腎切除病人的護理

1、腹腔鏡下腎根治性切除病人的護理泌尿外科,,,腎癌是最常見的腎實質(zhì)惡性腫瘤。(一)病因不太明確，許多講究表明與以下因素有關(guān)吸煙肥胖職業(yè)：鉻工業(yè)，焦碳接觸飲食：高攝入乳制品，低攝入水果蔬菜是危險因素。放射、化療藥物：乙烯雌酚可以使倉鼠形成腎皮質(zhì)癌、利尿藥物、高血壓可以促進腎癌發(fā)生,腎 癌,(二)臨床表現(xiàn) 腎臟位于后腹膜，因此腎臟腫瘤往往缺乏早期臨床癥狀，出現(xiàn)所謂“血尿、疼痛、包塊”三聯(lián)癥的

2、患者不到10%，因此對早期腫瘤的診斷在體檢中易發(fā)現(xiàn)。血尿 多數(shù)時間為間歇性無癥狀性血尿、血尿的程度與腫瘤大小無關(guān)，腎癌中血尿病人占62.1%。腰痛 多數(shù)為鈍痛，占20%腹部包塊 約占20%腎外表現(xiàn)發(fā)熱 一般為低熱有人稱“發(fā)熱、血尿、包塊、疼痛為腎癌四聯(lián)癥”可見發(fā)熱病人并非少見，一般為低熱，這是由于腎癌組織內(nèi)致熱源。貧血 有1/2的病人有此表現(xiàn)，貧血是由于鐵進進入癌細胞內(nèi)造成或是由于大量血尿所致，這也是造成血沉快的原因。,高血

3、壓 占20%~40%,可能的原因是腎素分泌過多，腫瘤內(nèi)動靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管所致。激素改變 腎癌可表現(xiàn)為紅細胞增多癥，血球壓積超過50%，這是由于腫瘤大，組織缺氧，腎癌中促紅細胞生成因子增多所致高血鈣：有些腎癌病人表現(xiàn)為高血鈣，這可能是與前列腺素E和F類物質(zhì)在腎癌肝轉(zhuǎn)移中濃度很高有關(guān)，也可能與腫瘤產(chǎn)生的一種類似甲狀旁腺素相關(guān)蛋白的多肽有關(guān)。精索靜脈曲張 此種精索靜脈曲張為繼發(fā)性，特點是平臥后不消失，這是由于腎靜脈或下腔靜脈

4、內(nèi)瘤栓礙精索靜脈內(nèi)血液回流引起，沒有其他各種表現(xiàn)應(yīng)高度重視。,(三)診斷1、癥狀 2、影像學(xué)檢查（1）超聲掃描 最簡易無創(chuàng)的普查的最有效的方法（2）X線檢查：腹部平片靜脈腎盂造影CT：對腎癌定位準(zhǔn)確率可達98%腎動脈造影,PET(Positron Emission Computed Tomography，PET)的全稱為正電子發(fā)射計算機斷層掃描。它是一種最先進的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，PET技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進行功能

5、、代謝和受體顯像的技術(shù)，具有無創(chuàng)傷性的特點。是目前臨床上用以診斷和指導(dǎo)治療腫瘤最佳手段之一。 PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點,一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。PET-CT的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的又一次革命,受到了醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)和廣泛關(guān)注?！　

6、ET-CT目前是全球最高端的醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備，堪稱“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技之冠”。,PET-CT,（四）治療1、腎癌根治性切除術(shù)：目前仍以腎癌根治性切除術(shù)為主要手段2、腎腫瘤的化療3、腎腫瘤的放療4、免疫治療,（五）預(yù)后 目前腎腫瘤病人5年生存率明顯提高，許多學(xué)者甚至用十年以上生存率統(tǒng)計腎癌的存活率。一般腎癌經(jīng)腎切除后5年生存率為35%-40%，10年生存率17%-30%。,【查房形式】個案查房 主查人：責(zé)任護士參與人：

7、護士長、全科護師和護士【查房目的】運用護理程序，以病人為中心，解決病人現(xiàn)存和潛在的護理問題；發(fā)現(xiàn)護理工作質(zhì)量不足及時予以糾正；結(jié)合病人實際情況，進行針對性教學(xué)，提高護理工作水平。 【查房程序】責(zé)任護士報告病例由責(zé)任護士帶領(lǐng)床旁評估病人提出病人現(xiàn)存和潛在的護理問題全科討論（按層次不同，依次發(fā)表見解）,患者韋洪琪，男性，58歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位6天”之主訴于2015年3月19日入院。患者6日前體檢時行B超檢查時發(fā)現(xiàn)右腎

8、占位性病變，進一步CT檢查提示：“右腎占位，考慮腫瘤性病變、腎癌不除外”。患者無腰痛，無血尿。 既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史，否認(rèn)其他慢性病史，無藥物過敏史及特殊食物過敏史。生于原籍，無外地居住史，否認(rèn)家族遺傳病史。,術(shù)前評估,查體：T：36.5oC P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg發(fā)育正常、營養(yǎng)中等，神志清，精神可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染及出血點

9、，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻通氣暢。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及病理性雜音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音（—），腸鳴音可。生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：雙腎區(qū)無畸形，無明顯叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無壓痛。,輔助檢查：3月20日本院雙腎CT增強示：右腎

10、占位，考慮腎Ca，右腎輕度積水。實驗室檢查未提示明顯異常。心理社會因素：患者入院后，自身對疾病知情，有明顯焦慮，夜間失眠，其患者家屬心理壓力較大；屬于市外醫(yī)保，無經(jīng)濟顧慮。,患者于3月24日13PM在全麻下行腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)，術(shù)中探查無轉(zhuǎn)移病灶。19PM安返病房。病理報告結(jié)果未返回。,手術(shù)治療,全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。至今，體溫波動于36.3 oC ~37.4 oC ，心電血壓血氧飽

