月日麻醉大講堂講胸科手術(shù)的麻醉處理

1、,,,,,,,廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,潘靈輝,,,,,,,,,,,,目錄,,01,,03,,06,胸科手術(shù)麻醉特點,胸科術(shù)后處理,麻醉前評估與準(zhǔn)備,,04,麻醉的特點與處理,,,,,,,,,,,,,,,,02,開胸后病理生理改變,,,,05,液體管理原則,,胸科手術(shù)麻醉特點,,,,,,,,01,,PART ONE,,4,,,,,前言,發(fā)展歷史,,,1913年,在氣管鏡協(xié)助下應(yīng)用氣 管內(nèi)麻醉為開胸及肺葉切除鋪 平了道路。 1930年

2、，采用氣管 內(nèi)導(dǎo)管，1940年有了麻醉喉鏡， 使氣管內(nèi)麻醉和間斷正壓通氣 逐漸普及，也促進了胸外科的 發(fā)展，具有重要臨床價值的肌 松藥促進了控制性通氣的應(yīng)用。,50年代開始雙腔管應(yīng)用，使肺 膿腫，大咯血等濕肺病人能夠安 全地進行手術(shù)。70年代以后血流 動力學(xué)及呼吸的監(jiān)測在麻醉中的 應(yīng)用，更使胸科麻醉的安全有了 保障。,,5,,,,,胸科手術(shù)種類,01,,,,,,,,,,胸科,,胸部手術(shù)涉及呼 吸、循環(huán)和消化 三大

3、系統(tǒng),,由于心血管外科的特 殊性，故將其從胸科 手術(shù)的麻醉中劃出， 另立一章,,主要包括肺、縱隔、食道的 手術(shù),,6,,,,,01,胸腔手術(shù)麻醉的特點,,特點,,麻醉處理與管理要求高,,術(shù)前估計與準(zhǔn)備的重要性。充分考慮麻醉期 與麻醉后機體狀態(tài)及可能發(fā)生的危險性,,,,,,,,開胸手術(shù)麻醉對原來器官功能的影響,,剖胸所引起的病理生理改變,,,,,,,,02,,PART TWO,,8,,,,,側(cè)臥位對呼吸生理的影響,02,,,,,

4、基礎(chǔ)知識? V/Q指每分鐘肺泡通氣量V和每分鐘肺血流量Q之間的比值。正常成人安靜 時V/Q為4.2/5=0.84。? 只有適宜的V/Q才能實現(xiàn)適宜的氣體交換 。? V/Q↑，意味著通氣過剩，血流不足，部分肺泡未能與血液氣充分交換， 致使肺泡無效腔增大。? V/Q↓，意味著通氣不足，血流過剩，部分血液流經(jīng)通氣不足的肺泡，混 合靜脈血未充分氧合就流回了心臟，肺內(nèi)分流增多。? V/Q↑或↓都妨礙氣體交換，導(dǎo)致血液缺O(jiān)2和CO

5、2潴留，由于CO2擴散速率快 于O2，故以缺O(jiān)2為主。,,9,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,,基礎(chǔ)知識Ø清醒狀態(tài)下，成人仰臥位，腹內(nèi)臟器將膈肌推向胸內(nèi)，使之上升約4cm， 肺功能余氣量FRC減少約0.8L。 Ø仰臥位改為側(cè)臥位，臥側(cè)膈肌推向胸腔的幅度要比對側(cè)膈肌高，臥側(cè)肺 FRC↓＞上側(cè)肺FRC↓；臥側(cè)肺通氣量>上側(cè)肺通氣量。,,10,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,,基礎(chǔ)知識

6、Ø清醒狀態(tài)下，臥側(cè)肺FRC↓＞上側(cè)肺FRC↓；臥側(cè)肺通氣量＞上側(cè)肺通氣。 Ø仰臥位改為側(cè)臥位，重力作用下，臥側(cè)肺血流量（60％）>上側(cè)肺血流量（40％） 。Ø與仰臥位相比，側(cè)臥位V/Q無明顯影響。,,11,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,,基礎(chǔ)知識Ø麻醉狀態(tài)下，肌松藥加劇了V/Q比例失調(diào)。 Ø肺內(nèi)氣體分布變異，麻醉控制呼吸時上側(cè)肺通氣量>下側(cè)肺通氣量

