非計(jì)劃性拔管的原因與護(hù)理

1、非計(jì)劃性拔管的原因與護(hù)理措施,重癥監(jiān)護(hù)室( ICU) 是以救治各類危重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的綜合診療體系 ，非計(jì)劃性拔管（UEX）是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意病人將插管拔除，包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起。,ICU 病人由于病情危重常需要在體內(nèi)留置多根導(dǎo)管，以保證治療的需要。但導(dǎo)管的意外拔除已成為ICU 中常見問題，或是由于病人的有意拔除或是護(hù)理過程中的意外脫出所致。意外拔管后需要重新置管的病人病死率達(dá)25 %，插管重置率明顯高于計(jì)劃

2、性拔管的病人，由10 %上升至61 %。,管道維系著患者的生命， 一旦發(fā)生UEX， 可能造成損傷、延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加患者花費(fèi)， 甚至導(dǎo)致死亡。由于UEX是導(dǎo)致病死率、發(fā)病率增高的風(fēng)險(xiǎn)因素，并且和醫(yī)療資源的利用密切相關(guān)，因此，充分了解非計(jì)劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以確保病人的生命安全，對(duì)ICU的護(hù)理工作具有重要意義。,一、非計(jì)劃性拔管的原因,1 、置管不適　病人因各種插管持續(xù)束縛而被迫臥床，并由此產(chǎn)生種種不適，如氣管插管

3、、胃管所致的咽部腫痛、惡心；氣管插管或氣管切開后病人存在暫時(shí)性語(yǔ)言障礙，自己的想法及身體的不適無法與醫(yī)護(hù)人員交流從而使病人產(chǎn)生一種被封閉、被控制的感覺，因而出現(xiàn)煩躁、悲觀、絕望、不配合治療護(hù)理，甚至自行拔除各種管道。,2 、與置管方式及種類有關(guān)　在非計(jì)劃拔管中氣管插管、胃管重置率高，中心靜脈導(dǎo)管重置頻數(shù)低。意外脫管的幾率：胃管> 氣管插管> 靜脈插管> 尿管> 引流管。經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，前者非計(jì)劃性

4、拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因?yàn)榍罢邔?dǎo)致的不適感輕于后者。,3、導(dǎo)管固定方式欠妥　目前臨床常規(guī)采用的各種導(dǎo)管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結(jié)、透明貼、縫線固定。但胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定貼或膠帶易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；中心靜脈插管、引流管未用縫線固定，以至病人活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫

5、出。,4、未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑　有資料表明未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因?qū)Ч軐?duì)咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動(dòng)受限及護(hù)患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術(shù)病人術(shù)后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導(dǎo)管不適等原因處于躁動(dòng)狀態(tài)，易自行拔管。,5 、未采取適當(dāng)有效的肢體約束　ICU 病人可以因各種原因?qū)е乱庾R(shí)障礙，煩躁不安而無意識(shí)的拔管 。對(duì)

6、有拔管傾向的病人，如術(shù)后麻醉未清醒、言語(yǔ)表達(dá)不清的高齡病人、對(duì)留置導(dǎo)管極不耐受者，未采取適當(dāng)有效的肢體約束，限制病人活動(dòng)，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。,6 、健康宣教不到位　ICU 病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足。因而缺乏對(duì)自身所置管道的自我保護(hù)意識(shí)，常因不適自行拔管或自我活動(dòng)時(shí)不慎意外脫管。7、巡視不到位　從非計(jì)劃性拔管發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班，與護(hù)理人員的年齡

7、幾乎無關(guān)。主要因值班護(hù)士忙于治療等工作或?qū)τ谒郀顟B(tài)的病人主動(dòng)巡視不夠所致。,8 、護(hù)理操作不當(dāng)　護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。如進(jìn)行口腔護(hù)理或翻身更換體位時(shí)，動(dòng)作過猛致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。 9 、自行拔管人群的年齡特點(diǎn)　從非計(jì)劃性拔管的年齡分布看，多見于高齡病人。多種侵入性置管對(duì)ICU 老年病人軀體、心靈是一種創(chuàng)傷性打擊。由于老年人的情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)和缺乏適應(yīng)性等，影響其對(duì)問題的理解能力，以致易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。同時(shí)高齡

