腫瘤化療的原則

1、腫瘤化療的原則,重慶市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 余慧青,近半個世紀以來腫瘤的治療已進入多學科綜合治療的時代，進入新世紀，醫(yī)學界國際公認的發(fā)展趨向是循證醫(yī)學、治療規(guī)范化、和個體化。腫瘤規(guī)范化的多學科綜合治療是我們正在形成的時尚。內(nèi)科治療正在從姑息治療向根治水平過渡。,表1常見腫瘤治療的進展,表1常見腫瘤治療的進展,一、化療前的準備 患者在接受化療之前，診斷必須明確。診斷不明確原則上不進行

2、化療。通常根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位、組織學類型、患者的體表面積、體力狀況、外周血白細胞與血小板計數(shù)以及肝、腎功能與心功能狀況等項指標綜合分析，準確選擇化療方案，確定藥物劑量。 1、體表面積 體表面積是決定藥物劑量的基本參考因素。體表面積可根據(jù)患者的身高和體重進行推算。 2、體力狀況 根據(jù)下表兩種評分標準判定患者的體力狀況。體力狀況較好者可接受化療，

3、較差者化療宜慎用。 3、外周血白細胞、血小板計數(shù) 通?；颊咄庵苎准毎笥?.0×109/L、血小板大于100×109/L時可以進行化療。低于此數(shù)值但又必須進行化療時，可考慮減少用藥劑量或/和用粒細胞集落刺激因子支持。,① 當血小板計數(shù)≥ 100×109/L /白細胞計數(shù)（3.0~3.5）×109/L 、 （2.5~3.0）×109/

4、L 時，分別選取藥物劑量的75%和50%。 ②當血小板計數(shù)（50~99）×109/L時，選取藥物劑量的50%。 ③當血小板計數(shù)＜ 50 ×109/L，白細胞計數(shù)＜2.5 ×109/L時應(yīng)停止用藥。表3 體力狀況評分標準,4、肝功能狀況表4 肝功能損傷時抗癌藥物的劑量調(diào)整,5、心功能狀況 蒽環(huán)類抗癌藥可引起心肌損害，嚴重者可發(fā)生

5、心力衰竭，其發(fā)生率與藥物總劑量有關(guān)。使用大劑量CTX和5-FU者少數(shù)病人也可發(fā)生心肌損傷。心前區(qū)及縱隔放療病人可增加心肌損害的危險。因此在應(yīng)用上述藥物時需預(yù)先評估患者的心功能狀態(tài)，防止心肌損傷的發(fā)生。 6、腎功能狀況,表5 腎功能損傷時抗癌藥物的劑量調(diào)整1,1 蛋白尿≥3g/h也應(yīng)調(diào)整劑量 2 其它藥物指BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC.,二、化療中的注意事

6、項 1、止吐劑應(yīng)用 一般于化療用藥前30分鐘給予5-羥色胺受體拮抗劑， 可加用地塞米松以增強止吐效果。 2、防止過敏反應(yīng) 紫杉類藥物易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，因此須注意預(yù)防： ① 地塞米松8~10mg，用藥前8~12小時、用藥當天及 用藥后第2天口服或靜脈注射

7、； ②苯海拉明50mg，用藥前半小時口服或肌肉注射； ③西米替丁300mg，用藥前半小時靜脈注射,3、水化與利尿 對腫瘤負荷大且對化療敏感的腫瘤，以及應(yīng)用 腎毒性較強的藥物（如大劑量CDDP）時尤應(yīng)注意。 ①用藥前輸液1000ml； ②用藥后快速靜滴20%甘露醇250ml； ③輸液總量每日30

8、00~4000ml，補鉀3.0g； ④輸液結(jié)束前根據(jù)尿量給予速尿20~40mg。,4、注意用藥順序 聯(lián)合化療時，如: LV+5-FU方案中，宜LV先于5-FU給藥； TXL+ADR方案中，ADR先于TXL給藥， TXL+CDDP、5-FU時，TXL先于CDDP、 5-FU給藥。,5、用藥方式 一般來說，周期非特異性藥物宜靜脈一次注射，以期發(fā)揮最大作用

9、。但各個藥物有其配伍與稀釋的具體要求，用藥時應(yīng)予注意，如: (1)NVB宜在短時間(15~20分鐘）內(nèi)快速靜脈輸入，注藥 后至少輸?shù)攘可睇}水沖洗并避免藥物外滲，以防止 靜脈炎及局部皮膚壞死； (2)蒽環(huán)類藥物如ADR、EPI、THP，一般為靜脈沖入給 藥，但因其心臟毒性作用，目前建議用藥方式為快速 靜脈滴入甚至24小時連續(xù)靜

