面對顱腦外傷護(hù)士如何做到更好

1、面對顱腦外傷護(hù)士如何做到更好,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診外科 張澤立,主要內(nèi)容,1 護(hù)理對sTBI患者的重要性2 院前救治3 急診室處理4 病房處理5 良好的醫(yī)護(hù)溝通,1 護(hù)理對sTBI患者的重要性,護(hù)士是sTBI患者的守護(hù)神護(hù)士是危險的報警器護(hù)士在sTBI患者搶救的最前沿sTBI醫(yī)療操作護(hù)理>>醫(yī)生護(hù)理質(zhì)量的重要性,2 sTBI的院前急救,維持ABC氣道、呼吸、循環(huán)平穩(wěn)全面查體的重要性頸部固定擴(kuò)容及

2、脫水應(yīng)用與急診室的無縫隙連接,3 sTBI的急診室處理,入急診室護(hù)理套餐繼續(xù)維持ABC平穩(wěn)神經(jīng)科體征的嚴(yán)密觀測及解讀藥物應(yīng)用及輸液速度體位、體溫、鎮(zhèn)靜管理,3.1入搶救室護(hù)理套餐--sTBI救治基礎(chǔ),心電監(jiān)護(hù)吸氧，通暢氣道建立靜脈通路&采血化驗血氣分析配合醫(yī)生詢問病史及查體導(dǎo)尿并計量心電圖,3.2 維持ABC平穩(wěn)的重要性,氣道通暢二氧化碳分壓氧分壓呼吸血壓過高：CPP過高，調(diào)節(jié)功能差者ICP增高

3、過低：CPP過低，加重組織缺氧及腦水腫,腦血管調(diào)節(jié)功能正常,3.2 維持ABC平穩(wěn)的重要性,,,,,,對腦血管調(diào)節(jié)功能喪失者，腦血流量CBF與灌注壓CPP呈直線關(guān)系,3.2 維持ABC平穩(wěn)的重要性,CBF,CPP,對腦血管調(diào)節(jié)功能喪失者，CPP控制非常重要,3.2 低灌注引起腦缺血,3.2 低灌注引起腦缺血,3.3 神經(jīng)體征嚴(yán)密監(jiān)測,瞳孔GCS評分動態(tài)變化肢體肌力變化,自主睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無反應(yīng) 1,遵囑動

4、作 6刺痛定位 5刺痛躲避 4刺痛屈曲 3刺痛伸直 2無反應(yīng) 1,正常 5回答錯誤 4胡言亂語 3發(fā)音 2無反應(yīng) 1,,3.4 藥物應(yīng)用及輸液速度,甘露醇、濃鹽水血管活性藥、胰島素泵鎮(zhèn)靜藥物擴(kuò)容液體,3.5 警惕可升高ICP的護(hù)理操作,ICP,,翻身拍背,整理床位,導(dǎo)尿,……,置胃管,吸痰,,,,,,4 sTBI的病房護(hù)理,繼續(xù)維持ABC體位、頭位神經(jīng)科檢查及解讀引流護(hù)理

5、腸內(nèi)營養(yǎng)鎮(zhèn)靜,呼吸道護(hù)理體溫管理壓瘡深靜脈血栓形成,4.1 體位、頭位,床頭抬高30度擺正頭位顱內(nèi)壓檢測可明確顯示其對ICP的影響,4.2 腸內(nèi)營養(yǎng),床頭抬高30度，預(yù)防吸入性肺炎，有條件首選鼻腸管營養(yǎng)腰穿或鞘內(nèi)注射后腸內(nèi)營養(yǎng)處理輸注速度：首日20-50ml/h，次日80-100ml/h，盡量營養(yǎng)泵注入殘留量檢測：6h/次200ml，暫停或降低速度,4.2 誤吸引起嚴(yán)重肺部感染,4.2 首選鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng),4.3

6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的重要性：防止管路不良事件發(fā)生率提高患者舒適程度降低應(yīng)激反應(yīng)及能量消耗利于呼吸機(jī)耐受及物理降溫不僅是輔助手段，而且是治療手段鎮(zhèn)靜程度動態(tài)評估Ramsay(2~4) NICS(-1~+1) RASS(-2~1),4.3 RASS鎮(zhèn)靜程度評估表,+4 有攻擊性、有暴力行為+3 非常躁動、試著拔出呼吸管、胃管或靜脈點滴+2 躁動焦慮、身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1

7、0;不安焦慮、焦慮緊張但身體只有輕微的移動0 清醒平靜、清醒自然狀態(tài)-1 昏昏欲睡、沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2 輕度鎮(zhèn)靜、無法維持清醒超過十秒-3 中度鎮(zhèn)靜、對聲音有反應(yīng)-4 重度鎮(zhèn)靜、對身體刺激有反應(yīng)-5 昏迷對聲音及身體刺激都無反應(yīng),,4.4 引流護(hù)理,引流過少引流過多顱內(nèi)引流：中線移位誘發(fā)腦疝，腦腫脹，誘發(fā)再出血腰大池引流：枕骨大孔疝注意：

8、護(hù)理操作、咳嗽、躁動引起過度引流解決方案：良好的醫(yī)護(hù)溝通，調(diào)節(jié)引流高度，護(hù)理操作時夾閉引流，持續(xù)半夾閉引流,4.4 引流變化----病情變化,引流突然變多鮮紅色：再次出血淡紅色：與腦室相通顏色無變化：ICP增高引流突然變少或停止再次出血引流管被腦組織堵塞引流液面搏動變差再次出血引流管被腦組織堵塞,4.5 體溫管理,高熱的危害增加腦耗氧量及乳酸堆積破壞BBB，加重腦水腫增加內(nèi)源性毒素對腦細(xì)胞的損害增加鈣內(nèi)流