胸科手術病人的麻范偉衛(wèi)

1、胸科手術病人的麻醉管理,范偉衛(wèi),,胸科手術麻醉的危險性以及術后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率較一般手術為高。術后肺部并發(fā)癥是全身麻醉后最常見的并發(fā)癥，在圍手術期死亡原因中僅次于心血管并發(fā)癥而居第二位。胸科手術病人多患有慢性肺部疾病，有不同程度的肺功能異常。據(jù)統(tǒng)計，術前肺功能異常者與肺功能正常者相比，其術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率約高23倍。,常見的胸科手術,開胸手術 (小開胸、胸腹聯(lián)合)胸腔鏡手術縱膈鏡手術氣管鏡,開胸后呼吸生理的改變,開胸側肺萎陷

2、縱隔移位或縱隔擺動反常呼吸與擺動氣通氣灌流比失常（分流與死腔）容易導致低氧和高碳酸血癥,開胸后胸內(nèi)負壓?正壓,,肺萎陷,由于大氣壓力的作用,空氣進入開胸側胸腔，胸腔內(nèi)負壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的百分之五十左右,縱隔擺動,大氣壓力除使開胸側肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?，造成縱隔位移在吸氣時健側的負壓增大，縱隔移

3、向健側；在呼氣時健側肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負壓值也減小，縱隔又推向開胸側。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”,反常呼吸,吸氣時健側肺內(nèi)的負壓增加，開胸側肺內(nèi)壓卻仍相當于大氣壓，因此開胸側肺內(nèi)的氣體被吸入健側肺；當呼氣時，健側肺內(nèi)負壓減低，氣體被壓入開胸側肺，如此一吸一呼，氣體便在兩肺之間運轉(zhuǎn)，稱為反常呼吸反常呼吸易引起二氧化碳蓄積,缺氧性肺血管收縮,盡管肺萎陷和缺氧可導致缺氧性肺血管收縮，但此種代償畢竟有限，且HPV?？墒艿轿寺樽硭?/p>

4、、擴血管藥等的抑制，故VA /Q比值降低，肺靜脈血摻雜，增加肺內(nèi)分流。,開胸對循環(huán)的影響,主要表現(xiàn)為心排出量降低、心律失常原因: a.開胸側胸腔內(nèi)負壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血量 b.開胸側肺的萎縮使該側肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量 c.縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上下腔靜脈隨縱膈的擺動而來回扭曲,開胸對循環(huán)的影響,d.縱隔擺動時對縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動力學改變，嚴重時可致心臟

5、停搏。 e.開胸后通氣功能的紊亂、通氣／血流比值失調(diào)，均可誘發(fā)心律失常。胸腔剖開后，體熱的散失遠較腹腔手術時為劇，伴隨體熱的散失必有相應量體液散失.,體位對呼吸循環(huán)的影響,在清醒狀態(tài)下，成人從直立位或坐位改為仰臥位時，可使隔肌向胸腔方向推移約4cm，從而使肺功能余氣量降低約0.8L。仰臥時血流分布到左肺和右肺的流量分別為45％和55%。側臥位時，下肺血流占55%全麻時，在仰臥位全麻誘導后FRC可進一步減少約20%，改側臥位后，

6、上側肺的通氣量大于下側肺。而重力作用上肺的血流小于下肺的血流，因而造成VA/Q比值失調(diào)。,,,術前訪視,一般情況評估 吸煙：可使碳氧血紅蛋白含量增加，氧離曲線左移，氣道高敏感，分泌物增加且支氣管粘膜上皮纖毛運動受抑制造成分泌物排出障礙。吸煙者大手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙者的3-4倍。因此要求擇期開胸手術患者術前至少禁煙4周以上。每日咳痰量超過50ml必須選用雙腔管詳細聽診,,高齡：高齡患者的生理改變也是多方面的。我國規(guī)定大于6