7、。 Ø肺內(nèi)血液灌流變異，上側(cè)肺V/Q比值大(V/Q↑＞0.8)，下側(cè)肺V/Q比值小 (V/Q↓＜0.8)，上肺血流氧合優(yōu)于下肺。,,12,,,,,剖胸所引起的病理生理改變,02,,,,肺萎陷 (lung collapse),原因：負壓消失、肺泡萎陷。 影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約 正常面積的50?），肺循環(huán)阻力增加。 無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè) 通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造 成低氧血癥、呼吸性酸

8、中毒，進而影 響循環(huán)功能。,,,,胸內(nèi)壓肺內(nèi)壓,,,13,,,,,剖胸所引起的病理生理改變,02,,,,肺反常呼吸,,,,,肺反常呼吸：如此則剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮的動作與正常呼吸時 完全相反，稱為“反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返 于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動氣體”,,14,,,,,剖胸所引起的病理生理改變,02,,,,,,,,,縱隔擺動縱隔擺動：剖胸后，自主呼吸的吸氣相，健側(cè)胸腔內(nèi)壓力降低

9、，縱隔由剖胸側(cè)向健側(cè)移位； 呼氣相健側(cè)胸腔內(nèi)壓力回升，縱隔又向剖胸側(cè)移位，這種縱隔隨呼吸來回擺動的現(xiàn)象，稱 縱隔擺動。反常呼吸來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱擺動氣 。 后果：縱隔擺動導(dǎo)致的循環(huán)和反射變化類似休克和呼吸窘迫；同時影響手術(shù)野的暴露。,,15,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,①胸膜腔負壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負荷降低。②心臟隨縱隔擺動，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減

10、少，左室前負荷降低。④V/Q比例失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流⑥手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管,心排血量降低(cardiac output decreased),,,16,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。 室上性心動過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。,心律失常(cardia

11、c dysrhythmias),,,17,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,uCOPD使肺間質(zhì)破壞和纖維增生，使肺泡表面血管的總面積減少，肺動脈 血栓形成，肺血管腔縮小，引起肺血管阻力增高，造成右心室肥大與擴張。 開胸后使肺血管阻力進一步升高。 u這類患者麻醉期及術(shù)后低氧血癥、右心衰竭及呼吸衰竭的發(fā)生率增高。,開胸對肺血管和右心室功能的影響,,,18,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,u由于胸腔布滿神經(jīng)末梢，剖胸后胸內(nèi)

12、壓及肺內(nèi)壓的改變、手術(shù)操作對肺 門的刺激，可引起一系列生理及病理反射，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌功能 障礙，造成休克。,胸膜肺休克,,,19,,,,,剖胸后對循環(huán)的影響,02,,,,,體熱和體液的散失體液的散失：4-8ml/kg.h,,麻醉前評估與準(zhǔn)備,03,,PART THREE,,,,,,,,,,,21,,,,,術(shù)前評估,03,,術(shù)前評估,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,咳嗽,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,咳痰,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸困難,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸煙史,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,治療史,,,,,,,,,,,,,,,是否長期咳嗽，咳嗽的性 質(zhì)及晝夜變化,,痰量、痰色、粘稠 程度，是否帶血,,呼吸困難的性質(zhì)（吸氣性、 呼氣性、混合性），靜息 時是否有呼吸困難的發(fā)生,,日吸煙量、吸煙年限， 術(shù)前停止吸煙的時間。,日吸煙量＞10支者，,術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)

14、 生率將增加3~6倍,,抗生素、支氣 管擴張劑以及,糖皮質(zhì)激素的 應(yīng)用,,認真詢問病史： 術(shù)前應(yīng)全面細致復(fù)習(xí)病史，了解疾 病的診治過程。尤其應(yīng)注意這幾點,,22,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,,,? 碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加? 氣道易激性增加? 氣道分泌物增加? 肺部并發(fā)癥的相對危險為1.4~4.3倍;? 吸煙者術(shù)前戒煙8周以上低術(shù)后并發(fā)癥，如行冠 狀動脈旁路手術(shù)的患者中術(shù)前戒煙8周以上者肺 部

