食管外科的臟器替代

1、食管外科的臟器替代,,食管是連接咽和胃的通道，長約25cm 食管發(fā)生病變?nèi)缒[瘤，狹窄，化學(xué)傷必須食管切除或另找途徑解決食物輸送問題用移植臟器替代食管保持上消化道的連續(xù)性和通暢性,移植臟器胃結(jié)腸空腸,移植途徑食管床胸骨后皮下（胸骨前）,切口： 切除食管 右胸（前外或后外）＋上腹正中＋頸三切口右胸（前外或后外）＋上腹正中左胸（后外）或＋左頸左胸腹聯(lián)和切口上腹正中＋左頸 轉(zhuǎn)流術(shù)上腹正中＋左

2、頸,移植臟器的選擇,胃,優(yōu)點：上提路徑最短血液供應(yīng)豐富胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一個，并發(fā)癥率低,最常用的移植臟器,缺點：胃內(nèi)分泌的胃酸在食管重建后易發(fā)生返流性食管炎，嚴(yán)重時吸入性肺炎胃上提切除迷走神經(jīng)易發(fā)生胃癱胃潴留，胃腸功能紊亂，腹瀉，消化不良不能應(yīng)用于頸部傍路手術(shù)，胃上提后關(guān)閉 賁門殘留部，食管腔內(nèi)分泌物不能引流,結(jié) 腸,指征殘胃食管癌食管化學(xué)燒灼傷返流性食管炎疤痕狹窄食管ca胃

3、代食管吻口瘺行食管外置,優(yōu)點結(jié)腸系膜寬長，邊緣血管粗壯能保持移植結(jié)腸良好血供結(jié)腸長度足夠，可升、橫、降結(jié)腸選擇結(jié)腸抗酸能力強,缺點吻合口瘺發(fā)生率高，并發(fā)癥率高手術(shù)復(fù)雜不易掌握三個吻合口結(jié)腸分泌物有異味，可向口咽部散發(fā),空 腸,限于不能用胃或結(jié)腸代食管病例優(yōu)點移動度大，可提到胸部代食管空腸可替代胃,缺點血管 短，距腸管邊緣遠，不能伸展解剖變異多上提至頸部有困難空腸不耐酸，術(shù)后易并發(fā)吻口潰瘍,手 術(shù) 方

4、法,食管切除方法,食管切除＋局部LN清除 （開胸或微創(chuàng)）二野清掃（胸部、腹部）三野清掃（頸、胸、腹）經(jīng)食管裂孔食管切除（不經(jīng)胸鈍性分離或內(nèi)翻拔脫）,胃代食管術(shù),胃的游離方法 確保全胃血供為原則必須保留胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈大小彎側(cè)游離至幽門部分離胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、肝胃韌帶賁門胃底部 分離結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左動脈，胃短動脈各支，胃左動脈，使幽門以上胃體能充分游離，胃上提后幽門部不能成角，以免影響排空,為使胃體能

5、有足夠長度拉至頸部或咽部，可切除部分胃小彎和賁門，制成胃管，在胃底部切開，與食管殘端行端側(cè)吻合,,,對癌腫病例，在游離胃的同時，應(yīng)清除賁門旁及胃左動脈旁淋巴結(jié),吻合口縫合方法：手工縫合有各種方法機械縫合：管狀縫合器側(cè)側(cè)縫合器,結(jié)腸代食管,Kelling, Vulliet（1911年） 結(jié)腸代替部分或全部食管治療食管狹窄成功國內(nèi)李溫仁和曾漣乾（1959年） 結(jié)腸代食管治療食管癌取得成功,結(jié)腸解剖,總長度約150CM

