非計(jì)劃性拔管討論分析會(huì)

1、非計(jì)劃性拔管討論分析會(huì),重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理,非計(jì)劃拔管,非計(jì)劃性拔管（UEX ） Unplanned extubation 是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作部當(dāng)所致拔管。,病房常見(jiàn)的導(dǎo)管,氣管插管：氣管切開(kāi)導(dǎo)管：胃管：中心靜脈導(dǎo)管：（右鎖骨下、左右股靜脈）留置導(dǎo)尿管：各種引流管：（術(shù)區(qū)引流管、胸腔閉式引流管、VSD引流管）,UEX發(fā)生次序,留置胃管

2、 氣管插管 靜脈插管 留置尿管 引流管,拔管類(lèi)別,,UEX發(fā)生比率,,UEX的原因比率,,UEX的原因分析圖,醫(yī)護(hù)方面導(dǎo)管評(píng)估能力不足

3、 管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng) 醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng)護(hù)理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計(jì)劃性

4、拔管昏迷、躁動(dòng)、譫妄 無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通麻醉未醒、緊張害怕 不配合 患者方面,,,,,,,,,,,,,,原因分析——1患者方面,躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄有研究表明，發(fā)生非計(jì)劃性拔管時(shí)46%的患者是合作的，61%是躁動(dòng)不安的。因此譫妄是引起患者自行拔管

5、的重要因素，晝輕夜重。自行拔管中，悲觀絕望等心理問(wèn)題占9.6%-31%,原因分析——2醫(yī)護(hù)人員,插管方式：經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率明顯升高。未采取適當(dāng)有效的肢體約束，多篇文獻(xiàn)報(bào)道，由于約束原因?qū)е路怯?jì)劃性拔管的患者占16.8%--90.32%。,原因分析——2醫(yī)護(hù)人員,約束原因。部分患者無(wú)法接受約束，擅

6、自解除約束，而導(dǎo)致拔管。約束可造成患者壓力和焦慮，由于約束，患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，增加患者躁動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)。如翻身、更換體位、搬運(yùn)過(guò)程未妥善固定。,原因分析——2醫(yī)護(hù)人員,導(dǎo)管缺乏有效固定。知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)。方力爭(zhēng)的研究發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃性拔管與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，與經(jīng)驗(yàn)缺乏和操作中對(duì)導(dǎo)管的滑脫未引起重視有關(guān)。健康宣教不到位，患者對(duì)管道的認(rèn)識(shí)意義不足，因身體不適自行拔管。機(jī)械通氣模式不合理，呼吸機(jī)撤機(jī)、拔管時(shí)

7、機(jī)掌握不好。,原因分析——3管理因素,管理制度不健全操作流程不合理管理監(jiān)督不得力業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位人力配備不合理管理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)設(shè)備物資管理不善缺乏脫管發(fā)生高危時(shí)段管理,UEX——醫(yī)護(hù)人員因素,醫(yī)療護(hù)理不當(dāng)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)不熟練醫(yī)療護(hù)理措施不得力缺乏有效溝通和健康教育交接班不詳細(xì)鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)醫(yī)療過(guò)度,UEX——病人因素,病情影響引起合作性問(wèn)題，不配合；病人知識(shí)缺乏，健康教育部到位；病人對(duì)留置管道的

8、重要性不理解；病情影響：疼痛，煩躁、緊張、失眠舒適的改變：氣道分泌物刺激、體位不適合氣道因素：氣道情況、導(dǎo)管質(zhì)量年齡因素：年齡過(guò)大、年齡偏小、溝通困難體型因素：肥胖、頸部過(guò)短,預(yù)防措施,,預(yù)防措施,分析患者感受，提供最佳護(hù)理，減少不必要的插管和UEX的相關(guān)并發(fā)癥。多與患者進(jìn)行情感交流。如：點(diǎn)頭、握拳、體語(yǔ)、寫(xiě)字、手勢(shì)等方式交流。關(guān)注低年資護(hù)士培養(yǎng)，加強(qiáng)責(zé)任心。加強(qiáng)并注重巡視，完善意外事故處理流程，分析討論，提出整

9、改措施。合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，根據(jù)評(píng)分值達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平。規(guī)范操作：如約束、翻身、搬運(yùn)等。,預(yù)防措施,,固定與約束,約束與固定,發(fā)生UEX處置,,非計(jì)劃拔管的危害,若發(fā)現(xiàn)與處理不及時(shí)，可能成為患者致死的主要原因，發(fā)生后需要重新置管的患者 病死率達(dá)25%。國(guó)外研究顯示：非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高?？裳娱L(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，相應(yīng)住院費(fèi)用也會(huì)增加。增加了感染機(jī)會(huì)，院內(nèi)感染率也有所增加。,總結(jié),U

10、EX是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問(wèn)題之一。 UEX直接關(guān)系到患者再插管、插管困難、氣管損傷增加感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等相關(guān)并發(fā)癥，甚至威脅生命，也是醫(yī)患糾紛的隱患。 實(shí)踐證明50%---78%的UEX部分是可以預(yù)防的。,總結(jié),,案例分析（一）,患者：3床，開(kāi)沙爾，男，27歲 診斷：頭顱、胸部閉合傷 脫出管路：右鎖骨下中心靜脈置管事件經(jīng)過(guò)： 患者7月28日00

11、:08由急診科收入我科 于00:41在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 于1:30分全麻下行“全身多發(fā)皮膚擦傷清創(chuàng)縫合術(shù)” 于3:45分返回病室 于8月3日9:00責(zé)任護(hù)士馬玲接班時(shí)發(fā)現(xiàn)管路脫出6cm，回抽雙腔均有回血，告知值班醫(yī)師后，囑繼續(xù)觀察，當(dāng)班期間持續(xù)給予冬非合劑泵入，偶有躁動(dòng)。 于8月3日21:30責(zé)任護(hù)士他福霞接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)管路脫出8cm，回抽雙腔均有少量回血，