15、并發(fā)癥的發(fā)生率為14.5?，繼續(xù)吸煙者（33?）.,,23,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,? 老年人由于肺實質(zhì)改變， 纖維結(jié)締組織增加，肺彈 性減弱、肺泡塌陷，導(dǎo)致 肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通氣和換 氣功能減退。,,,,FEV1下降,PaO2下降,? FRC及閉合氣量增大,? 保護性咳嗽反射下降,? 肺部并發(fā)癥增加,,24,,,,,術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險因素,03,,,,,老年相關(guān)肺損害?病因

16、? 靜態(tài)回縮減弱、胸壁僵硬、肺泡 面積減少? 肺活量減少、殘氣量增加、呼氣 流速減低、V/Q異常?誘因? 液體過荷、代謝增加、特殊體位、 藥物抑制?結(jié)果? 術(shù)后肺并發(fā)癥，呼吸衰竭,,25,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,? 肥胖患者仰臥位時肺順應(yīng)性顯著降低，通氣/血流比例失調(diào)；? 膈肌抬高導(dǎo)致胸廓及其活動度減小， 因而常存在低氧血癥和高碳酸血癥。,,,,26,,,,,術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險因素,03,（

17、Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.）,,深呼氣量 補呼氣量,,27,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,COPD術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險性升高，RR為 2.7-4.7?；加蠧OPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生 率為18?，無COPD的患者僅為4?，RR達4.7。未 得到有效改善的COPD患者，術(shù)前給予積極的治 療；擇期手術(shù)的患者，COPD發(fā)生急性加重，應(yīng) 該延期手術(shù)。,,,,28,,,,,術(shù)

18、前肺部并發(fā)癥的危險因素,03,,,,,,患者相關(guān)因素：COPD? COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生危險(RR)明顯升高RR=4.7胸部或腹部手術(shù)患者,,29,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,早期研究顯示，哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā) 生率高于無哮喘患者（24? vs 14?）。近期的 研究706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā) 生率為1.7?,,,,30,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,長期臥床，

19、呼吸道黏膜及腺體萎縮，損害下呼 吸道的防御功能，免疫功能減退；呼吸肌肌力 減退，分泌物潴留；吞咽反射減退，易吸入呼 吸道引起肺炎?？蓪?dǎo)致兩肺后基底部發(fā)生墜積 性水腫和墜積性肺炎。,,,,31,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,03,,,,,ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越 大。一項對6301例外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)， ASA＞Ⅱ的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為26?，而 ASA≤Ⅱ的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率僅為16?,,,

20、,32,,,,,術(shù)前致肺損傷的危險因素,02,,,,,ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越大。一項對6301例 外科手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，ASA＞Ⅱ的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為26?， 而ASA≤Ⅱ的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率僅為16? 。術(shù)前營養(yǎng)不良、低血漿蛋白導(dǎo)致肺水增加者，發(fā)生肺部合并癥的 幾率明顯增加。,,,33,,,,,術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險因素,03,,,,,34,,,,,術(shù)前肺部并發(fā)癥的危險因素,03,,,,,糖尿病

21、導(dǎo)致肺彈性降低、肺通氣功能障礙、 肺彌散功能降低。還會影響到肺局部防御 功能。糖尿病合并自主神經(jīng)病變患者氣道 防御反射和粘液纖毛清除作用減弱。糖尿 病是下呼吸道感染以及其感染嚴(yán)重程度的 獨立危險因素。,,,,35,,,,,術(shù)前評估,03,,術(shù)前評估,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體型與外貌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胸部聽診,,,,,,,,

22、,,,,,,,,,,,,,肺部叩診,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,其他,,,,,,,,,,,,,,,肥胖、脊柱側(cè)彎可引起肺容積 減少和肺順應(yīng)性的下降，易出 現(xiàn)肺不張和低氧血癥；營養(yǎng)不 良患者，呼吸肌力量弱，免疫 力下降，易合并感染。,,呼吸頻率：＞25次/分 是呼吸衰竭早期的表現(xiàn)； 呼吸模式：呼氣費力提 示有氣道梗阻；出現(xiàn)反 常呼吸提示膈肌麻痹或 嚴(yán)重功能障礙。,,呼氣相延長，呼吸音低 ；粗糙 的濕羅音 ；

