腫瘤化療知識講座修改

1、腫瘤的化療,制作人：張坤滿,腫瘤化療概述,惡性腫瘤的發(fā)病呈逐年上升的趨勢！2000年我國癌癥新發(fā)患者數(shù)為180~200萬，死亡140~150萬。在城鎮(zhèn)居民中，癌癥已占死因首位。,腫瘤定義,腫瘤是機體細(xì)胞在致瘤因素的作用下發(fā)生異常增生所形成的新生物。85%以上人類腫瘤的發(fā)生是由包括生活方式在內(nèi)的環(huán)境因素引起。,腫瘤化療的基本理論,化學(xué)治療（化療）是利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖的一種治療方式,致癌因素,黃曲霉素是引起

2、胃癌，肝癌，食道癌的罪魁禍?zhǔn)?，它是由發(fā)霉的糧食，花生所長出的黃曲霉菌產(chǎn)生的。 亞硝酸鹽可導(dǎo)致食道癌和胃癌，它存在于腌制食品中。咸菜，咸肉，酸菜等都含有亞硝酸鹽。 苯并芘也是一種重要的致癌物資。 多次使用的高溫植物油，燒焦的或油炸過火的食物中都含有這種物質(zhì)。動物脂肪。過多的動物脂肪可導(dǎo)致大腸癌，生殖系統(tǒng)的癌癥。 含殘留農(nóng)藥的蔬菜，水果。 自來水中的“殺菌劑”氯氣會放出活性氯，它與水中的污染物發(fā)生化學(xué)作用生成一種氯化物。這種氯化物

3、可誘發(fā)膀胱癌和直腸癌。 乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染。 家族遺傳。工業(yè)廢氣、廢水。電離輻射。,三早,早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療,病理診斷,“金標(biāo)準(zhǔn)”任何方法不能取代病理醫(yī)生：醫(yī)生的醫(yī)生,腫瘤的分級,高分化（Ⅰ級）腫瘤細(xì)胞分化好，低度惡性。中分化（Ⅱ級）腫瘤細(xì)胞分化較差，中度惡性。低分化（Ⅲ級）腫瘤細(xì)胞分化很差，高度惡性。,腫瘤分期,原發(fā)腫瘤大小浸潤深度和范圍鄰近器官受累情況局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況遠(yuǎn)處臟器、

4、器官的轉(zhuǎn)移情況,TNM分期系統(tǒng)（國際）,T：腫瘤原發(fā)灶情況（T1~T4）N：淋巴結(jié)受累情況（N0~N3）M：遠(yuǎn)處臟器、器官的轉(zhuǎn)移情況（通常為血行轉(zhuǎn)移）（M0~M1）,腫瘤治療,手術(shù)治療化學(xué)治療：即用化學(xué)合成藥物治療疾病的方法 放射治療：是用X線，γ線、電子線等放射線照射在癌組織,由于放射線的生物學(xué)作用,能最大量的殺傷癌組織,破壞癌組織,使其縮小。 物理療法。生物治療：干擾素 白介素 美羅華 赫賽汀 熱療：基本原理是利

5、用物理能量加熱人體全身或局部，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤細(xì)胞對溫度耐受能力的差異，達(dá)到既能使腫瘤細(xì)胞凋亡、又不損傷正常組織的治療目的。 中醫(yī)治療,化療發(fā)展史,序幕：氮介應(yīng)用于淋巴瘤治療（1946年）甲氨蝶呤治療白血病（1948年）環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶。（1957年）第二個里程碑60年代，聯(lián)合化療開始。（應(yīng)用于實體瘤的治療）70年代，順鉑、阿霉素。第三個里程碑近20年，術(shù)后（輔助性化療）

6、；術(shù)前（新輔助化療）,化療周期及療程,周期：用化療藥物的第一天算起，至21天或28天，即3—4周稱之為一個周期。療程：連續(xù)化療2—3個周期，或4—6個周期為一個療程。,評價標(biāo)準(zhǔn),CR（完全緩解），所有可見病變完全消失維持4周以上；PR（部分緩解），腫塊縮小50%以上，維持4周；NC（穩(wěn)定），腫塊縮小不及50%或增大未超過25%；PD（進(jìn)展），一個或多個病變增大25%以上或出現(xiàn)新病變。有效率，達(dá)到CR和PR的人數(shù)占所治療人數(shù)的百

