降低護理文件書寫缺陷率qc定

1、降低護理文件書寫缺陷率 小組名稱：護理部QC小組 發(fā) 布：楊麗萍 張小維 單 位：長慶油田職工醫(yī)院 時 間：2016年3月,,,質(zhì)量,組長,輔導員,培訓老師,一、小組概況,評價說明,二、主題選定,護理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理核心之一。 病歷作為司法證據(jù)的最本質(zhì)特征

2、是原始性[3]。任何細小的隨意涂改、疏漏,都會造成醫(yī)患雙方的損害。護理文書是重要的醫(yī)療護理記錄,反映著醫(yī)院護理工作規(guī)范化、專業(yè)化的水平,同時也是鑒定醫(yī)療事故的重要依據(jù)。,二、主題選定,重要性,二、主題選定,目前我院正值創(chuàng)建等級醫(yī)院時期，對護理質(zhì)量管理提出更高的要求。,林鳳英等人研究發(fā)現(xiàn)：護理記錄中雖然沒有出現(xiàn)與醫(yī)生病情極力不一致、重抄或代簽名等現(xiàn)象，同時體現(xiàn)了護理人員對健康教育工作及告知工作的重視，但仍然存在字跡不清、涂改、漏項

3、、記錄內(nèi)容欠規(guī)范等方面的缺陷[1] 。,二、主題選定,為了確保QC活動有序開展，小組成員繪制了活動計劃的甘特圖：,小組活動計劃甘特圖 制圖人：楊麗萍,P,D,C,A,三、擬定活動計劃書,活動前數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)人：楊麗萍、馮倩、蓋建莉、張小維收集數(shù)據(jù)時間范圍：2014年10-11月份收集數(shù)據(jù)地點：臨床各護理單元收集數(shù)據(jù)對象：運行護理病歷收集數(shù)據(jù)原因：減少護士護理文件書寫的缺陷,規(guī)避因護理文件書寫不當造成的醫(yī)療糾紛。收集數(shù)

4、據(jù)方法：小組成員定期到臨床護理單元檢查運行護理病歷收集數(shù)據(jù)所有樣本數(shù)：79份改進前結(jié)果： 2014年10月份護理文件書寫缺陷率32.5% 2014年11月份護理文件書寫缺陷率為61.5%,三、現(xiàn)狀把握,表1 2014年 10月份護理文件書寫缺陷查檢表,三、現(xiàn)狀把握,,表2 2014年 11月份護理文件書寫缺陷查檢表,,三、現(xiàn)狀把握,,表3 2014年10月-11月護

5、理文件缺陷統(tǒng)計表,圖1 2014年10月-11月護理文件缺陷統(tǒng)計圖,三、現(xiàn)狀把握,,表4 影響護理文件書寫缺陷原因分析查檢表,三、現(xiàn)狀把握,圖2 影響護理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖,影響護理文件書寫缺陷的主要因素：體溫單和健康教育單,制圖人：蓋建莉,,65.6%,,三、現(xiàn)狀把握,通過對調(diào)查數(shù)據(jù)認真分析、估量與計算，結(jié)合實際情況，我們認為通過努力，可以將“體溫單與健康教育單”這個主要癥結(jié)65.6%可以有效“治愈”。,

6、設(shè)定理由目標值=現(xiàn)況值－改善值 =現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點） =47%－(47%×65.6%) =47%－31% =16%,結(jié)論,,護理文件書寫缺陷率＜16%,目標具體,目標具體明確可執(zhí)行,四、目標設(shè)定,,制圖人：楊麗萍,五、解析,,五、要因確定,,,確認一 ：護士知識缺乏確認標準：全科護士進行相關(guān)知識理論及操作方法進行考

7、核，60分及格，20名理論6名合格、操作7名合格，合格率為32.50%負責人 ：周 靜,,五、要因確定,,,確認二 ：依靠患者及家屬提供數(shù)據(jù)確認標準：現(xiàn)場調(diào)查科室內(nèi)危重患者41例，6名患者家屬及7名家屬說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)31.70%.經(jīng)過責任護士宣教及監(jiān)督小組督導后已經(jīng)解決。。負責人 ：張小維,五、要因確定,,確認三 ：患者及家屬依從性差確認標準：小組人員現(xiàn)場問卷調(diào)查，得出護士宣教欠缺5名，患者及家屬