23、音調(diào)較高的哮鳴音,,肺氣腫者叩診呈過清音； 肺實變者叩診則呈濁音,,合并肺動脈高壓、肺心 病、右心功能不全者.,,詳細的體格檢查 ： 術(shù)前應(yīng)全面細致體格檢查 ，了解疾病的診 治過程。尤其應(yīng)注意這幾點,,36,,,,,術(shù)前肺功能評估,04,,,,,,,心肺聯(lián)合運動試驗檢測,,,,,,,,,,,體積描記儀或電子肺量儀,血氣分析和DLCO測定,肺功能評 估內(nèi)容,通氣動力學(xué),肺實質(zhì)功能,心肺儲備功能,,37,,,,,術(shù)前肺功能評估,0

24、3,,術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險和術(shù)前肺功能的關(guān)系,,38,,,,,術(shù)前肺功能評估,03,,39,,,,,術(shù)前肺功能評估,03,,動脈血氣分析,,nPaO2nPaCO2,肺的氧合情況 肺的通氣功能,nA-aDO2,肺的換氣功能,,40,,,,,術(shù)前肺功能評估,03,,,預(yù)測術(shù)后肺功能目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標(biāo)準(zhǔn),nPPO-（FEV1/FVC?）?40?,,41,,,,,術(shù)前肺功能評估,03,,,最

25、大氧耗量（VO2max）指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增 加而上升）時的耗氧量。＞20ml/kg/min并發(fā)癥 0-10?＜10ml/kg/min并發(fā)癥 43-100?,,42,,,,,術(shù)前肺功能評估,03,,,心肺聯(lián)合運動試驗? 心肺聯(lián)合運動試驗可以很好的對患者的心肺儲備功能進行量化的評估, 最終得出患者的運動能力，也就是患者最大氧動用能力的極限。(1)人坐位勞動時其氧耗量為4.25m

26、l/kg/min; (2)站立勞動時其氧耗量為8.75ml/kg/min;(3)以4.5km/hr步行時其氧耗量為10.5ml/kg/min; (4)快速登四摟時，其氧耗量在10-15ml/kg/min;,,,,胸科手術(shù)麻醉的特點與處理,04,,PART FOUR,,44,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,u適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋郝樽砥珳\或手術(shù)操作刺激相對強烈，就會出現(xiàn)縱隔擺動 和反常呼吸u其次是管好呼吸:肌松藥應(yīng)用、控

27、制呼吸 u局麻藥阻滯肺門,,45,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,u現(xiàn)在最好的方法是雙腔管單肺通氣 u肺委陷及手術(shù)操作均可將肺內(nèi)分泌物、濃汁擠壓的氣管內(nèi)甚至對側(cè)的總支氣 管內(nèi)；痰、血可經(jīng)斷端流如同側(cè)健肺或?qū)?cè)支氣管內(nèi)。引起感染的擴散及氣道 的阻塞或肺不張。因此，吸引清除。,,46,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,u手術(shù)全程均吸入較高濃度的氧； u通氣量以8-10ml/kg為宜； u注意保持PaCO

28、2生理范圍內(nèi)的水平； uPaCO2增高時不宜增大每次通氣量；u通氣量過大可增加臥側(cè)氣道壓及肺血管阻力，從而增加肺血流向剖胸側(cè)肺的 分布；u可增加每分鐘的通氣頻率。,全麻或單肺通氣要盡力縮小VA/Q比值的失調(diào),,47,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,uCO↓：↑輸液量，監(jiān)測CVPu防止IPPV壓力過高：呼吸管理u縱隔擺動：適當(dāng)?shù)穆樽砩疃萿體液、血液的喪失：失血部位、CVP監(jiān)測u全肺切除術(shù)：避免急性肺水

29、腫,,48,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,u剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術(shù)時為強烈； u注意體溫監(jiān)測，尤其對術(shù)時較長的病例特別是小兒病人； u可用變溫毯保溫；u用加熱器加溫輸入液體和血液。,,49,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,,50,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,。,,51,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉的基本要求,,,,,Ø氣管導(dǎo)管扭折，脫出或堵塞。Ø體位不當(dāng)致

