美國(guó)accp抗栓指南

1、美國(guó)ACCP-10抗栓指南,Chen JiaOrthopaedics 22017-01-02,,2016年1月，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布了第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。ACCP-10抗栓指南對(duì)深靜脈血栓（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進(jìn)行了闡述共有30條推薦意見。,主要更新點(diǎn),針對(duì)腿部深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非腫瘤患者，指南建議前3個(gè)月及以后使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿

2、哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑（華法林）停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無(wú)阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來(lái)降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于下肢急性DVT患者，不推薦使用彈力襪來(lái)預(yù)防血栓形成后綜合征（PTS）。然而，對(duì)于有PTS癥狀的患者，“往往可以試用逐級(jí)增壓彈力襪”。PE風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以在家接受治療或早期出院。,長(zhǎng)期和延長(zhǎng)的抗凝選擇,對(duì)于VTE近端深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）推薦長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療

3、（1B級(jí)）,長(zhǎng)期和延長(zhǎng)的抗凝選擇,腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療，推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級(jí)） 未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）（2C級(jí)）備注：達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。,長(zhǎng)期和延長(zhǎng)

4、的抗凝選擇,腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療推薦低分子肝素優(yōu)于華法林（2C級(jí)）達(dá)比加群（2C級(jí)）利伐沙班（2C級(jí)）阿哌沙班（2C級(jí)）依度沙班（2C級(jí)）,長(zhǎng)期和延長(zhǎng)的抗凝選擇,對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT或PE患者我們認(rèn)為沒有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物（2C級(jí)）。備注：如果患者情況發(fā)生改變?cè)陂L(zhǎng)期或延長(zhǎng)治療期間偏好發(fā)生改變換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)摹?抗凝治療時(shí)間,對(duì)于由手術(shù)所

5、引起的腿部近端DVT或PE患者推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于（i）治療時(shí)間較短（1B級(jí)）（ⅱ）更長(zhǎng)的確定期限（1B級(jí)）（iii）延長(zhǎng)治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級(jí)）,抗凝治療時(shí)間,對(duì)于一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部近端DVT或PE患者推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于（i）治療時(shí)間較短（1B級(jí)）（ⅱ）更長(zhǎng)的確定期限（例如：6、 12或24個(gè)月）（1B級(jí)）出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療（2B級(jí)）出血風(fēng)險(xiǎn)高者抗凝治

6、療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療（1B級(jí)）。備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,抗凝治療時(shí)間,對(duì)于因手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部孤立性遠(yuǎn)端DVT或PE患者推薦抗凝3個(gè)月，優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月（2C級(jí)）優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限（如6、12或24個(gè)月）（1B級(jí)）優(yōu)于延長(zhǎng)治療（1B級(jí)）備注：對(duì)孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診

7、斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物,抗凝治療時(shí)間,對(duì)于無(wú)誘因的腿部DVT孤立性遠(yuǎn)端近端DVTPE推薦抗凝治療至少3個(gè)月優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月（1B級(jí)）優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限（1B級(jí)）備注：無(wú)誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個(gè)月后，應(yīng)該評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比。對(duì)孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物。,抗凝治療

8、時(shí)間,對(duì)于無(wú)誘因的首次靜脈血栓栓塞—近端DVT或PE患者如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療未設(shè)定停藥日期優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（1B級(jí)）備注：患者性別以及停用抗凝治療1個(gè)月后測(cè)得的D-二聚體水平可能會(huì)影響治療決策即停止抗凝治療或進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝治療。所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,抗凝治療時(shí)間,對(duì)于無(wú)誘因的第二次

9、靜脈血栓栓塞癥患者如果伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B級(jí)）如果伴有中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級(jí)）備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,抗凝治療時(shí)間,對(duì)于腿部DVT或PE并有活動(dòng)期癌癥患者無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建

10、議延長(zhǎng)抗凝治療優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B級(jí)）有出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。,阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長(zhǎng)治療,對(duì)于無(wú)誘因的近端DVT或PE患者停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級(jí)）備 注：由于阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物，對(duì)于想接受延長(zhǎng)抗凝治

