小兒血尿胡三紅詳解

1、小兒血尿的診斷思路,黃陂區(qū)人民醫(yī)院 兒二科 胡三紅,血尿的概念,血尿（hematuria）是指尿液中紅細胞排泄超過正常。僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多者稱為鏡下血尿；肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣甚至有凝塊者稱為“肉眼血尿”。一般當尿紅細胞＞2.5×109/L（1000mL 尿中含0.5mL 血液）即可出現(xiàn)肉眼血尿，肉眼血尿的顏色與尿液的酸堿度有關，中性或弱堿性尿顏色鮮紅或呈洗肉水樣，酸性尿呈濃茶樣或煙灰水樣。

2、鏡下血尿的常用標準有：（1）1 周內(nèi)有3 次尿中紅細胞（RBC）數(shù)目超出正常范圍即離心尿時≥3 個/高倍視野（HPF）或≥8000 個/mL，非離心尿時≥ 1 個/HPF 時，具有病理性意義；（2）Addis 計數(shù)：紅細胞＞50 萬/12 h，即可診斷血尿。近年來主張采用1 h 尿細胞計數(shù)法，其方法為清晨5 時將尿排去，并飲水約200 mL，準確收集患者5 ~ 8 時3 h 的尿液，立即離心沉淀計數(shù)紅細胞，所得數(shù)按1 h 折算，如果紅細

3、胞＞10 萬，即可診斷，如果紅細胞介于（3 萬~10 萬）/h，屬可疑，應結(jié)合臨床情況考慮。,診斷步驟：第一步：鑒別真性血尿與假性血尿,血尿的診斷首先要排除以下能產(chǎn)生假性血尿的情況：（1）攝入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或藥物（如大黃、利福平、苯妥因鈉、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去銨胺、思波維銨等）及非致病性黏質(zhì)沙雷菌（紅尿布綜合征）等均可引起紅色尿；抗瘧藥（帕馬喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、復合維生素B、膽紅

4、素、胡蘿卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺類均可引起棕色尿；含鐵血黃素、黑酸尿癥、黑素、奎寧、大黃等均可引起棕黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸鹽、華法林等可引起橙色尿。（2）血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，尿潛血陽性，但尿中無紅細胞。（3）卟啉尿可呈葡萄酒色尿。（4）初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽（磚塵綜合征）可使尿布呈紅色。但以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別。（5）血便或月經(jīng)血污染尿液。,第二步：鑒別腎小球性與非腎小球性血尿真性血尿確定后，首先判斷其來源，

5、然后確定原發(fā)病因。,目前常用方法有：（1）尿沉渣紅細胞形態(tài)學檢查，目前是尿RBC 定位方法中普遍采用的以下幾點：濃縮的紅細胞、芽孢狀紅細胞、紅細胞碎片、大型紅細胞、古錢樣細胞伴有芽孢狀突出、紅細胞有間斷的致密物呈顆粒樣沉著、紅細胞的細胞膜不明顯，細胞膜破裂，部分胞漿丟失。其腎小球性血尿診斷的常用標準有：尿RBC 嚴重變形率（面包圈樣、穿孔樣、芽孢樣）≥30%；或變異形RBC 率≥60%；或多形型（尿RBC 形態(tài)≥3 種）；有人認為尿中紅

6、細胞呈硯圈狀（G1 細胞）或棘形紅細胞數(shù)量達5%時，亦提示為腎小球性血尿。 （2）按尿中紅細胞平均體積測定：若MCV＜72 fL 且呈小細胞分布，則說明血尿來源于腎小球，此法敏感度為95%，特異度為96%，且可克服檢測者主觀的誤差。 （3）尿沉渣檢查見到紅細胞管型和腎小管上皮細胞，表明血尿為腎實質(zhì)性。若鏡下血尿時，尿蛋白定量＞500 mg/24h；肉眼血尿時，尿蛋白＞990 mg/24 h，或＞660 mg/L，則多提示腎小球疾病