30、上臂過伸或肩墊壓迫致臂叢N損傷。Ø剖胸后胸膜表面體液額外蒸發(fā)丟失，失血較多，因此應(yīng)注意輸血補液。Ø關(guān)胸后應(yīng)重建手術(shù)側(cè)胸膜腔生理負壓。,,52,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,u吸入氧濃度(FiO2)監(jiān)測；u呼吸基本監(jiān)測，呼吸頻率，胸廓與呼吸囊運動。u氣體交換功能判斷，觀察手術(shù)野血液、甲床、粘膜顏色，監(jiān)測脈率、 PaO2、 PaCO2。u呼吸道通暢度監(jiān)測，聽診判斷支氣管痙攣，手感呼吸囊張

31、力，判斷氣道壓 力，呼吸回路中安裝氣道壓力表。u無創(chuàng)血壓、心率及連續(xù)ECG監(jiān)測。u肌肉松馳及體溫監(jiān)測。,,53,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,u潮氣量和每分通氣量。u動血氣分析。uMPA、CVP監(jiān)測。u體液出入量，包括尿量監(jiān)測。u放置Swan-Ganz導(dǎo)管，監(jiān)測肺A壓(PAP)，肺毛細血管楔壓(PCWP)心輸出量 (CO)。,,54,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,u確保呼吸道通暢，防止

32、向健測肺擴散感染。u進行正確的呼吸管理。u保持PaO2及PaCO2于基本正常水平(PaO290-100mmHg，PaCO2 35-45mmHg),,55,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,選擇性肺隔離技術(shù)應(yīng)用(1)雙腔支氣管導(dǎo)管法 (2)支氣管堵塞法 (3)單腔支氣管導(dǎo)管法 (4)選擇性肺葉隔離,,56,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,單肺通氣指胸科手 術(shù)病人在剖開胸腔 后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只 利用一側(cè)肺（

33、非手 術(shù)側(cè)）進行通氣的 方法,,,57,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,單肺通氣one-lung ventilation 單肺通氣優(yōu)點,,,,u防止患側(cè)肺內(nèi)容進入健側(cè)肺 u控制呼吸 u減少肺組織損傷 u給手術(shù)創(chuàng)造好的條件,,58,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,u低氧血癥 u低血壓 u心律失常,,59,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,雙腔支氣管導(dǎo)管易錯位： (1)導(dǎo)管過深、過淺； (2)導(dǎo)管反向、折曲

34、、導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)偏位;(3)另外體位變動 、手術(shù)牽拉也可發(fā)生導(dǎo)管的移位.雙腔支氣管導(dǎo)管定位最可靠和精確的方法是使用纖維支氣管鏡或者軟鏡對位,,60,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,u單肺通氣時，非通氣側(cè)肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量， 產(chǎn)生肺內(nèi)分流。 u通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。u通氣側(cè)肺的通氣量和肺血灌流量均增加，但不可能使V／Q比值完全趨于正 常。u在單肺通氣

35、時全部肺內(nèi)分流量可達20％～40％。u肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致肺靜脈血摻雜可產(chǎn)生低氧血癥，引起缺氧性肺血管收 縮(HPV)。,,,61,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,,單肺通氣分流量增加主要因為血液流向非通氣的患側(cè)肺。,,62,,,,,04,胸科手術(shù)麻醉處理,,,,缺氧性肺血管收縮(HPV):hypoxic pulmonary vasoconstriction? OLV時，萎陷側(cè)肺動脈因肺血PO2急劇↓而發(fā)生收縮，使該側(cè)肺血

36、流減少， 減輕了該側(cè)靜脈血摻雜；同時使較多的血流進入通氣側(cè)肺，減輕了機體缺 O2的危險。,,63,,,,,04,單肺通氣的適應(yīng)癥,,,,單肺通氣的絕對適應(yīng)證 1.防止患側(cè)肺的分泌物流入對側(cè)肺：（1）感染：支氣管擴張、肺膿腫（2）大咯血 2.控制通氣分布：（1）支氣管胸膜瘺、支氣管胸膜皮膚瘺（2）單側(cè)肺大泡或巨大肺囊腫 3.單側(cè)支氣管肺灌洗：肺泡蛋白沉積癥。,,64,,,,,04,單肺通氣的適應(yīng)癥,,,,單肺通氣的相對適