8、病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒—睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為。,10 、發(fā)生自行拔管時(shí)間特點(diǎn)　發(fā)生于夜間的計(jì)劃外拔管率高于白天。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2 潴留，SpO2 較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。大部分病人是在睡眠狀態(tài)，無意識(shí)將胃管拔除，醒后對(duì)自行拔管行為不知。譫妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于譫妄狀態(tài)

9、的病人清醒期與譫妄期交替出現(xiàn)，晝輕夜重，而夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，導(dǎo)致病人自行拔管。,1 、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)　是降低意外拔管率行之有效的方法 。①認(rèn)知培訓(xùn)：意外拔管的概念、常見的意外拔管原因、意外拔管的危害；②評(píng)估技巧培訓(xùn)：病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估，病人意志力的評(píng)估，病人以往經(jīng)歷的評(píng)估(是否有過插管，是否發(fā)生過意外拔管) ，危重病人常見的心理需求評(píng)估； ③護(hù)理對(duì)策培訓(xùn)：導(dǎo)管固定技巧，護(hù)患溝通技巧，鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，意外拔管后病情的正

10、確評(píng)估及應(yīng)急處理常規(guī)。,二、護(hù)理措施,2 、意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估　評(píng)估病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對(duì)病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如對(duì)于氣管插管的病人，從增加病人舒適角度做好幾個(gè)方面的護(hù)理：妥善固定氣管導(dǎo)管，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，促進(jìn)與病人溝通，經(jīng)常為病人濕潤(rùn)口腔黏膜，協(xié)助病人采取舒適體位，肢體約束得當(dāng)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于留置胃管的病人做好口腔護(hù)理，經(jīng)常濕潤(rùn)口唇黏膜，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。協(xié)助病人

11、活動(dòng)時(shí)，妥善固定，減少牽拉所致的咽喉部刺激癥狀。采用“Y”型寬膠布鼻梁固定胃管，順應(yīng)胃管置入方向，呈自然狀態(tài)，使胃管所致的不適程度降低 。,3 、選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法　對(duì)于氣管插管、胃管比較實(shí)用的固定方法是在膠布固定的基礎(chǔ)上另加系帶1 條，長(zhǎng)度依據(jù)病人頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1 圈～2 圈打結(jié)，松緊以可容納1 指左右推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜，采用此方法意外脫管率明顯降低。導(dǎo)尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入

12、空氣不易脫管，還可以在大腿內(nèi)側(cè)使用膠布加固尿管，防止氣囊塌癟所致脫管。,4 、合理使用鎮(zhèn)靜劑　對(duì)需長(zhǎng)期留置氣管插管的病人及術(shù)后留置各種導(dǎo)管躁動(dòng)病人，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(如丙泊芬、咪唑安定) ，可以減輕病人的不適感， 減少呼吸肌做功而有利于治療。5 、及時(shí)有效的肢體約束　護(hù)理人員應(yīng)在充分評(píng)估置管病人耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時(shí)給予肢體約束，并經(jīng)常檢查其可靠性。變換體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防

13、意外拔管。,6、加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教　對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。氣管插管或氣管切開的病人有語(yǔ)言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的病人經(jīng)常提出的問題如冷或熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，對(duì)病人進(jìn)行詢問，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是。也可將病人常見問題做成文字卡片或圖

14、案卡片拿給病人看，指出是與不是。在夜間護(hù)理人員少的情況下，在清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。據(jù)報(bào)道音樂療法具有良好的心理治療作用，因此，給病情穩(wěn)定、清醒的置管病人聽一些曲調(diào)舒緩的音樂，以減少其恐懼焦慮心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管的幾率。,7、規(guī)范護(hù)理操作程序 　制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的步驟流程及注意事項(xiàng)，在護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。由于夜間護(hù)理人員相對(duì)減少，光線暗淡等原因，護(hù)士給病人翻身時(shí)應(yīng)注意技巧，防止不慎脫管。在