綠葉圈降低非計(jì)劃性拔管率

1、,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,,,,綠葉圈降低非計(jì)劃性拔管率,成果發(fā)布,一、圈的組織,二、圈徽寓意,圈名：綠葉圈 呼吸像綠葉一樣順暢自然。 圈徽： 樹枝的形狀類似氣管的結(jié)構(gòu)，綠色 的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠 葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠， 生命之樹常青。,成員一覽表,三、主題選定,氣管插管機(jī)械通氣是救治嚴(yán)重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計(jì)劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一

2、。據(jù)報(bào)道，國(guó)外非計(jì)劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占?xì)夤懿骞艿?.4%-22.5%，國(guó)內(nèi)約為5.4%-15.5%。各類導(dǎo)管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達(dá)25%。,1.發(fā)掘問題,三、主題選定,UEX的發(fā)生可危及患者生命導(dǎo)致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長(zhǎng)住院天數(shù)、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，還使重插管率增加，增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。,1.發(fā)掘問題,2、主題評(píng)估

3、,將其相似性分類成親和圖,全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有有待解決的問題,步驟1,步驟2,步驟3,步驟4,確定活動(dòng)主題：降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率,采用評(píng)價(jià)法對(duì)親和圖所總結(jié)出的問題就上級(jí)政策相符重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別打分,2、主題評(píng)估,氣管插管非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管（意外脫管）(Unplanned Extubation，UEX)是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)至拔管。氣管插

4、管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 =氣管插管非計(jì)劃性拔管例數(shù)/接受氣管插管帶管24小時(shí)患者數(shù)*100%。,主題相關(guān)概念,3、選題理由,,,,病人,減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質(zhì)量及成功率。,,,,同仁,減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴(yán)謹(jǐn)更科學(xué)。,,,,醫(yī)院,提高危重患者救治效率，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益均得到提高。,,Concept,,,,,選定主題 擬定計(jì)劃,現(xiàn)狀與目標(biāo) 析因與對(duì)策,評(píng)估環(huán)境對(duì)策實(shí)踐,收集數(shù)據(jù)效果

5、確認(rèn),整改方案鞏固效果,頭腦風(fēng)暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖,Tools,四、活動(dòng)計(jì)劃,活動(dòng)計(jì)劃表,,五、把握現(xiàn)況,制作“非計(jì)劃性拔管”查檢表 回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計(jì)劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關(guān)情況記錄于查檢表，統(tǒng)計(jì)頻次，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比。,現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析,改善前柏拉圖分析,現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析,要因篩查結(jié)果,根據(jù)80/20原則（80%的結(jié)果是由20%的原因造成的），得

6、出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點(diǎn)是患者用手自拔；患者活動(dòng)、翻身、搬運(yùn)時(shí)脫出。,六、目標(biāo)設(shè)定,通過品管方法的目標(biāo)值設(shè)定公式進(jìn)行設(shè)定。 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力） 圈能力=圈員對(duì)圈能力評(píng)價(jià)平均值3.5/5×100%=70% 現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=75/1789=4.2% 改善重點(diǎn)累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動(dòng)翻身時(shí)脫出發(fā)生率=70.9%,故本次

7、活動(dòng)的目標(biāo)值即將氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率目標(biāo)值 4.2% -（4.2% ×70.9%×70%）=2.1%,七、對(duì)策擬定與實(shí)施,,患者因素,導(dǎo)管因素,醫(yī)生因素,護(hù)士因素,非計(jì)劃性意外脫管 相關(guān)因素,,意志消沉,,意識(shí)狀態(tài),,,導(dǎo)管質(zhì)量問題,,,導(dǎo)管固定方法,,,,延遲拔管,,,躁動(dòng)者未鎮(zhèn)靜,,,意識(shí)評(píng)估不到位,,宣教不到位,,,,麻醉醫(yī)生未固定好,,,固定有效性評(píng)估不到位,,導(dǎo)管舒適度,,認(rèn)識(shí)不足,缺乏保

