腰椎檢查評估

1、腰椎檢查評估,2015年5月骨科梁兵鑫,腰痛是人類最大的痛苦之一。腰椎支撐著上身的重量傳導(dǎo)到骨盆和下肢。因為腰椎處于重要的解剖部位，所以任何全脊柱的檢查或髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的檢查都應(yīng)該包含腰椎的檢查。,腰椎檢查評估,腰椎解剖,1.腰椎有10個（5對）小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上關(guān)節(jié)突、下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊組成，在椎間盤完整時負(fù)擔(dān)20%-25%的軸向負(fù)荷，但當(dāng)椎間盤退變時，其負(fù)荷可能高達(dá)70%上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向內(nèi)后方，呈凹面下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向外向前

2、，呈凸面下關(guān)節(jié)突存在變異傾向，尤其是L5/S1階段,小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),作用：小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)主導(dǎo)著腰椎椎節(jié)之間的運動，腰椎的運動方向由小關(guān)節(jié)突控制，由于它的形狀原因，腰椎的旋轉(zhuǎn)運動是最小的，靠剪切力來完成。,小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),2.腰椎韌帶,腰椎和下頸椎及胸椎相同的腰椎非常重要的、獨有的韌帶——髂腰韌帶，作用將L5穩(wěn)定于髂骨，并阻止L5前移,2.腰椎韌帶,椎間盤占脊柱高度的20%-25%——減震器的作用與小關(guān)節(jié)突一起將脊柱分割成一個個功能運動單

3、元（三關(guān)節(jié)復(fù)合體）,3.椎間盤,髓核和纖維環(huán)纖維環(huán)：纖維軟骨，三層（外、中、內(nèi)）大概20層左右，像圍領(lǐng)一樣，層與層之間互相交叉來增加強度，以適應(yīng)扭轉(zhuǎn)的運動。髓核位于椎間盤中央偏后，由親水黏蛋白組成（早期含水85%-90%），不可壓縮流體形式，隨年齡后由纖維軟骨替代（65%），30歲后開始發(fā)生椎間盤沒有血管；椎間盤也沒有神經(jīng)支配組織液在垂直作用力的幫助下通過軟骨板往來于椎體和椎間盤如果軟骨板受力損傷髓核疝入椎體——Schmorl

4、’s結(jié)節(jié)（許莫氏）,3.椎間盤,,Schmorl’s結(jié)節(jié),腰椎不同姿勢可以改變椎間盤所承受的壓力（以站立位為正常壓力）,,椎間盤損傷類型,腰椎神經(jīng)根與胸椎一樣每對神經(jīng)根都是以它的上一位椎體來命名（頸椎神經(jīng)根以它的下位椎體命名）由于椎間孔相當(dāng)寬大，椎間盤突出很少壓迫同節(jié)段神經(jīng)根，更多的壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根（如：L4的椎間盤（L4/L5之間）很少壓迫L4，更多的壓迫L5。L5/S1節(jié)段最容易發(fā)生問題，它的負(fù)荷更大。 為什么呢？

5、 1.運動節(jié)段到穩(wěn)定節(jié)段 2.椎體間角度大,椎間盤損傷特點,腰椎神經(jīng)根,椎間盤與神經(jīng)根,4.腰骶椎角度,Cobb角,腰椎骨性標(biāo)志,腰椎骨性標(biāo)志,腰椎診斷很難，只有15%的病理性腰痛可以確定診斷，特別是沒有膝以下的急性癥狀是，很難區(qū)別。,病史,,,1、病人的年齡。腰椎間盤15-40歲、強脊18-45歲2、患者從事什么職業(yè)，日常活動或娛樂是什么。3、患者的性別 女性高4、什么活動會誘發(fā)疼痛，損傷的機制：如提重物

6、時腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）>站位（35%）,病史,5、病史時間：急性3-4周，亞急性12周，慢性超過3個月,病史,6、疼痛部位和范圍是否存在放射痛，是中心性還是外周性機械性下腰痛：膝關(guān)節(jié)以下無癥狀，單純腰痛，不向外周發(fā)展，一般局限于背部下腰痛病例中只有5%的病人是椎間盤病變中央型突出疼痛往往是雙下肢疼痛放射到膝關(guān)節(jié)以下很可能是椎間盤病變導(dǎo)致的，但是獨立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎間盤病變。腰痛時查體

7、要考慮發(fā)生的原因，如是不是放射而來（腹腔器官），而不要單純考慮肌肉骨骼系統(tǒng),病史,病史,,7、疼痛深淺和性質(zhì)：深部、淺表、針刺、燒灼等8、 疼痛的變化：改善、加重或無變化 持續(xù)性的疼痛，或不斷加重提示神經(jīng)性病變或占位性病變。如感染、突出、腫瘤9、體位、動作是否有加重或減輕癥狀，或引起功能障礙 屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎間盤壓力的原因：如坐位 過伸位疼痛：站立、直立行走、俯臥 椎