8、老齡化7名，理解能力欠缺2名，不重視2名。負責人 ：李小娟,五、要因確定,,確認四 ：項目漏記確認標準：小組成員通過現(xiàn)場查看，抽查41份記錄統(tǒng)計表危重患者記錄進食次數(shù)漏記5份、飲水3份、喂藥及加餐的項目2份。負責人 ：劉 佳,五、要因確定,,確認五 ：不易測量項目估計量 確認標準：發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計量標準，主食23例、菜11例、水果7例。負責人 ：李小娟,五、要因確定,,確認六

9、 ：測量工具不統(tǒng)一確認標準：小組成員通過現(xiàn)場查看，對科室危重患者的計量工進行查看，工具多種多樣，小便器10例、大便器9例、尿不濕8例、尿墊7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。負責人 ：劉 佳,五、要因確定,,,確認七 ：標準欠明確，修改不及時確認標準： 年標準更新納入及 時率≥95%負責人 ：袁劍潔,,,五、要因確定,,,,確認八 ：表單制作不統(tǒng)一 確認標準：各科使用表單根據(jù)?？魄闆r調(diào)整負責人 ：張小

10、維,內(nèi)外科護理記錄單格式不一致！盡快適應(yīng)哦！,五、要因確定,確認九 ：班組建設(shè)參與少確認標準：班組建設(shè)參與率≥80%負責人 ：賀電,,,,確認九 ：缺少監(jiān)管機制確認標準：護士長每份病歷出科前至少檢查2次 且與績效掛鉤；護理部每月至少檢查 1次且與績效掛鉤。負責人 ：楊麗萍,院科兩級對護理文書監(jiān)管情況調(diào)查,五、要因確定,,,,確認十 ：繪畫筆質(zhì)量問

11、題 確認標準：體溫、脈搏、呼吸直觀清 晰、干凈、無擴印現(xiàn)象。負責人 ：蓋建莉,運用體溫單繪畫筆有擴印現(xiàn)象，與藥械科溝通解決,五、要因確定,繪畫筆質(zhì)量問題,制圖人：楊麗萍,,,,,,,,,,,,,,年輕護士培訓不到位,,,標準更新不及時,缺少檢查監(jiān)管機制,法律觀念淡薄，自我保護意識差,護理文件書寫缺陷,要因確認結(jié)果,五、要因確定,經(jīng)過要因的逐一確認，小組于2014年12月底再次召開QC全體成員會

12、議。小組成員利用頭腦風暴法，對確定的四條要因分別提出對策方案，通過現(xiàn)場調(diào)查、查閱資料，從可行性、效果性等方面進行綜合對比，以確定最優(yōu)方案，以下是對策方案評價，見下表：,六、對策擬定,,六、對策擬定,護理部及時深入臨床護理單元調(diào)研、征求護士長意見和建議，完成征詢稿； 主管院長、護理部主任、質(zhì)控科科長等多方參與了護理文件書寫討論和審核。對護理文件書寫規(guī)范（2011版）進行修訂。,,,全院調(diào)研,意見征詢,討論,,,,六

13、、對策擬定,護理部副主任對新修訂的《職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》在全院范圍內(nèi)進行培訓，并對培訓內(nèi)容進行現(xiàn)場考核。,六、對策擬定,對策實施（三）,各科室進行了全面培訓和考核，對于反復出現(xiàn)的問題在帶教實踐中隨時解決。,六、對策擬定,2015年3-4月護理文件書寫缺陷率,六、對策擬定,,,,,,,,P,D,,A,C,,對策內(nèi)容,實施時間,對策處置,對策效果,,活動前 經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新上崗和輪轉(zhuǎn)護士在護理文件書寫方面存在以下幾個問題：

14、1.體溫單繪制及記錄與病人實際情況不相符；2.護理記錄單病人病情變化不能及時準確記錄；3.簡單問題反復出現(xiàn).對策內(nèi)容 1. 將《職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》進行全員集中培訓。2.要求科室對新上崗、輪轉(zhuǎn)護士重點培訓并考核，達到人人過關(guān)。3.定期組織案例學習，增強法律意識,對策處置： 將上述內(nèi)容列為護理人員尤其是新上崗及輪轉(zhuǎn)護理人員教育培訓內(nèi)容