10、脈輸入，可使藥物累積劑 量由不超過450mg/m2增至500~1000mg/m2。,6、藥物外滲的處理 某些化療藥物如蒽環(huán)類、長春堿類及MMC漏 入皮下，可引起化學性炎癥，表現(xiàn)為局部紅腫、 嚴重疼痛，需要立即處理： ①立即停注藥物，拔出針頭； ②用生理鹽水作局部皮下注射，并用2%普 魯卡因局部封閉； ③用氫化可的松琥珀酸鈉外敷

11、或用二甲基 亞砜外敷； ④冷敷。,7、停藥觀察 ①嘔吐頻繁,影響進食或電解質(zhì)平衡； ②腹瀉超過每日5次或出現(xiàn)血性腹瀉； ③白細胞計數(shù)＜ 3 ×109/L 或血小板計數(shù)＜ 60 ×109/L； ④感染性發(fā)熱，體溫＞38℃； ⑤出現(xiàn)并發(fā)癥如胃腸道出血、穿孔、咯血 ⑥心肌損害； ⑦中

12、毒性肝炎； ⑧中毒性腎炎； ⑨化學性肺炎或肺纖維變。,三、化療后的觀察 1、藥物的毒副作用 (1)毒性 化療藥物在殺傷癌細胞的同時，對人體的 某些正常組織器官也有不同程度的損害。 常用化療藥物的器官毒性見表2。,表2 常用化療藥物器官毒性,(2)分類 世界衛(wèi)

13、生組織將抗癌藥物的毒副作用分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度。,(3)防止 ①骨髓抑制 白細胞半衰期為6小時，血小板5~7日，紅細胞120日，故化療最 常引起白細胞和血小板減少，長期化療也可引起貧血。 化療后 宜每周檢查1~2次血常規(guī)，并依據(jù)骨髓抑制程度調(diào)整下一周期化

14、 療藥物用量，當白細胞低于2.5×109/L時，需皮下注射粒細胞集 落刺激因子，一般呢用量為75~150 μg/次。 白細胞數(shù)低于1.0×109/L可加大劑量至每日300~500 μg。血小板 減少并出現(xiàn)出血傾向時，需及時補充血小板懸液。 ②器官毒性 化療藥物可引起肝、腎、

15、心、肺及胃腸道毒性，在處理上以預(yù)防 為主，只要在藥物種類、劑量和輔助治療措施等三方面掌握得 當，絕大多數(shù)嚴重的毒副作用都可避免發(fā)生。,2、實體瘤的療效標準 (1)可測量的病變 CR 可見的病變完全消失，超過一個月。 PR 腫塊縮小50%以上，時間不少于4周。 注：測量可采用雙徑測量或單徑測量

16、,1)雙徑測量： ①單個病變：腫瘤面積（指腫塊兩個最大垂徑的乘 積）縮小≥50%。 ②多個病變：多個腫塊兩最大垂徑乘積之和減少 50%以上。2)單徑測量：線狀腫塊測得數(shù)值減少50%以上。 NC

17、 腫塊縮小不及50%或增大未超過25%。 PD 一個或多個病變增大25%以上或出現(xiàn)新病變。,(2)不可測量的病變 CR 所有癥狀、體征完全消失至少4周。 PR 腫瘤大小估計縮小≥50%至少4周。 NC 病情無明顯變化至少4周，腫瘤大小估 計增大不到25%，縮小不足50%。

18、 PD 新病灶出現(xiàn)或原有病變估計增大 ≥25%。,(3)骨轉(zhuǎn)移 CR X線及掃描等檢查，原有病變完全消失至少4周。 PR 溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨病變密度減低 至少4周。 NC 病變無明顯變化。由于骨病變往往變化緩慢，判

19、 定NC至少應(yīng)在開始治療的第8周后。 PD 原有病灶擴大及/或新病灶出現(xiàn)。 注：CR(complete response) 完全緩解 PR(partial response) 部分緩解 NC(no change

20、) 無變化 PD(progressive disease) 進展 判為PR時病人應(yīng)無新病變出現(xiàn)，任何病變無進展 骨折、壓縮骨折及其愈合情況，不作為評價骨轉(zhuǎn)移療效的單一

21、 指標,(4)緩解期(duration of response) 自出現(xiàn)療效至復(fù)發(fā)的期間稱為緩解期，其中可分為CR 緩解期及PR緩解期。 (5)生存期(duration of survival) 從開始化療至死亡或末次隨診的時間(注明是否仍存活) (6)無病生存期(disease free

22、survival) CR患者從開始化療至開始復(fù)發(fā)或死亡的期間(末獲得CR 患者無此項指標)。,表3 WHO （1979）和RECIST（2000）實體瘤近期療效評價標準的比較,二、 常用藥物分類及中英文對照Classification of Anti-tumor Agents,常用藥物分類及中英文對照,常用縮略語標志VD 靜脈滴注 SC

