美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南治療指南

1、美國(guó)胸科協(xié)會(huì)抗栓治療指南－－簡(jiǎn)介,同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 北京大學(xué)人民醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)同仁醫(yī)院胡大一,提綱,第七屆ACCP指南制定背景動(dòng)脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療靜脈系統(tǒng)血栓的預(yù)防和治療新型抗凝藥,血栓預(yù)防循證指南的制定歷程,NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European C

2、onsensus Statement (1992) WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) Scottish National Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1

3、989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004),N=15,使患者獲得最大限度的安全保障讓健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) -www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/使患者獲得更顯著的臨床獲益，并降低費(fèi)用,血栓預(yù)防……,個(gè)體預(yù)防個(gè)體血栓栓塞危險(xiǎn)性評(píng)估根據(jù)危險(xiǎn)性制定血栓

4、預(yù)防方案分組預(yù)防依據(jù)患者特點(diǎn)分入不同組別對(duì)各組患者進(jìn)行血栓預(yù)防,血栓預(yù)防方法,血栓危險(xiǎn)因素很難界定，且應(yīng)根據(jù)疾病種類及病程而有所不同預(yù)防治療復(fù)雜性(不同危險(xiǎn)因素會(huì)產(chǎn)生相互作用) 個(gè)體危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)及血栓預(yù)防的臨床益處尚未得到肯定無(wú)法證實(shí)哪些患者無(wú)需進(jìn)行血栓預(yù)防障礙：患者依從性不足,強(qiáng)烈推薦進(jìn)行分組血栓預(yù)防,血栓預(yù)防的個(gè)體化,,,Seventh ACCP Consensus Conference on Antithromboti

5、c Therapy,,Chest 2004; 126: 338S-400S,W. Geerts, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南,,國(guó)際前瞻性對(duì)23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧最終修訂版對(duì)每一章節(jié)的回顧都進(jìn)行了合理的延展來(lái)自12 個(gè)國(guó)家的 70 位專家共撰寫(xiě)了82 篇綜述大量的編者評(píng)論 其觀念并

6、不激進(jìn)，逐漸改變?nèi)虻目鼓^念對(duì)于不確定的情況，主張臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷例如：危險(xiǎn)因素、特殊藥物、劑量、療程,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南,新增建議,新增230項(xiàng)分級(jí)建議 首次發(fā)布對(duì)長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防 建議提出了許多新型抗凝藥物,推薦級(jí)別的制定：,臨床獲益/危險(xiǎn)性是否清楚? 是: 級(jí)別 1 (“推薦”) 否: 級(jí)別 2 (“建議”) 支持證據(jù)的方法學(xué)力度 強(qiáng)力度: 級(jí)別 A 中等力度: 級(jí)

7、別 B 弱力度: 級(jí)別 C 設(shè)計(jì)力度較弱， 但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果：級(jí)別 C+,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南,支持證據(jù)的方法學(xué)力度：,強(qiáng)力度證據(jù): 級(jí)別 A 沒(méi)有嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究中等力度證據(jù): 級(jí)別 B 存在嚴(yán)重局限性的隨機(jī)化研究 結(jié)果不一致 方法學(xué)有缺陷弱力度證據(jù): 級(jí)別C 觀察性研究設(shè)計(jì)力度較弱，但可以得出強(qiáng)有力的結(jié)果: 級(jí)別 C+ Powerful generalization, or ef

8、fect very large,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南,,動(dòng)脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議,UFH在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期UFH優(yōu) 于不用肝素 (Grade 1A)根據(jù)體重調(diào)整UFH劑量，aPTT維持在50s-75s (Grade 1C+),NSTE ACS 治療建議,LMWH急性期,LMWHs優(yōu)于UFH(Grade 1B) LMWHs治療不需常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(