7、分比。,化療形式,根治性化療：可能治愈的腫瘤輔助化療：采取有效的局部治療（手術(shù)或放療）后，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。新輔助化療：手術(shù)或放療前先化療，改善預(yù)后。姑息性化療：晚期腫瘤，失去手術(shù)治療的價值。減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。,禁忌癥,白細(xì)胞總數(shù)低于正常值肝腎功能異常、明顯貧血、血小板減少、心肌病變、感染發(fā)熱者,化療藥物作用機制,藥物機制,抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞向正常細(xì)胞逆轉(zhuǎn),抑制血管形成或腫瘤轉(zhuǎn)移,化療藥物作用機制,化療藥物的代謝動力學(xué),治

8、療過程,,,,給藥途徑,,口服,肌肉注射,血管外給藥,分布,全 身,局部靶向,,代謝與排泄,血管內(nèi)給藥,動脈靜脈,體腔注射,Gompertzian增殖曲線,Gompertzian增殖曲線,在腫瘤的初期，腫瘤細(xì)胞群生長呈指數(shù)式，即倍增時間短。隨著腫瘤體積的增大，倍增時間逐漸延長。,氟尿嘧啶(5-FU)甲氨蝶呤(MTX)長春堿和紫杉類,環(huán)磷酰胺順鉑（DDP）,化療藥物殺滅腫瘤的基本過程,聯(lián)合化療,,基于生物化學(xué)、藥理學(xué)、細(xì)胞動力

9、學(xué)特點,理論依據(jù)：防止抗藥細(xì)胞株克隆的形成對靜止期和分裂期細(xì)胞都有作用生化增效作用改善藥物的分布減輕藥物對宿主的毒性,聯(lián)合化療藥物的選擇原則,選用的藥物一般應(yīng)為單藥應(yīng)用有效的藥物，或起協(xié)同或增效作用。各種藥物之間的作用機制及作用與細(xì)胞周期時相各異。藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加選擇藥物的最佳劑量和用法。各種藥物之間無交叉耐藥性。選擇有生物化學(xué)和藥理學(xué)理論依據(jù)的聯(lián)合用藥方案對于現(xiàn)有比較理想的雙藥化療方案，若要通過加用第三

10、、第四和第五種藥物以提高其療效時，應(yīng)該謹(jǐn)慎。,化療藥物的耐藥,細(xì)胞動力學(xué) 周期和時相特異性、生長比例、給藥時機等生物化學(xué) 腫瘤組織不能將藥物轉(zhuǎn)化為活性形式、腫瘤使藥物失活、藥物不能達(dá)到腫瘤部位等藥理學(xué) 藥物吸收不良或不穩(wěn)定、排泄或分解代謝增加、藥物的相互作用等導(dǎo)致血藥濃度偏低非選擇性,化療藥物的分類,分類：,抗腫瘤藥物的分類,烷化劑：氮介、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、司莫司汀、氮烯咪胺抗代謝類：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶抗腫

11、瘤抗生素類：蒽環(huán)類（阿霉素、柔紅霉素、表阿霉素）植物類：長春新堿、長春瑞濱（諾維本）鉑類：順鉑、卡鉑、奧沙利鉑其他：門冬酰胺酶,化療藥物的不良反應(yīng),化療常用給藥途徑,靜脈推注靜脈滴入靜脈沖注動脈介入腔內(nèi)給藥口服給藥肌肉注射直腸給藥,靜脈推注,刺激性一般或強的藥物常用藥物：ADM——阿霉素 多柔比星 E

12、PI——表阿霉素 表柔比星 THP——吡南阿霉素 吡柔比星 CTX——環(huán)磷酰胺 VCR——長春新堿,靜脈滴入,一般刺激性常用藥物：5—FU（氟尿嘧啶） DDP（順鉑） DOC（多西他賽） MTX（甲氨喋呤）

13、 L—OHP（草酸鉑 ） TAX（紫杉醇） Gemz（吉西他濱）,靜脈沖入,強刺激性常用藥物：NVB（諾維苯 蓋諾）,動脈介入,臨床上應(yīng)用最多最成功的是肝動脈化學(xué)栓塞療法治療肝癌。正常肝臟接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)，肝動脈供血占20%，門靜脈供血占80%；而肝癌的血液供應(yīng)95%-99%來自肝動脈。也就是說，肝動脈