23、 皮下注射 IV 靜脈注射 IP 腹腔內(nèi)注射 IM 肌肉注射 CIV 持續(xù)性靜脈注射 CIA 持續(xù)性動脈注射 PO 口服 AUC 藥物代謝曲線的曲線下面積

24、 SGOT 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,三、藥物應(yīng)用指南Drug Administration Guidlines,,1、阿霉素(ADR) ①應(yīng)用此藥之前需測定患者心功能狀況，心功狀 態(tài)不佳者易引起心臟毒性。 ②宜采用快速靜脈滴注的方式給藥。近年來主張 采用中央靜脈持續(xù)給藥，可減少心臟毒性的發(fā)生。 ③藥物累積劑量不

25、宜超過450mg/m2,超過此量則心臟 毒性發(fā)生率明顯升高。 ④肝功能不良時，藥物劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。,2、博萊霉素(BLM) ①應(yīng)用此藥之前應(yīng)評估患者肺功能狀態(tài)。 ②宜采用8~24小時內(nèi)靜脈滴注的方式給藥，與靜脈推注的 方式比較可明顯減少肺毒性。 ③累積劑量不宜超過500IU,年齡超過60歲者不宜超過 300IU，年齡超過70歲者

26、不宜超過200IU。 ④腎功能異常時，藥物劑量應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。 ⑤若患者既往接受肺部放療，則應(yīng)用此藥可增加肺毒性的 發(fā)生率。 ⑥有過敏反應(yīng)史者，應(yīng)用此藥時宜同時給予類固醇激素治療。,3、卡鉑(CBP) ①藥物劑量宜根據(jù)腎功能指標進行調(diào)整， 推薦用以下公式計算。

27、 卡鉑(mg)=AUC× (GFR+25) GFR(腎小球濾過率，ml/min) = ②遲發(fā)性嘔吐較常見。,,4、順鉑(CDDP) ①應(yīng)用此藥之前需測定腎功能及

28、患者的聽力狀態(tài)。 ②劑量＞60mg時需水化治療，同時補充鉀離子。,5、卡莫司汀(BCNU) ①藥物累積劑量超過1200mg/m2 時，肺纖維化 的發(fā)生率可高達50%。 ②骨髓抑制較重且持續(xù)時間較長。,6、苯丁酸氮芥(CHL) ①每日劑量不宜超過12mg。 ②腎功或肝功異常時，藥物劑量宜進行調(diào)整。,7、環(huán)磷酰胺(CPM) ①每次給藥劑量超過500mg/m2時，宜將

29、 該藥加入500ml生理鹽水中，于30分 鐘至1小時內(nèi)靜滴完畢。 ②宜叮囑患者在用藥后12小時內(nèi)每30分 鐘排空膀胱內(nèi)的尿液一次。 ③大劑量可誘發(fā)心臟毒性。,8、氟尿嘧啶(5-FU) ①應(yīng)用該藥劑量較大時，宜叮囑患者 在用藥前5分鐘至用藥后的30分鐘之 內(nèi)，含化冰塊，以減少口腔潰瘍的發(fā)生。 ②老年患者宜減少用藥劑量。,9、異

30、環(huán)磷酰胺(IFO) ①須采用尿路保護劑美司那(Mesna)防止腎臟及 尿道毒性。當IFO每日2.0g時，Mesna分別于 應(yīng)用IFO的同時及之后的第4、8小時靜脈注 射，每次劑量為400mg。 ②該藥可引起抗凝機制的異常。,10、甲氨蝶呤(MTX) ①該藥的劑量宜根據(jù)肝、腎功能及是否存在水腫、 漿膜腔積液進行調(diào)整。 ②每次給藥劑量超過7

31、5mg時，宜采用葉酸解救， 在給藥24小時后口服15mg葉酸，但是采用大劑 量治療方案時，須進行嚴格的堿化尿液、葉酸 解救等措施。,11、絲裂霉素 C(MMC) ①一般每次給藥劑量勿超過10mg/m2。 ②該藥于阿霉素合用可增加心臟毒性。,12、米托蒽醌 (MTZ) ①若患者膽紅素升高，該藥劑量宜進行調(diào)整。 ②患者心功能異常時，該藥可誘

32、發(fā)心臟毒性。,13、甲基卞肼(PCB) ①采用連續(xù)的兩周用藥方式時，每日劑量 勿超過150mg；采用10日方式時，每日 劑量勿超過200mg。 ②該藥可增強中樞神經(jīng)抑制劑的作用。,14、紫杉醇 (TXL) 須常規(guī)進行預(yù)防性抗過敏反應(yīng)用藥， 詳見 “化療中的注意事項”部分。,15、長春新堿 (VCR) 每次給藥劑量不宜超過2mg?；颊吒?/p>