境波動(dòng)，醒腦護(hù)腦治療。,病情演變與治療,～3周： Glasgow昏迷評分逐漸升高，有微弱自主呼吸。未見肢體肌肉收縮，深淺反射均未引出。機(jī)械通氣。積極呼吸道管理，治療與預(yù)防肺部不張、感染等并發(fā)癥。生命體征穩(wěn)定后神經(jīng)康復(fù)早期介入。,病

14、情演變與治療,～5周 ：頭輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，意識逐漸恢復(fù)，軀干四肢仍無自主動(dòng)作，痛觸覺漸恢復(fù)，上肢腱反射、淺反射出現(xiàn)。 機(jī)械通氣。床邊康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等。,病情演變與治療,～7周 ：對外認(rèn)知恢復(fù)，肢體肌力逐漸恢復(fù)（雙上肢Ⅲ級，雙下肢Ⅰ級），膝腱反射、巴氏征未引出。自主動(dòng)作增多，恢復(fù)自主呼吸。 撤離呼吸機(jī)?？祻?fù)訓(xùn)練。,病情演變與治療,～9周 ：膝腱反射引出、巴氏征出現(xiàn)，肌力恢復(fù)（雙上肢Ⅳ級以上，雙下肢肌力Ⅲ-Ⅳ級），自排大小便。

15、 繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。,病情演變與治療,注：在第5天，因患兒存在肢體癱瘓，胸泵（呼吸?。┓αΓR床上呈類“閉鎖綜合癥”狀態(tài)，此時(shí)Glasgow昏迷評分法無法準(zhǔn)確判斷意識水平，患兒已基本脫離腦疝狀態(tài)，顱內(nèi)高壓危象已經(jīng)緩解。撤離呼吸機(jī)后予神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查患兒最后診斷符合病毒性腦脊髓膜炎改變。,討論,小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝的診斷 小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及其危象的治療 一般處理病因治療,急性腦水腫的診斷,小

16、兒急性腦水腫的診斷應(yīng)符合以上1項(xiàng)主要指征＋2項(xiàng)次要指征。主要指征：①呼吸節(jié)律不規(guī)整；②血壓>年齡×2＋100mmHg(13.3kPa)；③視神經(jīng)乳頭水腫；④瞳孔改變：縮小、擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔不等大與對光反射遲鈍；⑤前囟門緊張或隆起。次要指征：①昏迷；②驚厥；③頭痛；④嘔吐；⑤靜脈推注甘露醇0.25~1.0g/kg后4小時(shí)內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,,急性顱內(nèi)高壓的診斷,小兒顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（腦脊液直接測定法）為：新生兒>

17、0.78kPa(80mmH2O)嬰幼兒>0.98 kPa(100mmH2O) 3歲以上小兒>1.96 kPa(200mmH2O),,急性腦疝的診斷,腦疝的早期征象通常表現(xiàn)為：①頭痛加劇，頻繁嘔吐，躁動(dòng)不安；②意識狀態(tài)突然改變，迅速進(jìn)入昏迷；③瞳孔縮小或散大，尤其是雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍；④呼吸不規(guī)則，脈搏逐漸變慢，血壓逐漸增高；⑤出現(xiàn)單癱或一側(cè)肢體癱瘓，或失語等。本例患兒先有頭痛、嘔吐，入院前一天突然意識水平下降

18、并迅速進(jìn)入昏迷，體查所見雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍、呼吸困難等都符合急性腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)并同時(shí)提示腦疝形成。,,急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象的治療,急診處理關(guān)鍵顱內(nèi)高壓的處理流程,急診處理關(guān)鍵,要注意急緩，重視病因；治療方案需個(gè)體化，并動(dòng)態(tài)調(diào)整；要有整體觀念，按 “ABCs”（即氣道、呼吸、循環(huán)）反復(fù)評估基本生命條件；注重原發(fā)于其他系統(tǒng)而表現(xiàn)為腦水腫/顱內(nèi)高壓的疾??；盡力爭取顱內(nèi)壓監(jiān)測，在具備ICP監(jiān)測條件下應(yīng)使顱內(nèi)壓降至20

19、mmHg以下。,,顱內(nèi)高壓的處理流程,決定是否需要外科處理：開顱減壓，腦組織切除，腦室外引流；鎮(zhèn)靜：降低氧耗，降低基礎(chǔ)代謝；血壓處理：有效循環(huán)與液體復(fù)蘇；滲透性利尿；過度換氣（近年不再作為常規(guī)處理手段）；巴比妥昏迷；低溫治療。,,start,CPP<70mmHg?,優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)使MAP>90mmHg,ICP>20mmHg?,監(jiān)測ICP和MAP,CSF引流 20ml/h,終止 ICPmonitorin

20、g,終止CSF引流,鎮(zhèn)靜,肌松至TOF≥1,終止肌松劑,滲透性治療，滲透壓=315mOSm/Kg,過度換氣至PCO2=30mmHg,巴比妥昏迷血藥濃度<60mg/ml,終止鎮(zhèn)靜,終止過度換氣,終止巴比妥昏迷,,,,,,,,,,,,終止?jié)B透性治療,,,,,,Yes,,No,No,Yes,Step1,Step2,Step3,Step4,Step5,Step6,Step12,Step13,Step9,Step10,Step11,St