37、應(yīng)證u胸主動脈瘤 u全肺切除術(shù) u食道腫瘤切除術(shù) u肺葉切除 u胸腔鏡檢查或手術(shù),,65,,,,,04,單肺通氣時的呼吸管理,,,,u單肺通氣潮氣量為8ml/kg：過低可致通氣側(cè)肺萎陷；過高則可致非通氣側(cè)肺血 流量增加u應(yīng)調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持于37--40mmHg u避免過度通氣和低二氧化碳血癥 u應(yīng)監(jiān)測SpO2和PETCO2，進行血氣分析 u手法通氣復(fù)張，并適當(dāng)延長吸氣時間使萎陷的肺組織膨脹,,66,,,

38、,,04,單肺通氣時的呼吸管理,,,,?盡量縮短單肺通氣時間；?爭取在手術(shù)側(cè)肺大血管結(jié)扎后即開始改用單側(cè)肺通氣法；?由雙肺通氣改為單肺通氣時先進行手法通氣以使機體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化；?觀察肺隔離的效果。,,67,,,,,04,手術(shù)種類,,,,n肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù) n食道手術(shù)n縱隔手術(shù)n胸壁手術(shù)n氣管或主支氣管手術(shù),,68,,,,,04,一側(cè)全肺切除,,,,1.選用雙腔支氣管導(dǎo)管。2.注意支氣管處理，避免被

39、切斷。3.術(shù)側(cè)肺動脈內(nèi)置側(cè)壓管或漂浮導(dǎo)管，在全肺切除前退出。4.縫閉胸腔時應(yīng)在術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)灌注適量的等滲鹽水，以防縱隔擺動。5.如安置胸腔引流管應(yīng)置于前胸上部，禁有負壓吸引引流裝置。6.一側(cè)肺切除后，輸液、輸血量均應(yīng)適當(dāng)控制，否則易出現(xiàn)肺水腫。,,69,,,,,04,氣管重建術(shù),,? 主要用于氣管內(nèi)腫物切除，也用于各種原因引起的氣道狹窄以及外傷引起的氣 管創(chuàng)傷。氣管重建術(shù)的麻醉的關(guān)鍵是： 要保持氣道適當(dāng)?shù)耐〞?保證氣管病

40、變切除 重建過程中的肺通氣和氣體交換,,70,,,,,04,氣管重建術(shù),,,,,71,,,,,04,氣管重建術(shù),,,72,,,,,04,氣管重建術(shù),,,73,,,,,04,氣管重建術(shù),,,,,,,05,,PART FIVE,胸部手術(shù)輸液管理原則,,75,,,,,05,輸液管理原則,,,,體液需要量①每日正?；A(chǔ)生理需要量；②術(shù)前禁食后液體缺少量或累計缺失量；③麻醉手術(shù)期間體液在體內(nèi)再分布；④麻醉處理導(dǎo)致的血管擴張（CVE）；

41、⑤圍術(shù)期丟失的血液量。,,76,,,,,05,輸液管理原則,,,,①標(biāo)準(zhǔn)液體治療；②限制性液體治療；③目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；,體液治療方案,,77,,,,,05,輸液管理原則,,,,標(biāo)準(zhǔn)體液治療方案u依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的液體治療方案，術(shù)中的液體補充應(yīng)該按照上述標(biāo)準(zhǔn)補液需求進 行補液。 u研究顯示，按照固定計算容量模式制定的標(biāo)準(zhǔn)液體治療方案可能導(dǎo)致術(shù)中 輸液過量，產(chǎn)生組織水腫并增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長患者的住院時間， 因此，許多專家

42、建議放棄傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)液體治療方案。,,78,,,,,05,輸液管理原則,,,,限制性體液治療方案u麻醉導(dǎo)致的血管擴張和相對血容量不足、術(shù)中非顯性失水及第三間隙液體 丟失量不予補充，手術(shù)前累計液體缺失量需要謹(jǐn)慎的分次補充。 u研究顯示，大多數(shù)胸科手術(shù)采用限制性液體入量的政策，明顯減少肺部感 染和肺水腫風(fēng)險，加速康復(fù)，縮短住院時間。 u但是，術(shù)中和術(shù)后低血容量的風(fēng)險增加，縮血管藥物的使用頻率和用量也 明顯增加。,,79,,,,,

43、05,輸液管理原則,,,,目標(biāo)導(dǎo)向體液治療方案u是指補充液體的量是實現(xiàn)某些既定目標(biāo)。其中，最大毎博心排量（SV）和 心排出量是最常用的目標(biāo) u研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療常用于胸科手術(shù)和伴有心臟疾病的患者。先 建立SV監(jiān)測，并給予200-250ml的液體進行補液試驗，如SV增加10-15?，則表 示血容量不足，可以考慮輸注第二劑量的液體。如SV增加小于10-15?，則應(yīng) 減慢補液速度，并以此新SV為基礎(chǔ)值，繼續(xù)觀察治療。,,