7、。（4）尿紅細胞電泳：腎小球性者為（20.64±1.72）s，非腎小球性者為（27.27±1.66）s。（5）尿中免疫球蛋白的顆粒管型；如尿中能發(fā)現(xiàn)含lgG、T-H 蛋白的管型則多為腎實質(zhì)出血，主要為腎小球腎炎，部分為間質(zhì)性腎炎。,第三步：鑒別診斷分析,1 腎小球性血尿的鑒別診斷分析1 . 1 結(jié)合臨床資料分析腎小球性血尿的鑒別診斷應注意特別詳細地詢問血尿的伴隨癥狀及體征。（1）伴水腫、高血壓，尿液中發(fā)現(xiàn)管型

8、和蛋白尿，應考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病。（2）新近有皮膚感染，咽喉炎后出現(xiàn)血尿，首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，其次為lgA 腎病。（3）伴有夜尿增多，貧血顯著時應考慮慢性腎小球腎炎。（4）伴有聽力異常，應考慮Alport 綜合征。（5）有血尿家族史，應考慮薄基膜腎病。（6）伴感覺異常，應考慮Fabry 病。（7）伴肺出血應想到肺出血-腎炎綜合征。（8）伴有紫癜，應考慮紫癜性腎炎。（9）伴有高度水腫和大量蛋白尿應

9、考慮腎病綜合征。,,1 . 2 結(jié)合血、尿生化分析（1）血抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3 下降應考慮急性鏈球菌感染后腎炎。（2）伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），腎組織中有乙肝病毒抗原沉積，可診斷為乙肝病毒相關性腎炎。（3）血清補體持續(xù)性下降，考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎、慢性腎小球腎炎。（4）抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA 抗體（Anti-dsDNA）、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（AN

10、CA）等陽性應考慮狼瘡性腎炎。（5）血清免疫球蛋白IgA 增高，提示IgA 腎病可能；IgG、IgM、IgA 均增高，可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎。（6）尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿為主，多見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征；小分子蛋白尿為主，提示間質(zhì)性腎炎。,,1 . 3 結(jié)合腎活檢病理結(jié)果分析腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價值，兒童最為常見的是系膜增生性腎炎、IgA腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬

11、化，部分不常見腎小球疾病如Alport綜合征、脂蛋白腎小球病、纖維連接蛋白性腎小球病、膠原Ⅲ腎小球病也能得到診斷，免疫病理對診斷抗腎小球基膜腎小球腎炎、IgA 腎病、IgM 腎病、狼瘡性腎炎、肝炎病毒相關性腎炎、Alport 綜合征、輕鏈沉積病價值極大。,,血尿的腎活檢指征：（1）孤立性血尿持續(xù)≥3 個月；（2）孤立性血尿伴有陽性家族史；（3）持續(xù)性肉眼血尿≥2 周；（4）血尿合并蛋白尿（定量≥1 g/24 h）；（5）血尿伴有不明原因

12、高血壓或腎功能減退。凡行腎活檢應常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，以免漏診；對于有血尿家族史的患兒可先行皮膚Ⅳ型膠原免疫病理篩查。,2 非腎小球性血尿的鑒別診斷分析,2 . 1 尿三杯試驗第1 杯紅細胞增多則為前尿道出血；第3 杯紅細胞增多則為膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3 杯均有出血，則為膀胱頸以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，無膀胱刺激征，有時可見血塊。尿中出現(xiàn)血塊通常說明為非腎小球性疾病。,,2 . 2 結(jié)合臨床資料分析

13、（1）伴有尿頻、尿急、尿痛，應考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核；（2）伴有低熱、盜汗、消瘦應考慮腎結(jié)核；（3）伴有皮膚黏膜出血應考慮出血性疾病；（4）伴有出血、溶血、循環(huán)障礙及血栓癥狀，應考慮彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或溶血尿毒綜合征；（5）伴有腎絞痛或活動后腰痛應考慮腎結(jié)石；（6）伴有外傷史應考慮泌尿系統(tǒng)外傷；（7）伴有腎區(qū)腫塊應考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞；（8）近期使用腎毒性藥物，應考慮急性間質(zhì)性腎炎；（9）無明顯伴隨癥狀