21、ep8,Step7,6小時(shí)遞加,Bruce A. McKinley,1999,急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象的治療,急診處理關(guān)鍵顱內(nèi)高壓的處理流程,顱內(nèi)高壓的藥物治療,甘露醇 速尿 腎上腺皮質(zhì)類固醇 液體平衡 體溫控制及亞冬眠療法鎮(zhèn)靜與控制驚厥,甘露醇,應(yīng)用最廣、最有效、但有副作用的高滲性脫水劑 ；使用時(shí)間不超過7天（一般3~5天）；用藥后15-30分鐘起到脫水作用；建議將血漿滲透壓維持在300-315mosm/L。

22、 [按2（K++Na+）+Glu+Bun公式計(jì)算]。,,甘露醇,較新研究顯示：甘露醇對腦血流輕度受損者可改善顱內(nèi)血流，但當(dāng)TCD頻譜明顯異常，舒張期末血流速度接近零或舒張期反流時(shí)甘露醇難以發(fā)揮調(diào)節(jié)腦血流作用，須考慮甘露醇可能無明顯效果，甚至?xí)蚰蛄吭黾佣寡獕合陆?，致使循環(huán)灌注不足，當(dāng)舒張期血流消失或反流型TCD頻譜改變時(shí)提示嚴(yán)重腦損傷、預(yù)后不良。,,甘露醇,我科在這方面的研究也符合以上TCD特征，并提出在有TCD導(dǎo)引的條件下應(yīng)用甘露醇

23、的“窗口期”為：①符合小兒急性腦水腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TCD腦血流實(shí)時(shí)監(jiān)測出現(xiàn)顱內(nèi)高壓特征性表現(xiàn)且仍然存在腦灌注時(shí)，即TCD監(jiān)測尚未出現(xiàn)雙向血流（舒張期血流反向）振蕩波；Vd為零的釘子波；甚至血流信號消失。,,甘露醇使用誤區(qū),只要考慮存在顱內(nèi)病變，首先應(yīng)用甘露醇；忽略內(nèi)環(huán)境平衡（未能確保有效循環(huán)，酸堿失衡與水電解質(zhì)紊亂），造成過度脫水；不客觀評估顱內(nèi)壓力，甘露醇用量過大；應(yīng)用時(shí)間過長；認(rèn)為甘露醇靜注越快越好。,,甘露醇的不良反

24、應(yīng),注射甘露醇過速、過量時(shí)，大量組織間隙液突然吸入血循環(huán)，血容量驟增，可導(dǎo)致心力衰竭與急性肺水腫；大劑量甘露醇在致密斑部位造成一個(gè)異常強(qiáng)烈的傳入刺激，導(dǎo)致腎單位濾過率明顯下降，而發(fā)生急性腎衰；顱內(nèi)高壓危象病人可形成腦疝，宜先予速尿減少血容量，必要時(shí)配合應(yīng)用酚妥拉明與西地蘭等；滲透性腎?。ǜ事洞寄I?。坏脱c、低血鉀、低血鈣與低血鎂等水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生率很高。,,甘露醇,不主張預(yù)防性使用甘露醇，建議在沒有明確顱內(nèi)高壓征象時(shí)慎用甘露

25、醇。過去提出治療腦水腫與顱內(nèi)高壓應(yīng)使病人處于輕度脫水狀態(tài)，臨床發(fā)現(xiàn)脫水狀態(tài)可造成低血壓，引起腦灌注壓下降，易造成多器官衰竭，而且低血容量對腦水腫幾乎沒有改善作用。！應(yīng)保證有效的循環(huán)血量，并在此前提下應(yīng)用甘露醇。,,速尿,通過利尿作用而改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，可使CSF生成減少40％~70％其利尿作用強(qiáng)而脫水作用不及甘露醇速尿與甘露醇合用有協(xié)同作用，防止反跳現(xiàn)象，并特別適用于腦水腫并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎功能衰竭者。,,腎上腺皮質(zhì)

26、類固醇,近年研究發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)類固醇對腫瘤和膿腫引起的血管源性腦水腫有效，但對細(xì)胞毒性腦水腫、腦梗塞引起的占位、腦出血和腦外傷無效。國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者不主張采用大劑量激素治療重型顱腦傷病人，甚至不提倡用激素。總之，現(xiàn)代研究認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)類固醇副作用大，不主張常規(guī)使用。,,液體平衡,過去主張限制液體入量，以免增加腦組織水份。目前發(fā)現(xiàn)低血容量可以致腦灌注壓下降，從而導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。另外，沒有證據(jù)顯示限制液體可以改善腦水腫，因此應(yīng)盡可

27、能避免低血容量。,,液體平衡,需避免給予低滲溶液，盡可能應(yīng)用等滲溶液以糾正低滲狀態(tài)，輕微的高滲狀態(tài)（滲透壓300-315 mOsm/kg）有利于減輕腦水腫。需及時(shí)糾正酸中毒，可輸注血漿(貧血者可輸全血)或血清白蛋白以維持膠體滲透壓?！斑呇a(bǔ)邊脫、先補(bǔ)后脫”仍為液體療法的基本原則，需維持3~5天或更久，至腦水腫恢復(fù)為止。,,體溫控制及亞冬眠療法,亞低溫能顯著降低腦代謝率，保護(hù)血腦屏障，抑制腦損傷后內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放。 溫度過低或持