11、療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)和使用不便進(jìn)行權(quán)衡患者停止抗凝治療時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估是否使用阿司匹林，因?yàn)殚_始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。,孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝,對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者（i）無(wú)嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級(jí)）（

12、ii）有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C級(jí)）備注：出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認(rèn)為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，很可能會(huì)選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。,孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝,對(duì)于急性孤立性遠(yuǎn)端腿部DVT接受抗凝治療的患者建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療（1B級(jí)）,孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗

13、凝以及如何抗凝,對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者（?。┤绻]有擴(kuò)展 不建議抗凝（1B級(jí)）（ⅱ）如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議抗凝（2C級(jí)）（iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級(jí)）,腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療,對(duì)于腿部急性近端DVT患者建議單用抗凝治療優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級(jí)）備注：最可能從CDT獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS）不在意CDT治療初

14、始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)者可能選擇CDT而非單純抗凝治療。,下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用,對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者不建議使用下腔靜脈濾器（1B級(jí)）,彈力襪預(yù)防血栓后綜合征,對(duì)于腿部急性DVT患者不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS（2B級(jí)）備注：該建議側(cè)重于預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥，而非對(duì)癥治療。對(duì)于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。,亞段肺栓塞

15、是否抗凝,亞段PE（未累及更近端肺動(dòng)脈）、無(wú)腿部近端DVT患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，建議臨床監(jiān)測(cè)，優(yōu)于抗凝治療（2C級(jí)）VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè)（2C級(jí)）,急性肺栓塞的院外治療,低風(fēng)險(xiǎn)PE患者如果家庭情況允許建議在家治療或早期出院優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院（如治療5天后出院）（2B級(jí)）,肺栓塞的全身溶栓治療,伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)建議全身性溶栓治療優(yōu)于不給予全身

16、性溶栓（2B級(jí)）對(duì)于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者不建議全身性溶栓治療（1B級(jí)）開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險(xiǎn)低建議全身性溶栓治療優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級(jí)）備注：無(wú)低血壓的PE患者，如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情是否加重。,經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療,對(duì)于接受溶栓藥物治療的急性PE患者建議通過(guò)外周靜脈給予溶栓治療優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C

17、級(jí)）備注：對(duì)于全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果有實(shí)施CDT的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇CDT而非全身溶栓治療。,經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療,伴有低血壓的PE患者(i)出血風(fēng)險(xiǎn)高(ii)全身溶栓失敗(iii)可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）因休克導(dǎo)致死亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時(shí)，建議導(dǎo)管輔助血栓清除，優(yōu)于不進(jìn)行上述干預(yù)（2C級(jí)）備注：導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機(jī)械干預(yù)，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。,肺血栓動(dòng)

18、脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）,對(duì)于由經(jīng)驗(yàn)豐富的血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除治療團(tuán)隊(duì)確定的CTEPH患者建議進(jìn)行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)優(yōu)于不進(jìn)行肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C級(jí)）備注：CTEPH患者應(yīng)該由肺動(dòng)脈高壓專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以拯救生命。不適合接受肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTEPH患者可能受益于降低肺動(dòng)脈壓的機(jī)械和藥物干預(yù)措施,上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療,急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或

19、更近端靜脈時(shí)建議單純抗凝治療優(yōu)于溶栓（2C級(jí)）備注：(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者(ii)有機(jī)會(huì)接受CDT(iii)注重預(yù)防PTS(iv)不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)的患者很可能會(huì)選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。,上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療,對(duì)于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時(shí)間=未接受溶栓治療者（1B級(jí)）,抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療,對(duì)于接受維生素K拮抗劑

20、（達(dá)到治療范圍）或達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間VTE復(fù)發(fā)的患者建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療（2C級(jí)）備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見，提示要進(jìn)行以下評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是VTE復(fù)發(fā)；（2）評(píng)價(jià)抗凝治療的依從性；（3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時(shí)換用低分子肝素通常至少持續(xù)1個(gè)月。,抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療,30.長(zhǎng)期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)