14、時，應考慮左腎靜脈受壓綜合征（胡桃夾現(xiàn)象）、特發(fā)性高鈣尿癥、腎微結(jié)石、腎盞乳頭炎、腎小血管病及腎盂、尿路息肉、憩室。,,2 . 3 結(jié)合輔助檢查分析（1）兩次尿培養(yǎng)陽性，尿菌落計數(shù)＞105個，可診斷泌尿道感染。（2）尿培養(yǎng)檢出結(jié)核桿菌，對診斷腎結(jié)核有重要價值，并可通過3 次以上晨尿沉渣找抗酸桿菌，其陽性率為80%～90%，24 h 尿沉渣找抗酸桿菌，陽性率為70%。（3）非腎小球性血尿中26%是由于腎結(jié)石引起，故全尿路X 線平片檢查

15、在非腎小球性血尿病因診斷中非常重要，對于尿酸結(jié)石，X 線檢查陰性者可采用B 超檢查。（4）對于懷疑上尿路病變者，可行靜脈腎盂造影（IVP），IVP 陰性而持續(xù)血尿者，應行B 超或CT 檢查，以排除小的腎腫瘤，小結(jié)石，腎囊腫以及腎靜脈血栓形成，若仍陰性者，可行腎活檢。（5）左腎靜脈受壓綜合征是非腎小球性血尿的常見原因，彩色Doppler 檢查可以確診。（6）兒童特發(fā)性高鈣尿癥也是非腎小球性血尿的常見原因，目前兒童仍以24 h 尿鈣定

16、量＞0.1 mmol/kg（4mg/kg）為高鈣尿癥的確診標準。尿鈣（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21 為其過篩檢查，多次尿鈣（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21 也有診斷價值。,現(xiàn)將血尿診斷的流程歸納如圖1。,3 注意事項3 . 1 尿分析儀檢查潛血陽性并不等于血尿目前常用尿液分析儀（試紙法）檢測血尿，其原理是利用血紅蛋白的氧化性與試紙的呈色反應來進行半定量分析，但當尿中存在還原物質(zhì)（如維生素C＞50mg/L），可呈假陰性。而尿中存在

17、游離血紅蛋白、肌紅蛋白和過氧化酶等物質(zhì)時可呈假陽性。且健康人1.8%～5.8%尿分析潛血陽性，故尿潛血與鏡檢往往不平行。強調(diào)尿潛血試驗僅為血尿的過篩檢查，不能作為確診血尿的依據(jù)，懷疑血尿時應做尿沉渣鏡檢。診斷血尿必須依據(jù)尿液鏡檢有紅細胞超過正常范圍。,,3 . 2 混合性血尿尿沉渣紅細胞形態(tài)學分析對判斷血尿來源具有重要意義，但要注意某些疾病或狀態(tài)下會出現(xiàn)“雙相性血尿”，即在尿中兼有一定比例正常紅細胞和變形紅細胞（各占50%）?；旌闲匝?/p>

18、可能由腎小球和非腎小球雙重病理學變化所引起，提示這種出血不是起源于一個部位，有腎小球性，也可能伴有下尿道出血。引起混合性血尿的疾病不多，以IgA 腎病居首位，其他薄基底膜病、Alport 綜合征、慢性腎衰竭、腎結(jié)石以及肉眼血尿、利尿劑應用等。強調(diào)不應以1次或1種尿RBC定位方法結(jié)果而武斷血尿來源，應盡量采用多次或多種方法定位，提高準確率，減少誤診、漏診。,,3 . 3 腎活檢在腎小球性血尿診治中的價值對于腎小球性血尿的檢查，有的病例其血

19、尿程度與其腎病理損害不成平行關系，一般通過血液學、影象學檢查，都不能作出診斷。此時腎穿刺活組織病理檢查對診斷尤為重要。中南大學湘雅二院兒童醫(yī)學中心兒童腎病專科曾對孤立性血尿患兒中的15 例孤立性微量腎小球血尿（鏡檢RBC0～2 個/HPF，尿紅細胞計數(shù)＞8000 個/mL）患兒進行經(jīng)皮腎穿刺活檢，其病理改變涉及系膜增生性腎炎（MSPGN）10 例（ 10/15，66.7%）、輕微病變（MLD）3 例（3/15，20.0%）、毛細血管內(nèi)增