44、,,,,06,,PART SIX,胸科術(shù)后處理,,81,,,,,06,術(shù)后處理,,,,u極力控制術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài) u減少術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)可以大大降低患者的氧耗量。u完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛 u采取有效的必要護理,,82,,,,,術(shù)后處理,06,,,術(shù)后有效的止痛措施能促進患 者早期膈肌運動、咳嗽排痰， 減少對肺功能的損害肺部合并 感染并發(fā)癥,,,術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧其流量宜＜ 3L/min；維持液體出入量平衡； 采取減輕腹脹的措施、

45、及時拔除 胃管；合理應(yīng)用有效抗生素,,,鼓勵患者主動排痰 術(shù)后霧化強力祛痰,保持呼吸 道通暢,有效鎮(zhèn)痛,其他,,,,近年來，極力推廣 “術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）”的理念,,,術(shù)后處理,,83,,,,,06,術(shù)后處理,,? 氧療? 定期的氣道濕化，采用糜蛋白酌+沐舒坦+地塞米松霧化吸入4次/日? 氣道解痙治療:倍氯米松(糖皮質(zhì)激素)、鱉丁胺醇(β2受體激動劑)、異丙托品(M 受體阻斷劑)定期及按需噴霧吸入.? 體療:鼓勵

46、患者取坐位，作深呼吸運動及定期自主咳嗽。? NPPV通氣支持:人工氣道采用無創(chuàng)加壓面罩。,,84,,,,,06,術(shù)后處理,,? 吸痰方法：? 閉胸時注意兩肺通氣? 注意復(fù)張性肺水腫? 防止蘇醒期掙扎，煩躁或嗆咳。,,85,,,,,06,術(shù)后處理,,NPPV通氣支持的指征(1)RR>30bpm或出現(xiàn)明顯的輔助呼吸肌運動及反常呼吸； (2)PaCO2＞55mmHg；(3)常規(guī)吸氧方法SpO2＜90?； (4)血氣分析

47、不正常； (5)明顯的血流動力學(xué)紊亂；,,86,,,,,06,肺部感染,,,,開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素分析u回顧性分析近5年行開胸手術(shù)的986例患者的臨床資料，記錄患者一般情況、 術(shù)前檢查、術(shù)中和術(shù)后管理等相關(guān)因素，采用非條件logistic回歸模型分析 與術(shù)后肺部感染發(fā)生相關(guān)的因素。,,87,,,,,06,肺部感染,,,,開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素分析u分析因素：包括性別、年齡、吸煙史、術(shù)前肺功能檢查結(jié)果、術(shù)前

48、有無合 并癥、手術(shù)部位、手術(shù)中有無使用吸入麻醉藥、手術(shù)時長、使用氣管導(dǎo)管類 型、手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用情況。,,88,,,,,06,肺部感染,,,,開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染的危險因素分析u開胸手術(shù)術(shù)后肺部感染例數(shù)共58例，發(fā)生率為5.89?，非條件logistic回歸分 析提示4個獨立危險因素：術(shù)前肺功能差(OR=3.879)、使用單腔管(OR=0.462)、 手術(shù)時間長(OR=1.544)、使用吸入麻醉藥(OR=1.991)

49、與術(shù)后肺部感染相關(guān)。,,89,,,,,06,術(shù)后鎮(zhèn)痛,,,,u胸壁手術(shù)：肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、全身應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，注意呼吸功能 u胸內(nèi)手術(shù)：可適量給予嗎啡或哌替啶，硬膜外腔局麻藥效果佳，也可硬膜 外腔注入嗎啡；胸膜腔內(nèi)注入局麻醉藥、胸膜腔內(nèi)注藥等uPCIA、PCEA,,90,,,,,總結(jié),06,,?圍術(shù)期最易受損害的心肺功能?處理不恰當(dāng)可導(dǎo)致多臟器損傷?這可直接影響患者的快速康復(fù)?麻醉醫(yī)生是臟器功能的保護神,,,,小結(jié),,