血管外科常用醫(yī)療知情同意書

1、血管外科 血管外科常用醫(yī)療知情同意書 常用醫(yī)療知情同意書1、腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和 、腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書 或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書XX 醫(yī)院 醫(yī)院腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和 腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書 或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在

2、 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。腸系膜上動(dòng)脈硬化閉塞癥是腸系膜上動(dòng)脈的慢性閉塞，導(dǎo)致腸道慢性缺血。腸系膜 上動(dòng)脈栓塞是指腸系膜上動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致急性腸缺血。病情發(fā)展可能導(dǎo)致腸道缺血 癥狀，嚴(yán)重導(dǎo)致腸壞死，腹膜炎，嚴(yán)重者感染敗血癥，生命危險(xiǎn)。手術(shù)可以改善動(dòng)脈血供，挽救缺血內(nèi)臟腸管，防治病變發(fā)展，對(duì)已壞死腸管不可挽 回需予以切除，具體療效根據(jù)病變特點(diǎn)及程度而定。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 手

3、術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和 腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù) 或內(nèi)膜剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生

4、的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等） ，生命危險(xiǎn)；2) 術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變術(shù)式，可能行人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)，病 變廣泛或陳舊血栓可能無法疏通血管，無法重建血運(yùn)；3) 術(shù)中損傷血管等導(dǎo)致大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；4) 術(shù)中損傷周圍臟器，如肝膽系統(tǒng)損傷、胃腸道損傷、脾及腎損傷等；損傷周圍 神經(jīng)，導(dǎo)致暫時(shí)或永久相應(yīng)功能障礙；5) 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸管壞死，需行腸切除吻合術(shù)，必要時(shí)臨時(shí)造瘺術(shù)，

5、遺留胃腸道 功能障礙，或因腸管切除后導(dǎo)致短腸綜合征，嚴(yán)重者胃腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期支持等；6) 術(shù)中、術(shù)后酸性代謝產(chǎn)物回入循環(huán)，導(dǎo)致心律失常、心跳驟停、腎功能衰竭等 并發(fā)癥，嚴(yán)重者透析治療，起搏器植入，生命危險(xiǎn)；7) 術(shù)后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染，腹腔感染等，嚴(yán)重者敗血 癥，生命危險(xiǎn)；如人工血管感染需手術(shù)取出；8) 術(shù)后切口脂肪液化、感染，皮緣壞死，切口愈合不良，切口裂開，長(zhǎng)期換藥或 清創(chuàng)等治療；9) 術(shù)后吻合口出血，傷口出血，腹

6、腔或腹膜后出血，嚴(yán)重者二次手術(shù)止血，嚴(yán)重 者休克甚至生命危險(xiǎn)；吻合口漏，假性動(dòng)脈瘤，必要時(shí)需手術(shù)治療；10) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)致命性肺栓塞導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，對(duì)癥抗凝、溶 栓，也可植入下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞；11) 術(shù)后自身動(dòng)脈病變繼續(xù)發(fā)展，血栓殘留，吻合口內(nèi)膜增生，血栓形成等；如自2、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書 、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書XX 醫(yī)院 醫(yī)院大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同

7、意書患者姓名 患者姓名 性別 性別 年齡 年齡 病歷號(hào) 病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 下肢患有大隱靜脈曲張，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。下肢淺靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張 ，大多發(fā)生在大隱靜脈， 少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。病情發(fā)展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮 炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰

8、瘍等并發(fā)癥。對(duì)于大隱靜脈曲張采用手術(shù)去除病灶，防止并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，但手術(shù)并不能去除所 有不適及癥狀，需后可能續(xù)彈力襪等治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.

9、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等） ，生命危險(xiǎn)；2) 術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式；3) 術(shù)中血管損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺運(yùn)動(dòng)障 礙，如隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺障礙；4) 術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系感染等；5) 術(shù)后出血，保守壓迫治療

10、，嚴(yán)重者需手術(shù)止血；6) 術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合；7) 術(shù)后下肢不適癥狀不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索；局部潰瘍長(zhǎng)期不愈 合，色素沉著不改變；8) 術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)、殘留；9) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者生命危險(xiǎn)；10) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，