14、對于正常的肝并不太重要，但對于肝癌來說卻至關(guān)重要。如果阻塞肝動脈，正常肝的血供僅減少20%，而且這種減少會由門靜脈供血增加而替補；肝癌血供量則會減少90%以上，癌細(xì)胞得不到血液供應(yīng)，即無營養(yǎng)氧氣供應(yīng)，就會死亡。,根據(jù)這一原理，臨床上設(shè)計了一種特殊的肝癌治療法，即肝動脈化學(xué)栓塞療法，其方法是：一般在大腿根部，穿刺皮膚，將一特制的導(dǎo)管插入股動脈，再插入腹主動脈，最后插入肝動脈，并盡可能插入向肝癌組織供應(yīng)血液的動脈分支。然后向肝動脈內(nèi)注入栓塞

15、劑和化療藥。栓塞劑有末稍栓塞劑，常用碘油，將小動脈完全阻塞；還有近端栓塞劑，常用明膠海綿、不銹鋼卷等，以明膠海綿最為常用，可將肝動脈干阻塞?？赏瑫r輸注化療藥，如氟脲嘧啶、絲裂霉素、順鉑、多柔比星或表多柔比星等，將這些藥物預(yù)先與碘油充分混合，注入肝動脈后，讓其慢慢釋放出來，可發(fā)揮較持久的抗癌作用。,口服給藥,常用藥物：CCNU（司莫司?。?希羅達(dá)（氟尿嘧啶類口服藥）

16、卡莫氟,腔內(nèi)注射,胸膜、腹膜轉(zhuǎn)移的患者血性胸水、腹水,直腸給藥,藥物保留灌腸,肌肉注射,常用藥物：PYM（平陽霉素） 體溫增高，輔以復(fù)方氨基比林或地塞米松應(yīng)用。,化療毒性反應(yīng),局部皮膚組織,腫脹、燒灼感藥物外滲：硬結(jié)、水泡、潰瘍、組織壞死藥物浸潤皮下組織：關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、神經(jīng)病變“靜脈怒張”反應(yīng)：沿前臂靜脈通路方向的絨狀皮疹，局部可有紅斑、水腫、硬結(jié)、瘙癢、觸痛、淺表的皰疹等。用藥停止48小時

17、內(nèi)反應(yīng)消退，無殘留組織損傷。阿霉素應(yīng)用中3%出現(xiàn)?！盎貞浄磻?yīng)”：延遲的局部反應(yīng)。一側(cè)手臂輸液，當(dāng)從對側(cè)手臂再次給藥時可在上一次化療給藥部位出現(xiàn)損傷。,預(yù)防,化療藥物鑒別：發(fā)皰性（外滲可引起局部組織壞死，如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長春新堿、諾維本等）或非發(fā)皰性（刺激性即外滲后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死，如氮烯咪胺、依托泊苷、替尼泊苷等；無明顯刺激性如阿糖胞苷、門冬酰胺酶、甲氨蝶呤等）輸液部位的選擇及合理選擇靜脈安全用藥，加強觀

18、察。用藥前評估靜脈化療后沖洗宣教：講解外滲局部表現(xiàn)，教會患者關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器發(fā)生外滲，及時處理,癌癥患者的全面評估,診斷的確立病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷必須和臨床診斷一致缺乏病理診斷，即開始治療： 當(dāng)延遲治療時或病理學(xué)診斷所需要進(jìn)行某些操作時，出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險會大大增加 診斷為良性病變的可能性很小,分期,身體一般狀況,Karnofsky評分法 (KPS，百分法) 100 正常，無癥狀及體征，無疾病證

19、據(jù) 90 能正?；顒?，但有輕微癥狀及體征 80 勉強可進(jìn)行正常活動，有某些癥狀或體征 70 生活可自理，但不能維持正常生活或工作 60 有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理，不能從事正常工作 50 需要一定的幫助和護(hù)理，以及給予藥物治療 40 生活不能自理，需特別照顧及治療 30 生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重 20 病重，完全失去自理