6、，分部盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸,結(jié)腸的血液供應(yīng),腸系膜上動脈（右半結(jié)腸，橫結(jié)腸）中結(jié)腸A右結(jié)腸A回結(jié)腸A,腸系膜下動脈（左半結(jié)腸） 左結(jié)腸A 回結(jié)腸A,營養(yǎng)各段結(jié)腸的A分支在靠近腸管邊緣形成一條互相吻合的血管弓，為長段結(jié)腸代替食管奠定基礎(chǔ),Sconneland 60例尸解分析回結(jié)腸動脈最恒定，無一例缺如右結(jié)腸A12.6％缺如中結(jié)腸A3.6％缺如升結(jié)腸與橫結(jié)腸之間5％無直接吻合支或吻合支細小,

7、Steward發(fā)現(xiàn)左結(jié)腸A與中結(jié)腸A在脾曲處的A弓有完好豐富的吻合，很少缺如,移植結(jié)腸的選擇系膜血管的解剖分布需要移植的長度,常用：Ⅰ用右半結(jié)腸，保留中A作帶蒂血管，順蠕動，離斷右結(jié)腸A若中結(jié)腸A與右結(jié)腸A邊緣血管弓發(fā)育不全，會造成移植腸管缺血或供血障礙右半結(jié)腸是腸內(nèi)水分吸收主要部分，移植該段腸管易發(fā)生腹瀉,Ⅱ用橫結(jié)腸，以左結(jié)腸A為帶蒂血管，順蠕動，離斷中結(jié)腸A左結(jié)腸A血管粗大，供血好，與橫結(jié)腸血管弓吻合完成，使移植橫結(jié)腸血

8、供可靠,Ⅲ選用左半結(jié)腸，以中結(jié)腸A為帶蒂血管，離斷左結(jié)腸A，逆蠕動,手術(shù)取中上腹正中切口，探查結(jié)腸有無異常，肝臟有無結(jié)節(jié)、腫塊，賁門旁、胃左動脈旁有無腫大淋巴結(jié)，提起橫結(jié)腸觀察，結(jié)腸各血管分支是否完好，結(jié)腸邊緣A弓是否完整,游離結(jié)腸先沿橫結(jié)腸分離胃結(jié)腸韌帶，并向兩側(cè)游離結(jié)腸肝曲及脾曲往下打開兩側(cè)側(cè)腹膜，右側(cè)至回盲部，左側(cè)至乙狀結(jié)腸處，分離程度要保證行結(jié)腸與結(jié)腸作端端吻合時無張力,結(jié)腸游離后清晰觀察血供情況，吻合血管弓是否完好無缺。良

9、好的血管弓可選擇任何結(jié)腸段進行移植,以應(yīng)用橫結(jié)腸作移植腸段為例在中結(jié)腸A根部，血管弓連接下方結(jié)扎 分離中結(jié)腸A，一般為二支再分離血管弓下方 結(jié)腸系膜的無血管區(qū)使擬移植腸段及血管弓 能充分舒展,在升結(jié)腸中點處，結(jié)扎右結(jié)腸A與中結(jié)腸A的交通支，及臨近結(jié)腸系膜，離斷該處結(jié)腸， 使移植腸段遠段完全呈游離狀 該處血供完全依賴左結(jié)腸A,仔細觀察斷端處腸管的色澤及邊緣血管搏動情況若腸管色澤與正常無異，即使邊

10、緣動脈無搏動亦證明血供良好，隨時間推移邊緣血管會慢慢出現(xiàn)搏動,若胃沒有手術(shù)史，在小彎側(cè)無血管區(qū)打開小網(wǎng)膜孔，移植結(jié)腸從該孔上提至欲與食管行吻合處。,此結(jié)腸至胸部，頸部乃至咽部均有足夠長度。胃結(jié)腸吻合可位于胃體前方無血管區(qū)，離斷臨近結(jié)腸行結(jié)腸胃端側(cè)吻合，結(jié)腸與食管端側(cè)吻合，結(jié)腸與結(jié)腸端端吻合,,手術(shù)注意點游離結(jié)腸前，先分離好結(jié)腸上提通道減少污染行胸骨后路徑，切口上緣腹膜盡量向上方切開，避免結(jié)腸上提后，壓迫結(jié)腸系膜、成角，影響血供關(guān)閉

