肺癌sbrt的進(jìn)展

1、肺癌SBRT的進(jìn)展,廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科李夷民,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),,,,,Rebecca Siegel，Cancer Statistics, 2014,SBRT定義,體部立體定向放射治療(stereotactic body radiotherapy，SBRT)技術(shù)通常指療程短、分次劑量大的精確放療技術(shù)，其實(shí)現(xiàn)的方式有三維適形

2、放療(3D-CRT)、容積弧形調(diào)強(qiáng)治療(VMAT)、賽博刀全方位旋轉(zhuǎn)跟蹤治療(Cyber-knife)三種。,SBRT生物效應(yīng)的可能機(jī)制,SBRT 單次劑量高，腫瘤細(xì)胞存活曲線呈直線下降；SBRT 腫瘤細(xì)胞迅速壞死可能更容易產(chǎn)生瘤苗作用；,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),,由于患者高齡、心肺功能差等原因，部分早期肺癌患者無法行手術(shù)治療，研究表明

3、這部分患者行SBRT治療可獲得較好的局部控制率與生存率。,Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65,,,,,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),Onishi H,2007研究種類：回顧性、多中心研究病例特征：I 期NSCLC，Pts 257，中位年齡, 74歲分期：T1 164, T2 93，N0，M0放療方式：非共面弧

4、面，總劑量：18-75 Gy/1-22f，中位隨訪38 m, 結(jié)果：SBRT治療與常規(guī)放射治療的5年生存率( 64.8% VS 35.0%，P＜0.001），其中BED＞100Gy的結(jié)果可與手術(shù)相媲美。,J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7 Suppl 3):S94-100,J Thorac Oncol. 2007 Jul;2(7 Suppl 3):S94-100,J Th

5、orac Oncol. 2007 Jul;2(7 Suppl 3):S94-100,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,試驗(yàn)設(shè)計(jì),,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,病例資料,*組織病

6、理：隨機(jī)之前有14例病理不明確，其中6例在手術(shù)組 (術(shù)后病理為：腺癌3、支氣管肺泡癌1、鱗癌1例，良性病變1例); SABR 組8例患者病理不明確。,,Chang JY et al，Lancet Oncol. 2015 Jun;16(6):630-7,OS(A)、RFS (B)SABR 組：死亡1人、復(fù)發(fā)5人；手術(shù)組：死亡6人、復(fù)發(fā)6人；,,,Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65,,王嘉，北京腫瘤醫(yī)院，

7、2014,第7版分期方案對2003年1月至2011年10月在某大型腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的1469例非小細(xì)胞肺癌病例分期構(gòu)成。其中I期占比超過40%。SBRT對手術(shù)治療早期肺癌治療形成挑戰(zhàn)。,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),近端支氣管樹周圍2 cm范圍內(nèi)的中央型肺癌,定義,Location map of central lung lesions,

8、Cancers 2015, 7, 981-1004,,Taremi等采用50/60 Gy分8次照射的分割模式，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是20例患者中7例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中5例接受50 Gy照射劑量。,Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012, 82(2):967-973,,中央型肺癌的SBRT不是常規(guī)。因靠近重要器官，常規(guī)60 Gy/3f的劑量分割模式并不適用。3-5級不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)46%，發(fā)生嚴(yán)重肺不良風(fēng)險(xiǎn)是

9、周圍型的11倍。降低分割劑量、增加分割次數(shù)可以降低不良反應(yīng)，同時(shí)也降低腫瘤局控率。,J Clin Oncol, 2006,24(30):4833-4839,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),J Thorac Oncol. 2013 Aug;8(8):1050-8,1998-2011，德國、澳大利亞共13個(gè)中心582例患者，術(shù)后平均隨訪21個(gè)月，

10、3年局部無進(jìn)展（FFLP）和總生存（OS）分別為79.6%和47.1%。BED＞106 Gy的3年 FFLP和OS分別為92.5%和62.2%，≥2級的放射性肺炎發(fā)生率為7.4%，5級肺炎患者2例。,Ueki et al，J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):116-25,放療前后的肺功能測定及放療后的CT掃描可能早期發(fā)現(xiàn)肺部的解剖功能變化，但相關(guān)的研究較少，目前尚不能作為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測工具。,Ueki et a

11、l，J Thorac Oncol. 2015 Jan;10(1):116-25,,,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Apr 1;88(5):1092-9,RTOG 0236的II期臨床試驗(yàn)的肺功能參數(shù)（包括血液氣體分析）在SBRT治療前后的變化數(shù)據(jù)進(jìn)行了報(bào)道。在這份報(bào)告中，55例行SBRT治療的患者隨訪超過2年，F(xiàn)EV1和DLCO百分比平均下降5.8%和6.3%，下降不明顯，血氧飽和度的下降的數(shù)值也