8、間盤病變可能會因為長期保持單一姿勢而加重 脊柱的疼痛往往會受體位和運動影響10、疼痛時間，早晨或晚間，一天的變化——加重或減輕。,病史,11、運動受傷種類，或運動受限部位12、感覺變化，針刺還是麻木 神經(jīng)根的壓迫解除會出現(xiàn)針刺樣的感覺異常 神經(jīng)根有壓迫會出現(xiàn)感覺麻木 13、肌力的改變原因 自身、神經(jīng)支配或反射性抑制 14、是否有排尿困難，服用藥物史，生活是否自理，睡姿和是否有

9、睡眠障礙等,病史,視診,1、體形 2、步態(tài)：如間歇性破行 間歇性破行鑒別 3、表情與姿態(tài),視診,4、全脊柱的形態(tài)正面觀：頭應(yīng)正直，鼻應(yīng)該與胸骨柄、胸骨、劍突、臍 在一條直線上。雙側(cè)的髂前上棘應(yīng)平行，髕骨應(yīng)指向前方，雙下肢應(yīng)直，不能膝外翻或膝內(nèi)翻，腓骨小頭應(yīng)平行，內(nèi)踝和外踝都應(yīng)平行，雙足內(nèi)側(cè)的縱向足弓應(yīng)明顯，雙側(cè)角度應(yīng)相同。側(cè)面觀：耳廓、肩峰、髂嵴的最高點是否在一條直線上。骨盆中立位時，髂前上棘應(yīng)低于髂后上嵴后面

10、觀：雙肩高度是否一樣，脊柱與雙側(cè)肩胛骨的角度（比如翼狀肩），髂后上嵴應(yīng)平行。是否存在側(cè)移或側(cè)彎（或伴旋轉(zhuǎn)）。側(cè)移可能是機械的功能障礙引起或肌肉痙攣引起，可在臥位或懸吊時消失，真正的側(cè)彎往往有代償彎。,視診,視診,視診,5、體表標(biāo)志：骶尾部叢生毛發(fā)可能提示存在隱裂或脊髓縱裂 6、階梯畸形：提示脊柱前移,視診,腰椎進(jìn)行評估時，放射癥狀或神經(jīng)癥狀若存在，必要排除是否存在下肢病變。,體格檢查,一、主動運動注意1.引起疼痛的動作最后進(jìn)行

11、 2.被動施加外力必須注意在患者無痛的情況下，達(dá)到主動運動最大動度時施加 3.每個體位在最大動度時停留10-20s,體格檢查,體格檢查,4.檢查側(cè)屈時不能前屈或后伸，側(cè)伸時腰部是一個平滑曲線，沒有成角，如果出現(xiàn)成角，可能是這一平面上動度增加，或這一平面動度減低5.L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動度最大的節(jié)段6.腰椎間盤退變時節(jié)段活動改變，退變?nèi)A段——功能障礙、不穩(wěn)、穩(wěn)定。前兩個節(jié)段的前屈、旋轉(zhuǎn)、側(cè)

12、屈動度加大，后一階段動度減少。7.正常前屈時T12-S1的距離會增加7-8cm8.旋轉(zhuǎn)檢查最好是坐位9.前屈動作對L5-S1診斷。站立位——屈曲位，疼痛最后發(fā)生。平臥屈膝，疼痛開始階段出現(xiàn),體格檢查,體格檢查,小關(guān)節(jié)病變很難檢查，單一動作無法引出，需要復(fù)合動作聯(lián)合主動運動：前屈時側(cè)屈、后伸時后側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)，后伸和旋轉(zhuǎn),聯(lián)合主動運動,排除是否存在下肢病變下蹲、彈跳2或3次，然后恢復(fù)直立?？梢詸z測距小腿關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和骶

13、骨的可能病變（嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、孕婦、體弱的老年人禁用）,快速測試,二、被動運動三、等長抵抗運動等長腹肌測試（屈?。┑乳L收縮伸肌測試,體格檢查,等長腹肌測試,等長收縮伸肌測試,四、肌力,體格檢查,,體格檢查,體格檢查,功能評估,體格檢查,,1.神經(jīng)功能檢查,特殊檢查,降落試驗,降落試驗,直腿抬高試驗,直腿抬高試驗,直腿抬高試驗,直腿抬高試驗,雙側(cè)直腿抬高試驗,俯臥屈膝試驗,俯臥屈膝試驗,俯臥屈膝試驗,下肢皮神經(jīng)分布,股神經(jīng)牽拉試驗,“弓