周圍血管外科

1、周圍血管外科,周圍血管科主任公強華公北京西京中醫(yī)醫(yī)院bjxjzyyy,血管外科概況,周圍血管外科是一門邊緣學(xué)科，交叉學(xué)科，新興學(xué)科血管外科是一門不可缺少的具有較大發(fā)展前景的科學(xué)微創(chuàng)外科及腔內(nèi)血管外科發(fā)展使血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬,我國現(xiàn)情況,我國早在1954年骼動脈瘤切除術(shù)1958年行主動脈栓切除術(shù)同種血管移植和人工血管移植比國外晚5-8年我國的特色如中西醫(yī)結(jié)合治療Buerger’s病，布加氏綜合癥診治及小血管顯微外科技

2、術(shù)均達(dá)國際水平,血管外科發(fā)展的必備條件,要有能夠掌握血管外科基本知識、基本理論、基本技術(shù)的血管外科專業(yè)人員血管代用品分類：1.生物血管 自體血管 同種異體 異種血管 2.人工血管 尼龍、奧綸、泰氟綸、滌綸、 PTFE、真絲及硅膠管高分子 3.復(fù)合血管,血管外科發(fā)展的必備條

3、件,血管抗凝藥物的問世肝素應(yīng)用60年診斷手段進步 多普勒超聲、CT、MRI、動脈造影以及DSA、其他 輔助檢查（treadmill test，ABI、核素、PPG）血液動力學(xué)的發(fā)展,血管外科疾病的特點,疼痛間歇性疼痛 運動性疼痛（間歇性跛行） 體位性疼痛 溫差性疼痛

4、 持續(xù)性疼痛 5P癥（Pain疼痛） （Pallor蒼白） （Pulseless無脈） (Paresthesia感覺異常) （Paralysis麻痹）,血管外科疾病的特點,乏力冷感感覺異常,體格

5、檢查,皮膚的改變肢體的改變動脈的捫診腫物與血管的關(guān)系檢查,特殊檢查,Buerger’s sign指壓試驗Allen’s testAdson’s testHoman’s signNeuhef’s signMatas test,Buerger’s sign 下肢抬高后3’觀察足顏色，10”內(nèi)轉(zhuǎn)正常。>10”異常，>30”重度異常指壓試驗：壓迫1-2”恢復(fù)原狀A(yù)llen’s test：上肢舉過頭，壓迫橈動脈，

6、握拳后蒼白，然后將手放心臟水平（仍壓迫橈動脈向），正常皮膚20-40”內(nèi)轉(zhuǎn)紅色，說明尺動脈或掌弓好Adson’s test, 一側(cè)上肢抬高，摸橈主動脈，同時頭向患側(cè)轉(zhuǎn)。若出現(xiàn)橈主動減弱或消失，為陽性，TOS可見,Homan’s sign 病人平臥，用力使足背屈牽拉腓腸肌，疼痛者為陽性，提示DVTNeuhef’s sign 手指壓迫腓腸肌，如有浸潤，壓迫為（+），示DVTMatas 試驗：頸動脈壓迫試驗,治療,藥物治療 抗

7、凝治療 溶纖治療（溶栓治療） 手術(shù)治療 取栓術(shù) 內(nèi)膜剝脫術(shù) By-pass 動脈瘤切除、人工血管移植 破膜術(shù) 介入治療（腔內(nèi)血管外科治療） 血管重建,藥物治療,抗凝治療Aspirin:160-325mg/日雙香豆素，華法令，新抗凝： PT不應(yīng)超過1.3-1.5倍，INR 2.0－3.0。Vit K 10-30mg

8、或新鮮凍干血漿中和肝素：延長2-3倍,華法令－－應(yīng)用注意事項,是Vit K的拮抗劑，具有抗凝作用華法令作為抗凝藥使用越來越廣泛，但副作用也多常見副作用：出血，在試驗正常允許的范圍內(nèi)用最低劑量少見副作用：腹痛、惡心、腹瀉、發(fā)熱、貧血、肝炎、黃疸、癢、疹、脫發(fā)、咽喉痛、尿異常、蘭趾綜合征,華法令－－下述情況慎用,近期手術(shù)可能流產(chǎn)蛋白C缺乏肝炎腎病感染結(jié)核飲食異常（日常）,胃潰瘍泌尿生殖系出血高血壓（中重度）嚴(yán)重糖