8、護(hù)意識(shí),,,約束工具有效性,未按操作規(guī)范,要因整理分析,對(duì)策擬定,,導(dǎo)管固定方法,固定效度評(píng)估,導(dǎo)管舒適評(píng)價(jià),系統(tǒng)健康宣教,一、改進(jìn)固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科 強(qiáng)力膠帶,對(duì)策實(shí)施,,,,,病人準(zhǔn)備，用物準(zhǔn)備,固定上唇，另一條繞管,對(duì)側(cè)同樣方法固定,,,氣管口插管的固定：H型,,,,將膠帶撕成“工”字型,固定上唇，兩端繞管,同法，固定下唇，繞管,2、固定器固定,對(duì)策實(shí)施,二、加強(qiáng)固定效果評(píng)估 將固定效果

9、納入交接班的Checklist中。,,,對(duì)策實(shí)施,三、增加舒適度1、口腔護(hù)理改為口腔沖洗護(hù)理，每班一次,對(duì)策實(shí)施,2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評(píng)分表,對(duì)策實(shí)施,四、加強(qiáng)溝通與宣教 1、組織UEX相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。 2、向家屬介紹適當(dāng)約束的重要性，取得配合。 3、加強(qiáng)患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應(yīng)感。,五、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),對(duì)策實(shí)施,八、成果確認(rèn),收集2012年4月1日至10月30日非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)，同期置管

10、共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標(biāo)為2.1%，超過預(yù)期目標(biāo)。,成果確認(rèn),1、有形成果（1）目標(biāo)值達(dá)標(biāo)率 目標(biāo)值=4.2%-（4.2% ×70.9%×70%）=2.1% 達(dá)標(biāo)率=∣（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數(shù)1098例×100%=1.7% UEX達(dá)標(biāo)率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-

11、4.2%∣×100%=119.04%（2）目標(biāo)改善率 目標(biāo)改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100% UEX目標(biāo)改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%,— 新型專利1項(xiàng)— 發(fā)表論文8篇 《中華護(hù)理雜志》3篇。,有形成果,自我評(píng)價(jià)及上司評(píng)價(jià),,合計(jì),平均,活動(dòng)前,無形成果,成果雷達(dá)圖比較,制定《氣管插管管理手冊(cè)》，規(guī)范氣管插管護(hù)理管理，不斷改進(jìn)工作。制定高?；颊摺痘颊邔?dǎo)管危險(xiǎn)情

12、況評(píng)估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實(shí)施《鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分表》。 規(guī)范脫管后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生脫管后的分析改進(jìn)流程。,九、鞏固效果,標(biāo)準(zhǔn)化一：氣管帶管患者接待流程,標(biāo)準(zhǔn)化二：ICU交接班checklist,鞏固效果,鞏固效果,標(biāo)準(zhǔn)化三：患者導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,標(biāo)準(zhǔn)化四：患者及家屬防脫管知識(shí)調(diào)查表,鞏固效果,標(biāo)準(zhǔn)化五：患者意外脫管原因分析登記表,標(biāo)準(zhǔn)化六：氣管插管脫管防范及應(yīng)急處理預(yù)案,鞏固效果,標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè),十、持續(xù)改進(jìn),— 活動(dòng)檢查,氣管插管

13、是急危重病患者重要的搶救和治療措施,但氣管插管后發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況在臨床中較為常見,一旦發(fā)生UEX，可能對(duì)患者造成傷害，甚至死亡。 — 加強(qiáng)UEX預(yù)防與監(jiān)測(cè)是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作。,心得體會(huì),通過綠葉圈活動(dòng)，利用全面質(zhì)量管理的PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、親和圖、特性要因圖(魚骨圖)、柏拉圖等工具，從排查質(zhì)量缺陷入手，層層剖析，針對(duì)要因制定與實(shí)施對(duì)策，使質(zhì)量管理更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、精細(xì)化，并通過人性化運(yùn)作，達(dá)到了降低非計(jì)劃性