非計(jì)劃性拔管的預(yù)防

1、非計(jì)劃性拔管的預(yù)防,重癥醫(yī)學(xué)科李娟妮,背景 UEX概念,UEX（Unplanned extubation)是ICU中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。,拔管類別,正常拔管 治療結(jié)束或者死亡 非正常拔管 并發(fā)癥，人為意外拔管,發(fā)生的順序,胃管—?dú)夤懿骞堋o脈插管—引流管—尿管,The incidence rate of UEX,UEX發(fā)生率=UE

2、X病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100%,The incidence density of UEX,UEX發(fā)生密度率=UEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100%,UEX危害—非計(jì)劃性拔管1,ICU非計(jì)劃拔管是臨床風(fēng)險(xiǎn)管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，氣管損傷，再感染肺炎，再插管困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。,UEX危害—非計(jì)劃性拔管2,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者處理不

3、當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生UEX后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國(guó)外有研究表明，與計(jì)劃性拔管相比，UEX發(fā)生再次插管明顯增高。,UEX危害—非計(jì)劃性拔管3,發(fā)生UEX后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加。增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加。,原因分析-醫(yī)患雙方,醫(yī)護(hù)方面管路評(píng)估能力不足 管路固定方法不當(dāng) 鎮(zhèn)靜，約束不當(dāng)

4、 醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動(dòng)不當(dāng) 護(hù)理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管 昏迷，躁動(dòng)，瞻妄 無(wú)法與義務(wù)人員溝通

5、 麻醉未醒，緊張害怕 不配合 患者方面,,,,,,,,,,,,,,,原因分析—患者方面1,疼痛，緊張，舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因。占自行拔管的38.1%。自行拔管中悲觀，絕望等心理問題占9.6%~31.0%。 患者出現(xiàn)躁動(dòng)，意識(shí)不清，瞻妄。是另一原因。,原因分析—患者方面3,ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患

6、者產(chǎn)生緊張，煩躁，悲觀，絕望等情緒，其結(jié)果是不配合治療和護(hù)理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀，,原因分析—患者方面4,文獻(xiàn)中指出：疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo) 致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面1,插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計(jì)劃性拔管的

7、發(fā)生率明顯降低。未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面2,未采取適當(dāng)有效的肢體約束 因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)者。 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面3,研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生

8、的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。 由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面4,醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)。翻身或更換體位，口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)管。氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗，口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定作用。,原因分

9、析—醫(yī)護(hù)方面5,護(hù)士知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足，巡視不及時(shí)。 研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)，多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面6,機(jī)械通氣模式不合理機(jī)械通氣模式不合理，造成患者過(guò)度煩躁，發(fā)生自行拔管。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面7,醫(yī)生未及時(shí)拔管研究顯示，在46例

10、UEX患者中，18例未重新插管，他們正準(zhǔn)備脫機(jī)，說(shuō)明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國(guó)內(nèi)的研究也表示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。,原因分析—醫(yī)護(hù)方面8,Razek等9人對(duì)SICU 1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)

11、間，降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。,UEX的緊急處理 1,對(duì)于發(fā)生UEX的患者要及時(shí)吸出口咽部的分泌物，吸氧，同時(shí)決定是否需要重新氣管插管。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應(yīng)早期及時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIPPV）,UEX的緊急處理—無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,NIPPV可以通過(guò)改善通氣和換氣，提供一定的呼吸支持，降低呼吸功耗，能成功的用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實(shí)，UEX后發(fā)生呼吸

12、衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無(wú)創(chuàng)正壓通氣支持是有益的。,UEX的緊急處理—重新插管,發(fā)生UEX后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾?。再實(shí)施機(jī)械通氣輔助，可降低死亡的危險(xiǎn)性，但仍可能發(fā)生重要的臟器受損，以致功能衰竭。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來(lái)之前可采取面罩高流量吸氧，也可用面罩接簡(jiǎn)易呼吸球囊對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀況，再?zèng)Q定是否需要建人工氣道。,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護(hù)

13、，直至康復(fù)。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率，節(jié)律，呼吸方式，心率，血壓，以及有無(wú)出汗，紫紺，呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導(dǎo)致再插管。引流，霧化稀釋痰液，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻，經(jīng)口插入吸痰管吸引。,預(yù)防措施,加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理,有研究表明對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費(fèi)力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看

14、，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。,關(guān)注情感體驗(yàn),一些調(diào)查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顧患者和患者之間的情感期望值不能達(dá)成共識(shí)，照顧置管患者的健康專業(yè)人員也許沒能意識(shí)到復(fù)雜的文化和個(gè)體因素影響了患者對(duì)ICU照護(hù)的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳護(hù)理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。,有效的插管固定,正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果

15、較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。,氣管導(dǎo)管固定器,,氣管導(dǎo)管固定器,,氣管導(dǎo)管固定器,,氣管導(dǎo)管固定器,,注意氣囊情況,氣管插管帶充氣套囊時(shí)，要特別測(cè)量并記錄氣管插管的外留長(zhǎng)度，若外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說(shuō)明有下滑，要及時(shí)復(fù)位。有條件進(jìn)行氣囊壓力的監(jiān)測(cè)，以能帶動(dòng)呼吸器并保證預(yù)訂潮氣量為宜，避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。,常用約束工具,,常用約束工具,,常用約束工具,,合理使用鎮(zhèn)靜劑,對(duì)于長(zhǎng)期留置氣管

16、插管的患者或躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機(jī)拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對(duì)于術(shù)后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。,RAMSAY 鎮(zhèn)靜評(píng)分,分?jǐn)?shù) 狀態(tài) 描述病人焦慮 躁動(dòng)不安病人配合

17、 有定向力，安靜病人配合 病人對(duì)指令有反應(yīng)嗜睡 對(duì)輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡 對(duì)輕叩眉或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡 無(wú)任何反應(yīng),,規(guī)范護(hù)理操作程序 加強(qiáng)巡視,使用呼吸機(jī)的患者在翻身，吸痰時(shí)至少應(yīng)有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，翻身時(shí)將氣管插管與頭部一

18、起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。,,加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 提高護(hù)理質(zhì)量,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管的發(fā)生率明顯下降，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)識(shí)，患者情況的評(píng)估技巧，UEX的相關(guān)護(hù)理對(duì)策，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控管理，提高護(hù)士責(zé)任心。,適時(shí)拔管撤機(jī)，避免不必要的拔管延遲,對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚。自主呼吸有力，無(wú)心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98%~100%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。,拔氣管插管后,,