9、尿病腸道疾患亞急性細(xì)菌性心 內(nèi)膜炎,華法令－藥物相互作用,增加華法令作用 氨基酸、抗菌素、水揚酸類（阿斯匹林）、ß－阻滯劑、水合氯醛、Cimetidine、可的松、右旋甲狀腺素、紅霉素、胰高糖素、四環(huán)素、青霉素、奎尼丁、三苯氧氨、Vit E減少華法令作用 酒精（慢性酒精中毒）、巴比妥、雌激素、口服避孕藥、Vit K、Nafcillin,服用華法令時醫(yī)生必須明確以下幾點,病人是否同時服用其他藥

10、物。如出現(xiàn)外傷、出血、黑便、便血、尿色深、應(yīng)加以注意如病人忘記服用華法令，盡快補上（當(dāng)天…，第二天…）孕婦三個月內(nèi)禁用（或改用肝素）哺乳期必須服用華法令者，改用人工喂養(yǎng),肝素應(yīng)用劑量及副作用,肝素是一種粘多糖硫酸酯，穩(wěn)定，注射后10min起效，半衰期1--4h劑量 0.5－1mg/Kg/d 小、中、大劑量副作用 出血 小劑量不出血，必要時用用魚精蛋白中和

11、 HIT（Heparin induced thrombosis) 血小板抗體致 血小板減少，并發(fā)血栓綜合征,抗凝治療適應(yīng)癥,預(yù)防DVT 預(yù)防動脈血栓 急性動脈栓塞 心梗、腦梗塞 DIC 術(shù)中術(shù)后使用,抗凝治療禁忌癥,有出血傾向 Vit K、C缺乏肝腎功能不全潰瘍病、肺咯血高血壓、腦溢血孕期即產(chǎn)后大手術(shù)后,溶栓治療適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 急性V血栓

12、 急性A血栓 手術(shù)后血管栓塞 下肢DVT及PE 心梗、腦梗塞禁忌癥 凝血障礙，低凝、出血性疾病 GI大出血、肺空洞、眼底出血、腦出血 5天內(nèi)作過手術(shù) 高血壓,溶栓藥物,UK 對新鮮血栓效果好，陳舊血栓效果差，100萬/n，5-7天療

13、程，絲氨酸蛋白酶SK 大劑量應(yīng)用有溶解血栓及纖維蛋白作用，SK半衰期25”，要連續(xù)給藥TPA 組織型纖溶酶原激活物,周圍血管病的高危人群,高血壓 高血脂 肥胖糖尿病與血管病變異常生活方式 吸煙 吸毒家族或遺傳因素,血管外科各論－下肢缺血,急性動脈阻塞慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）,急性動脈阻塞,病因心源性血栓血管源性血栓異物栓塞,急性動脈阻塞,臨床表現(xiàn) 5P 肢體缺血常見類型

14、 主動脈騎跨栓 彌漫性急性肢體缺血 蘭趾綜合征治療 取栓 溶栓 架橋,,慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）,發(fā)病率高嚴(yán)重心血管疾病中，有75%患CLI由外周動脈疾病引起的CLI占17~20%IABP時并發(fā)癥最高者是下肢缺血，占25%,截肢率高美國因CLI截肢者15萬人/年美國截肢患者中81%患CLI

15、英國100萬人口以上的地區(qū)，截肢率為每年0.075%CLI的截肢率>5% CLI+吸煙截肢率>20% CLI+糖尿病截肢率要高26倍，死亡率高4.7倍 CLI+腎衰患者的截肢率>20%,慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）,手術(shù)失敗率高30%溶栓失敗率高39%手術(shù)死亡率高CLI，8~12% CLI合并腎衰，13%CLI合并糖尿病，高4.7倍,慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）,慢性下肢動脈阻

16、塞性病變（CLI）,病因 動脈硬化性 糖尿病 血栓閉塞性脈管炎 其他不常見原因 （ 腘動脈脅迫綜合癥、囊性外膜病、TOS、動脈瘤）,慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）,臨床表現(xiàn) 間歇性跛行 靜息痛 潰瘍形成 壞疽,Fontaine 1期 無癥狀Fontaine 2期 Fontaine 3期 Fontaine 4期,慢性下肢動脈阻塞性病變（CL

17、I）－－檢查,跛行試驗Buerger’s signTreadmill testABI脈沖容量記錄熱象圖多普勒動脈造影,慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）－－治療,藥物治療阿斯匹林 潘生丁 丹參 TICLIDE 抑制ADP聚集西洛他唑 抑制磷酸二酯酶安步樂克諾保思泰 德納 臨床新藥,慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）－－治療,手術(shù)治療恢復(fù)動脈通暢 去栓 內(nèi)膜剝脫術(shù)改道 架橋手術(shù)解痙去除非生命組織,高危人