15、,負責人：袁劍潔及各護理單元護士長實施時間：2015.4.1～2015.5.6實施地點：職工醫(yī)院五樓會議室和各護理單元操作說明: 1.全員集中PPT授課一次，要求會后繼續(xù)學習，再 集 中試卷考核；2.各護理單元對新上崗及輪轉(zhuǎn)護 士按層級進行再培訓，理論結(jié)合實踐考核進行

16、 月 考 核；3.科內(nèi)嚴格落實三級質(zhì)控； 4.護理部 利 用參加晨會對護理單元運行病歷進行抽查， 將 存在的問題及疑難點現(xiàn)場溝通和指導解決。,對策名稱(一)：制定新進護士和輪轉(zhuǎn)護士培訓計劃及考核標準,主要原因（一）：法律觀念淡薄，自我保護意識差；年輕護士多，工作經(jīng)驗欠缺,,,效果評價：護理文件書寫缺陷率效減低，

17、培訓計劃有效,七、對策實施與檢討,,,,,,P,D,,A,C,,對策內(nèi)容,實施時間,對策處置,對策效果,,活動前對歸檔的1022份病歷中護理文件書寫進行抽查，雖均達到護理文件書寫合標準，但仍存在：護理病歷評估不完整，輸血護理記錄不規(guī)范。對策內(nèi)容1.落實院級層面質(zhì)控。2.發(fā)揮科室質(zhì)控護士作用。3.護士長嚴格把關(guān)。4.各科整理?？谱o理病歷書寫格式模板，利于年輕護士校仿。,對策處置：

18、 經(jīng)過效果確認，上述對策為有效對策，效果良好，繼續(xù)維持，不斷改進。,負責人：袁劍潔、楊麗萍、馮倩、各科護士長實施時間：2015.5.4～2015.6.2 實施地點：病房操作說明：1.護理部全體成員利用每日晨會，對各護理 單元運行護理文件書寫進行質(zhì)量檢查。2.聯(lián)合二 甲辦、各護理單元

19、質(zhì)控小組成員對全院終末護理 文件書寫質(zhì)量進行集中篩查后歸檔，對于出現(xiàn)的 問題進行一一溝通、指導、整改，確保同樣問題 不再出現(xiàn)。3.每班護士下班前再次核對護理病歷 完成情況。4，護士長對每份出院病歷檢查簽字

20、 確認后出科。,對策名稱（二）：重視護理文件書寫質(zhì)量控制工作,主要原因（二）：標準欠明確，修改不及時；?？谱o理書寫標準不完善,,,對策效果確定 1.科室能將每份護理病歷責任到人，責 任護士負責一級檢查。2.質(zhì)控護士定

21、 期檢查病歷，存在問題有記錄。3.護 士長隨時抽查病歷并檢查記錄本，利用晨會組織護士討論，總結(jié)經(jīng)驗，杜絕了類似問題反出現(xiàn)。 效果評價：護理文件書寫缺陷率持續(xù)降低，此方法有效,七、對策實施與檢討,此項措施有效！,,,,,,P,D,,,A,C,,對策內(nèi)容,實施時間,對策處置,對策效果,,活動前因護理人員調(diào)動等原因，護理文件書寫小

22、組流于形式，不能定期組織質(zhì)控活動。對策內(nèi)容1.完善印發(fā)了職工醫(yī)院《護理質(zhì)量控制體系與職責》的通知（長礦職醫(yī)字〔2015〕75號）。2.通知中對護理文件書寫小組的組長、組員做了相應(yīng)調(diào)整，對職責進行了進一步規(guī)范和要求。3.制 定了護理文件書寫質(zhì)量評分表4.護理部對質(zhì)控小組活動進行督導。,對策處置： 經(jīng)過效果確認，上述對策為有效對策，效果良好，不斷持續(xù)改進,負責

23、人：蓋建莉、張小維、趙春霞、王靜實施時間：2015.3.5～2015.7.6 實施地點：病房操作說明1.小組每月定期對體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等的書寫質(zhì)量進行檢查，并對上月檢查中存在問題進行重點督查，對薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，以體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進3。2.對整體 護理病歷實行全部檢查。3. 幫助解決日常護理