11、和度監(jiān)測37小時，示波竇性心律、律齊，心率67~89次/分，血壓波動于107~143/70~86 mmHg。持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度96%~99%。術(shù)后37小時停吸氧、心電監(jiān)護。監(jiān)測血壓一日兩次?；颊攥F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，偶訴傷口疼痛，可忍受。至今未排氣，禁飲食，略感腹脹痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通暢，傷口包扎好，無滲血滲出。術(shù)后當(dāng)日后傷口引流管呈陳舊性血性量23mL ，尿液清亮、色黃、量1000mL。術(shù)后第一日，后腹膜引流5mL，2

12、4小時尿量2080mL。,術(shù)后評估,疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)焦慮：與對手術(shù)的恐懼有關(guān)排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等,【護理問題】,目標(biāo)：患者在術(shù)后三日內(nèi)自述疼痛感逐漸減輕或緩解，舒適感增強。措施：1）告知患者鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。2）教患者分散注意力，教會緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。3）如果疼痛無法

13、忍受，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予止痛對癥處理。4）腹脹痛時給予按摩腹部、鼓勵床上適當(dāng)活動，促進腸蠕動恢復(fù)。必要時行肛管排氣。評價：患者在術(shù)后第一日自述疼痛感明顯減輕，偶有疼痛，可以耐受，舒適感增強 。,疼痛：與腎癌疾病手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期焦慮緊張的情緒減輕。措施：1）心理護理應(yīng)貫穿始末，護士應(yīng)該多與患者和家屬溝通，建立良好的護患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。2）詳細耐心向家屬講解有關(guān)腎癌的疾病知識、向患者進行圍手術(shù)期健

14、康教育、講解術(shù)前術(shù)后的注意事項，使其情緒穩(wěn)定配合治療。3）一切做到“以病人為中心”。另外，鼓勵病人和病人之間增加溝通，教患者緩慢深呼吸，全身肌肉放松，減輕緊張的心理壓力。評價：患者和家屬在圍手術(shù)期內(nèi)焦慮緊張的情緒有所減輕，能夠面對現(xiàn)實，積極配合治療。,焦慮：與對手術(shù)的恐懼有關(guān),目標(biāo)：患者能接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實，拔除尿管后異常型態(tài)排尿消失。措施：1）告知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正常現(xiàn)象，消除顧慮。2）保持留置尿管穩(wěn)

15、妥固定，勿牽拉、打折，防止留置尿管脫出。3）留置尿管期間，保持留置尿管通暢，觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時尿量，尿道口護理一日一次。評價：患者術(shù)后能夠接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實 。,排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置導(dǎo)尿有關(guān),目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。措施：1）術(shù)前指導(dǎo)患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2）術(shù)后肛門排氣前遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如葡萄糖，氨基酸等補液。待肛門排氣、胃腸功能恢復(fù)后開始進流食，逐

16、漸改為半流食、軟食、普食，指導(dǎo)患者進富含維生素及營養(yǎng)豐富的飲食。評價：患者在住院期間營養(yǎng)狀況有所改善，體重有無增加或下降。,營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要能得到滿足。措施：1）體位護理：全麻術(shù)后為防止舌后墜及分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎，應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉期過后、血壓平穩(wěn)，即術(shù)后6h后取半臥位，協(xié)助床上翻身活動。術(shù)后第三日可適當(dāng)下床活動。2）生活護理：協(xié)助患者，及時滿足患者生活需要。

17、3）引流管護理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，固定穩(wěn)妥、勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。評價：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。,生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān),目標(biāo)：患者在住院期間未出現(xiàn)出血、感染、氣胸等并發(fā)癥。措施：1）觀察生命體征：按全麻術(shù)后護理常規(guī)，密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及病情變化。術(shù)后遵醫(yī)囑每60分鐘測量血壓一次，平穩(wěn)后改為一日2次。發(fā)現(xiàn)出血及休克及早處理。密切觀察有無憋氣、呼吸困難，若出現(xiàn)呼吸

18、異常及時通知醫(yī)師，鑒別有無氣胸發(fā)生。2）傷口及引流管護理：各種引流管，應(yīng)貼標(biāo)簽分別記錄，密切觀察傷口有無滲血情況、引流液和尿液顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄傷口引流量和24小時尿量，保持引流管和留置尿管通暢，勿牽拉、打折，防止引流管和尿管脫出。每日尿道口護理1次，預(yù)防感染。如滲血量多、無尿或大量血尿及時通知醫(yī)生給予處理。3）癥狀護理：密切觀察有無發(fā)熱、腹脹、疼痛等癥狀，及時通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予對癥處理。4）預(yù)防感染：預(yù)防泌尿系感染及呼吸道感

19、染。做好尿道口護理、協(xié)助翻身、叩背咳痰等。評價：患者在住院期間無出血感染氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。,潛在并發(fā)癥：出血、感染、氣胸等,1、已提出的護理問題及其目標(biāo)、措施、評價是否合理？2、現(xiàn)存和潛在還存在哪些護理問題？3、通過查過房，發(fā)現(xiàn)了護理工作中的哪些不足？4、關(guān)于腎癌根治術(shù)病人的護理還有哪些需要補充的？,【討 論】,1、出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時服用藥物，并注意服藥后有無不良反應(yīng)。如果使用白介素-2治療應(yīng)監(jiān)測有無藥物不良反應(yīng)（發(fā)熱）如有不