12、沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為沒有證據(jù)表明SBRT（54Gy/3f）后臨床上的肺功能會有顯著的變化。,Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65,SBRT的其它并發(fā)癥包括肋骨骨折及神經(jīng)痛，其發(fā)生常見于腫瘤靠近胸壁的患者。對臂叢神經(jīng)嚴(yán)重毒性（神經(jīng)性疼痛，肌肉無力或感覺的改變），大支氣管（肺不張或狹窄），與食管（潰瘍，穿孔，瘺管）也有相關(guān)的報(bào)道，但均較罕見。,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010

13、 Mar 1;76(3):796-801,Dunlap等研究證明了胸壁受量超過30 Gy與SBRT治療后重度疼痛和肋骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)， 因此他們推薦胸壁受量超過30 Gy體積應(yīng)盡可能限制在10cm3以內(nèi)。,Radiother Oncol. 2009 Dec;93(3):408-13,美國印第安納大學(xué)Forquer等研究了36 例位于肺尖病灶(定義為病灶中心位于主動脈弓上方)SBRT 治療后反應(yīng)(27 例患者接受3 次分割放療和9

14、 例接受4 次分割)。治療后7 (6-23) 個(gè)月, 36 例患者中有7 例出現(xiàn)2-4 級臂叢神經(jīng)損傷。臂叢神經(jīng)接受最大劑量>26Gy患者2 年內(nèi)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)為46 % , 而劑量≤26Gy者風(fēng)險(xiǎn)為8%，因此該研究認(rèn)為臂叢最大受量限制在26 Gy以內(nèi), 分割次數(shù)為3-4次。,Kylie H et al.Cancers 2015, 7, 981-1004,,Kylie H et al.Cancers 2015, 7, 981

15、-1004,Kylie H et al.Cancers 2015, 7, 981-1004,NCCN Guideline of Non-Small cell Lung Cancer，2016.Version 1，www.nccn.org,NCCN的推薦劑量,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),4DCT定位, 不同時(shí)相的CT 靶區(qū)融合成ITV ；Co

16、beam CT與治療計(jì)劃中PTV和ITV 進(jìn)行配準(zhǔn)；多野或者旋轉(zhuǎn)照射, 一般采用9-12 個(gè),非對穿, 共面或非共面；旋轉(zhuǎn)照射可以更好地降低皮膚和胸壁的劑量；射野過少容易造成較嚴(yán)重的治療并發(fā)癥。,CobeamCT直線加速器,JAMA. 2010 Mar 17;303(11):1070-6,實(shí)時(shí)追蹤治療；治療前實(shí)時(shí)采集患者的動態(tài)呼吸節(jié)律(胸壁運(yùn)動節(jié)律), 通過金標(biāo)(腫瘤)計(jì)算出腫瘤的呼吸運(yùn)動模型, 在運(yùn)動中加速器進(jìn)行照射,這是目

17、前唯一的主動追蹤腫瘤運(yùn)動, 能夠動態(tài)照射的治療技術(shù)。,射波刀(Cyberk nife),袁智勇.中華放射腫瘤雜,2008 ,17(3):180-183,體部伽馬刀和直線加速器在沒有CobeamCT 時(shí)期, 沒有在線影像確認(rèn)腫瘤的位置, 單次照射劑量一般都在5Gy左右。影像引導(dǎo)技術(shù)將成為SBRT的趨勢, 具備CobeamCT的直線加速器或Cyberknife為西方國家SBRT治療早期NSCLC的主要設(shè)備。,袁智勇.中華放射腫瘤雜,200

18、8 ,17(3):180-183,部分患者病理無法明確； 中心型肺癌SBRT副反應(yīng)大； 不宜接受放療的其它情況:不能連續(xù)平躺30-40 min (不吸氧)；不能保證治療期間體位穩(wěn)定不動；不能和治療人員正常交流和配合,SBRT局限性,趙*，男，70歲，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR -，ALK -。肺氣腫，TLCO 50%，彌散 30%。外科會診：肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者選擇放療，VMAT 10Gy*5次。,,,,,右

19、圖為放療后2月余，2016-3-18 復(fù)查,放療前定位CT圖像,我院病例,我院病例,我院病例,2016-3-1 復(fù)查。,目錄,一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC 四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié),早期外周型肺癌SBRT在高齡、合并內(nèi)科疾病或拒絕手術(shù)治療的患者中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療；可手術(shù)早期肺癌中SBRT不亞于手術(shù)治療；中心型肺癌的SBRT不是常規(guī)，其分割方案仍在研究探索中；治療前如何更