11、腹膜時在結(jié)腸旁留一指間隙，避免過緊，導(dǎo)致系膜內(nèi)血管受壓,結(jié)腸從小網(wǎng)膜孔上提路徑最短，也可避免胃擴張時對結(jié)腸系膜的壓迫若已行胃部分切除，則可在胃前上提結(jié)腸遠端結(jié)腸離斷時，盡量保留邊緣血管和帶蒂血管弓勿受損傷，使結(jié)腸殘端有良好血運,結(jié)腸結(jié)腸作端端吻合時，腸段不能扭轉(zhuǎn)，縫合畢，二側(cè)結(jié)腸系膜應(yīng)間斷縫合關(guān)閉，防止小腸疝出，發(fā)生腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)壞死,結(jié)腸代食管頸部吻合口瘺的發(fā)生率高采用機械吻合可減少污染，彌補手工縫合不足在手術(shù)中行空腸造瘺，加

12、強腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)延長禁食時間，均可降低吻口瘺的發(fā)生率,結(jié)腸移植手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥高，處理困難，死亡率高曾漣乾1994年總結(jié)文獻799例，并發(fā)癥率 37.2％，死亡率8％主要并發(fā)癥：吻口瘺，結(jié)腸壞死，腸梗阻，吻口狹窄,空腸代食道,1907年Roax首次用空腸代食管治療良性狹窄獲成功近年來，顯微外科發(fā)展，用游離空腸代食管取得良好效果我院黃偶麟教授與九院合作，用部分帶蒂，部分游離空腸代替長段食管頸部吻合取得成功，獲1979年上

13、海市重大科技成果三等獎，1980年國家科委科研成果甲等獎,空腸受解剖結(jié)構(gòu)影響，代食管重建受到限制僅限于不能用胃或結(jié)腸代食管的病例用胃及結(jié)腸重建食管手術(shù)失敗病例,短段空腸胸內(nèi)移植手術(shù)適用于食管下段和賁門癌以及食管下段良性病變，須行部分食管胃切除，短段空腸胸內(nèi)移植,手術(shù)方法：左胸腹墊高30°，左第七肋間胸腹聯(lián)合切口按計劃行部分食管或近端胃切除并行淋巴結(jié)清掃以十二指腸懸韌帶為標(biāo)記，提出空腸上段至胸內(nèi)與食管殘端吻合處有無

14、張力，確定移植空腸段的血供狀況,在距離屈氏韌帶15cm處，游離其遠端空腸系膜，保留移植空腸段內(nèi)動、靜脈和邊緣血管網(wǎng),在該處切斷空腸，用腸鉗阻斷殘端，防止腸內(nèi)容物 污染手術(shù)野,空腸端從橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳孔后上提至胸部與食管作吻合再根據(jù)所需空腸長度 切斷遠端空腸 與胃大彎側(cè)行吻合 再空腸空腸端端吻合,游離間置空腸代頸段食管用于修補頸段食管缺損，如食管良性疾病行頸段食管切除，或較長段頸部食管吻口狹窄行狹窄

15、段吻口切除重建者,空腸腸管直徑接近于食管，比較柔軟且沒有大塊組織，比較適宜于頸部的解剖條件Jurkiewicz 1965年首次報道這種術(shù)式,手術(shù)方法：在頸部解剖游離頸段食管、頸靜脈和頸動脈，開腹并在距懸韌帶下方約20cm處取得一段空腸，將這段游離帶血管蒂的空腸提至頸部，用手術(shù)顯微鏡行空腸靜脈與頸內(nèi)靜脈吻合，動脈與頸總動脈吻合，觀察其血運情況，移植腸段色澤再行空腸食管遠端和近端的吻合,部分游離部分帶蒂長段空腸移植，頸部食管空腸吻合術(shù)