7、0歲為老年，但應注意生理年齡和實際年齡的區(qū)別，部分患者小于60歲，也有各器官功能的減退；同時也有年齡大于70甚至80歲者一般情況良好，心肺功能正常的。因此我們術前不可只看實際年齡，而應考慮患者的生理年齡，即重要臟器的功能和代償能力。,,肥胖/瘦弱：矮胖和瘦高型患者生理功能的改變都會影響麻醉和手術。肥胖易會使肺順應性和肺泡通氣量下降，通氣血流比例失調(diào)，術后易并發(fā)肺部感染，肺不張等。且常合并 糖尿病，高血壓，高脂血癥等。而瘦弱型病人常合并營

8、養(yǎng)不良，肺部感染，結核甚至甲亢等。常用體重指數(shù)來描敘體型，體重指數(shù)BMI（kg/m^2）=體重/身高（m）^2。標準男性BMI為22，女性為20。大于30即肥胖。故不能只關心體重，而應該親自觀察病人，切忌盲目上麻醉，推完藥后才發(fā)現(xiàn)患者插管困難，導管選擇不當?shù)取?床旁簡易肺功能檢查,屏氣實驗：患者深呼吸數(shù)次后，深吸氣，屏氣時間大于30秒為正常，小于20秒即提示肺功能不全。 吹氣實驗：深吸氣后用力吹氣，吹氣時間應小于3秒，大于5秒提示存在

9、阻塞性通氣功能障礙。 吹火柴實驗：點燃火柴或者用棉絮毛發(fā)等均可，置于患者口部15cm遠處，患者用力吹氣，不能吹滅或者僅能吹動且幅度較小者可以估計FEV1/FVC<60%, 最大通氣量<50L/min 。,術前準備,停止吸煙控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理,鍛煉呼吸功能,術前鼓勵并指導病人進行呼吸功能的鍛煉十分重要，有利于減少術后的肺部并發(fā)癥

10、。例如可進行“吹氣”鍛煉、健側胸部呼吸訓練（病人自己手壓患肺相應部位的胸部，然后用力呼吸）、側臥位呼吸訓練、爬樓梯等。對病人還應進行術后增強咳嗽、咯痰動作的訓練，即讓病人預習以手按預定手術部位用力咯痰的動作，使病人能適應手術后的情況，并有相應的思想準備。,術中監(jiān)測,基本監(jiān)測：ECG、SpO2、NBP呼吸指標：VT、MV、Peak、Pmean、Rf ETCO2動脈直接測壓（外科操作經(jīng)常會壓迫心臟和大血管，持續(xù)血壓監(jiān)測有利于迅速做出反

11、應）血氣分析中心靜脈壓與尿量吸入藥濃度監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測,麻醉方法,全麻全麻復合硬膜外,單肺通氣,單肺通氣優(yōu)點 防止患側肺內(nèi)容進入健側肺 控制呼吸 減少肺組織損傷 給手術創(chuàng)造好的條件,單肺通氣,單肺通氣的缺點 低氧血癥 低血壓 心律失常,單肺通氣的適應證,絕對適應癥：麻醉中需雙肺隔離支氣管擴張癥、膿胸、咯血肺灌洗、肺大泡支氣管胸膜瘺、食道瘺相對適應癥：利于手術操

12、作食道癌肺（葉）切除胸內(nèi)其他手術,單肺通氣的方法,一側支氣管阻塞氣管插管（univent）支氣管插管(雙腔氣管導管),雙腔插管,Carlens雙腔支氣管插管左側雙腔管，最早用于臨床麻醉支氣管支附有套囊斜向左側氣管套囊根部有一舌狀小鉤插管時Carlens鉤騎跨于隆突,雙腔插管,White雙腔支氣管插管右側雙腔管，結構類似Carlens管帶有隆突鉤支氣管支附有套囊，斜向右側套囊上方開有側出氣孔，正對右肺上葉肺段支

13、氣管開口,雙腔插管,Robertshaw支氣管雙腔插管分為左側和右側 無隆突鉤，便于插管置入同樣利于全肺切除術或靠近 隆突部位手術的操作管腔較大，降低了氣流阻力， 便于支氣管內(nèi)吸引,插管選擇,一般推薦健側插管考慮到右肺上葉支氣管 的開口位置解剖學變異 較多，造成支氣管插管 時，開口位置較難定位 推薦使用左側支氣管插 管在美國，95