20、能力，需住院給予積極支持治療 10 病危，臨近死亡 0 死亡,化療療效,生存情況客觀療效腫瘤大小- RECIST標(biāo)準(zhǔn)腫瘤標(biāo)志物-激素、抗原和抗體等評估性病變身體一般狀況主觀癥狀改變和生活質(zhì)量,實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）標(biāo)準(zhǔn)（2000）,單徑測量法，以腫瘤最大徑的變化來代表體積的變化基線腫瘤評價判斷可測量病灶和不可測量病灶確定靶病灶和非靶病灶測量和計算基線腫瘤最長徑及最長徑之和,可測量

21、病灶的定義–至少單徑可精確測量, 并記錄最大徑(LD)–病灶最長徑符合以下條件：-常規(guī)技術(shù)(體格檢查，傳統(tǒng)CT、X片，MRI）≥20 mm-螺旋CT ≥10 mm -治療后病灶的最長徑可以與治療前處于不同軸線上,不可測量的病灶：除可測量病灶外的所有病灶，包括–病灶最大徑小于可測量病灶規(guī)定的大?。闯Ｒ?guī)技術(shù)測量<20mm，螺旋CT<10mm）–骨轉(zhuǎn)移、體腔積液、肺淋巴管或皮膚、中心壞死或囊形變的病灶,治療后的療效評

22、價,靶病灶：測量和計算最長徑和最長徑之和非靶病灶：記錄變化情況按RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定CR/PR/SD/PDCR、PR、SD療效確認(rèn)–CR者需要進(jìn)一步進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物的確認(rèn),腫瘤療效評價－靶病灶,完全緩解(CR ) – 所有靶病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標(biāo)志 物正常，至少維持4周部分緩解(PR) – 靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周疾病穩(wěn)定(SD

23、) – 靶病灶最大徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)PD疾病進(jìn)展(PD) – 靶病灶最大徑之和至少增加≥20%，或出現(xiàn)新病 灶注：如僅一個靶病灶的最長徑增大≥20%，而記錄到的所有靶病灶的最長徑之和增大未達(dá)20%，則不應(yīng)評價為“PD”。,腫瘤療效評價－非靶病灶,完全緩解(CR ) – 非靶病灶消失，腫瘤標(biāo)記物正常。未達(dá)完全緩解(IR)/穩(wěn)定（SD）– 非靶病灶

24、減少，但一個或多個非靶病灶存在；和/或腫瘤標(biāo)記物高于正常；如病灶減少、但腫瘤標(biāo)記物不正常，可判斷為SD。疾病進(jìn)展(PD) – 出現(xiàn)一個或多個新病灶和/或非靶病灶明顯進(jìn)展。,與生存相關(guān)的療效指標(biāo),總緩解期（Duration of overall response)： –從第一次出現(xiàn)CR或PR，到第一次診斷PD或復(fù)發(fā)的時間穩(wěn)定持續(xù)時間 –從治療開始到評價為疾病進(jìn)展的時間腫瘤進(jìn)展時間（TTP） –從治療開

25、始到腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展之間的時間無進(jìn)展生存時間（PFS） –從入組開始到腫瘤進(jìn)展或死亡之間的時間,遠(yuǎn)離毒性,遠(yuǎn)期器官毒性反應(yīng)心臟毒性反應(yīng) 肺毒性反應(yīng)腎毒性反應(yīng)神經(jīng)毒性反應(yīng)血液和免疫系統(tǒng)損害第二原發(fā)腫瘤急性髓性白血病實體瘤和其他惡性腫瘤其他后遺癥內(nèi)分泌問題過早絕經(jīng)性腺功能障礙或衰竭肌肉骨骼系統(tǒng)損害,腫瘤化療的臨床應(yīng)用,化療適應(yīng)證,一般狀況差，明顯衰竭或惡液質(zhì)

26、骨髓儲備功能低下 心血管、肺功能損害者 肝腎功能損害者 嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者 妊娠婦女 食管、胃腸道有穿孔傾向者 過敏體質(zhì) 精神病患者不能合作治療者,造血系統(tǒng)腫瘤化療效果較好的實體瘤實體瘤手術(shù)切除和局部放療后的輔助化療或手術(shù)前的新輔助化療實體瘤已有廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不適應(yīng)手術(shù)切除和放療者晚期腫瘤已有全身播散，全身狀況允許的癌性體腔積液腫瘤并發(fā)癥的化療,化療的禁忌癥,謝謝！,,