24、 文件書寫中的疑點、難點。,對策名稱（三）：完善護理文件書寫質(zhì)量控制體系和制定護理文書質(zhì)量評分表,主要原因（三）：缺少檢查監(jiān)管機制,,,對策效果確定 1.每份病歷能夠做到班班質(zhì)控，日日重 點檢查。2.質(zhì)控護士和護士長能對運行 護理病歷和出科護理病歷嚴格按照護理文書質(zhì)量評分表進行把關(guān)。

25、效果評價：護理文件書寫缺陷率明顯降低，此方法有效,七、對策實施與檢討,1、經(jīng)過2015年1-9月份的持續(xù)改進，護理文件書寫缺陷率明顯降低。小組成員統(tǒng)計分析了2015年3～8月份護理文件書寫資料，檢查運行護理病歷522份，其中缺陷護理病歷48份，缺陷率為9.3%，有效控制了體溫單、健康教育單導致的缺陷率高的主要原因。,,八、效果確認,,八、效果確認,2015年3-8月份影響護理文件書寫缺陷原因分析查檢表,2015年3-8月份影響護理文件書

26、寫缺陷原因分析柏拉圖,八、效果確認,2015年3-8月份護理文件書寫缺陷趨勢圖,八、效果確認,八、效果確認,QC活動后數(shù)據(jù)收集原始資料,2、從本次活動的效果圖來看，經(jīng)過護理文件QC小組成員的共同努力、科室質(zhì)控層面的努力，達到了預(yù)期目的，低于了目標值16%，。提高了臨床護士認真、細心的工作態(tài)度，消除了相關(guān)因素對護理文件書寫的影響，使由于規(guī)范不統(tǒng)一、護士培訓不到位等原因?qū)е碌淖o理文件書寫缺陷率由改善前的47%下降到改善后的9.3%，杜絕了體

27、溫單、健康教育單的缺陷。,八、效果確認,八、效果確認,活動前,活動后,3、在本次QC活動中，小組成員共同運用QC的方法針對選擇的課題分析和解決問題。同時，通過小組活動，使小組成員在個人技術(shù)、質(zhì)量意識、團隊精神、解決問題能力、QC知識等方面都得到明顯提高，為醫(yī)院的長遠發(fā)展創(chuàng)下良好基礎(chǔ)。,小組成員自我評價表,,,,,,小組成員自我評價雷達圖,八、效果確認,,,,,,小組對活動中對策實施過程有效的措施列入相關(guān)制度、標準，并以文件形式下發(fā)臨床

28、各護理單元。,《職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》（長礦職醫(yī)字[2015]3號）,《職工醫(yī)院護理質(zhì)量控制體系與職責》 （長礦職醫(yī)字[2015]75號）,,,有形成果1,有形成果2,九、標準化,有形成果3,1.長慶油田職工醫(yī)院護理文書（運行）質(zhì)量評價表 2.長慶油田職工醫(yī)院護理文書（終末）質(zhì)量評價表 3.長慶油田職工醫(yī)院病歷（護理）缺陷修改通知單 4.長慶油田職工醫(yī)院整體護理病歷質(zhì)控改進記錄,九、標準化,本課題完善了護

29、理文件書寫質(zhì)量的管理，強化了護理人員對護理文件書寫的法律意識，完成了《職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范》、《職工醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系與職責》和《職工醫(yī)院護理文件書寫質(zhì)量評價表》，使護理文件書寫管理得到了落實，并納入制度化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理軌道。通過臨床護理單元常態(tài)對運行護理文書的質(zhì)控落實，有效的提高了護理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，鞏固和創(chuàng)新了QC成果，促進了我院護理質(zhì)量的長遠發(fā)展。 在今后的護理管理工作中，不斷發(fā)現(xiàn)管理中存在的缺

30、陷，利用QC解決問題，逐步提高優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量，下一步的活動主題：提高責任護士對患者病情知曉率。,評價說明,選我吧,【參考文獻】,[1]林鳳英.護理文件書寫質(zhì)量檢查結(jié)果分析與對策.護理管理雜志，MODERN NURING 2005，vol.11.NO.9[2]邊瑞軍，張素萍，孫文環(huán).護理文件書寫質(zhì)量的調(diào)查.中國醫(yī)藥指南，2013,5:688-689.[3]王蕾敏,王梓明,王　芳,等.當前病歷資料管理難點與對策[J].中華醫(yī)院管理雜志