14、%的臨床醫(yī) 師使用左側支氣管雙腔插管,插管方法,支氣管端向前旋轉(zhuǎn)： Robertshaw過聲門后向支氣管端旋轉(zhuǎn)90度，送入即可 Carlens過聲門后先逆時針旋轉(zhuǎn)180度，后順時針旋轉(zhuǎn)90度170cm的平均深度29cm，身高每增減10cm，插管深度相應增減1cm,聽診定位,插管后先向套囊注氣，以正壓通氣時氣道不漏氣為準檢查兩肺呼吸音應與置管前相同，再向支氣管套囊注氣兩肺呼吸音應與注氣前相同。然后行單肺通氣，通氣肺

15、的上下呼吸音應正常，非通氣側的呼吸音消失，此時可以認為達到良好的肺隔離效果如果支氣管套囊注氣后，單肺通氣時雙肺均可聞及呼吸音，提示導管過淺如果支氣管套囊注氣后，雙肺通氣僅聞及單側肺呼吸音、單肺通氣時氣道峰壓高于40cmh2o，提示導管過深,吸痰管定位,如果吸痰管能順利通過氣管導管端口（麻醉前標記）后2-3cm(左側)或4-5cm(右側)以上，此時吸痰管已進入相對應的支氣管內(nèi)，且無論支氣管套囊充氣與否均不影響吸痰管的進出，即可確定雙腔

16、管定位滿意如吸痰管不能通過側孔或阻力較大或者受支氣管套囊充氣影響，則提示導管位置不良,,聽診定位確認雙腔管到位，錯誤較高，插入過深的情況多余過淺纖維支氣管鏡定位法是最準確的定位方法，是雙腔支氣管導管到位的金標準隨時注意觀察導管位置,麻醉的基本要求,消除縱隔擺動與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱,消除縱隔擺動與反常呼吸,縱隔擺動與反常呼吸嚴重干擾呼吸、循環(huán)功能病人有自

17、主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣道阻力成正比應保持呼吸道通暢和有適當?shù)穆樽砩疃?避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散,避免肺內(nèi)物質(zhì)擴散的原則是：凡能吸除的物質(zhì)必須吸除干凈,不能吸除者則利用體位或分離、堵塞等辦法使其不致擴散,保持PaO2和PaCO2于基本正常水平,全麻或單肺通氣要盡力縮小VA/Q比值的失調(diào)手術全程均吸入較高濃度的氧通氣量以8-10ml/kg為宜注意保持PaCO2生理范圍內(nèi)的水平PaCO2增高時不宜增

18、大每次通氣量，通氣量過大可增加臥側氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側肺的分布，可增加每分鐘的通氣頻率,減輕循環(huán)障礙,剖胸后該側胸腔內(nèi)負壓消失腔靜脈的回心血量減少適當增加輸液量和維持稍高的中心靜脈壓全肺切除術輸血輸液不能超量，避免肺水腫的發(fā)生,保持體熱,剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術時為強烈注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫用加熱器加溫輸入液體和血液,單肺通氣時的呼吸管理,盡可能采用雙肺通氣盡

19、量縮短單肺通氣時間，間斷雙肺通氣爭取在手術側肺大血管結扎后即開始改用單側肺通氣法由雙肺通氣改為單肺通氣時先進行手法通氣，以使機體迅速適應肺順應性的變化觀察肺隔離的效果,單肺通氣時的呼吸管理,單肺通氣潮氣量為8-10ml/kg 過低可致通氣側肺萎陷 過高則可致非通氣側肺血流量增加應調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37--40mmHg避免過度通氣和低二氧化碳血癥一般通氣頻率較雙肺時增加20%應監(jiān)測SpO2和P

20、ETCO2，進行血氣分析單肺通氣恢復至雙肺通氣時先手法通氣，并適當延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹,單肺通氣低氧血癥的處理,確定導管位置，保持導管通暢（吸痰）吸純氧（提高吸入氧濃度）下肺PEEP(5~10cmH2O）上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O）高頻通氣膨肺（35~45分鐘）盡快結扎上肺血管，減少分流,,肺部手術在關胸前應注意以20—40cmH2O氣道壓測試支氣管斷端縫合處是否漏氣，并在直視下將萎陷肺重新膨脹，在關