9、Grade 2C)應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治療建議,NSTE ACS中LWMH療程的評(píng)價(jià),NSTE ACS患者應(yīng)早期介入治療如果冠脈干預(yù)延遲，可考慮延長(zhǎng)LMWH治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”,PCI抗栓治療,PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12個(gè)月（Grade 1A）血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變 裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷

10、至少2周(Grade 1A) 雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade 1C+） 紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（Grade 1C）,抗血小板治療療程：,PCI抗栓治療,,,2C證據(jù) （來(lái)自于觀察性研究）: 極不推薦，其他替代治療方法同樣有效,UA/NSTEMI病人的LMWH治療,,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療,心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別： 2C） 房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C＋） 房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)

11、別： 1C＋）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的 目標(biāo)值2.5（范圍2.0－3.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。 開(kāi)胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫>48小時(shí)，口服華法林，INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據(jù)級(jí)別： 2C）恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別： 2C）,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療,心房顫動(dòng)復(fù)律,UFH IV: 目標(biāo)PTT

12、60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0－3.0）,,,,,肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?,UFH或LMWH的HIT的發(fā)生率,UFH的HIT發(fā)生率為1–3%,因不同人群而不同 (CVS和矯形外科手術(shù)高于內(nèi)科患者) LMWH出現(xiàn) HIT抗體陽(yáng)性和肝素誘導(dǎo)的血小板減少/血栓的發(fā)生率低于UFH 臨床診斷困難,靜

13、脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療建議,與2001版指南的不同：74項(xiàng)建議, 18 個(gè)表格, 794 篇參考文獻(xiàn)放棄了匯總表格 新增部分: 血管外科 通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行的手術(shù) 膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 長(zhǎng)途旅行最新修改的部分: 腦卒中、心肌梗死,,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防,較2001年抗凝理論的進(jìn)

14、展： 新的研究: 數(shù)量眾多 新的抗凝藥物: fondaparinux melagatran/ximelagatran 不再使用的抗凝藥物: 調(diào)節(jié)劑量普通肝素 danaparoid 重組水蛭素

15、 低分子右旋糖酐 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)論: 阿司匹林, 口服維生素K拮抗劑,,第七屆ACCP血栓栓塞預(yù)防指南——靜脈血栓預(yù)防,VTE: 第3位最常見(jiàn)的血管疾病,“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3,,,單純DVT,PE 伴有或不伴 DVT,年發(fā)生率,,,高達(dá) 69/100,0003,高達(dá) 145/100,0001,2,,,,,,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-126

16、4. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of M

17、edicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.,急性PE后的累

18、積病死率 (%) *(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE),4,距離診斷的時(shí)間 (天),,VTE : 威脅生命的疾病,明確診斷的PE的病死率: 3個(gè)月17%,75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間,,,,,,,THR 術(shù)后VTE發(fā)生率,未進(jìn)行血栓預(yù)防,DVT 50 %近端DVT 20 %致死性PE < 0.5 %,有癥狀VTE 2-5 %*致死性PE

19、 幾乎沒(méi)有,* Commonest cause of re-admission,,,已進(jìn)行血栓預(yù)防,,VTE的干預(yù)策略,識(shí)別高?；颊?預(yù)防性抗凝,機(jī)械性預(yù)防主要用于 高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C＋） 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A） 為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度 （證據(jù)級(jí)別： 1C+）,,靜脈血栓栓塞的預(yù)防,一般建議,不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患 者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別

20、：1A）,,靜脈血栓栓塞的預(yù)防,一般建議,,,,,,,,,,,,,,,,骨科大手術(shù),,致死性PE,有癥狀VTE,近端DVT,腓靜脈DVT,,,,,未進(jìn)行預(yù)防治療的血栓危險(xiǎn)性,患者群： 內(nèi)科：無(wú)活動(dòng)障礙, 住院時(shí)間短 外科：手術(shù)時(shí)間< 30 min, 可以活動(dòng), 無(wú)其他危險(xiǎn)因素 推薦的預(yù)防措施： 無(wú)特殊預(yù)防治療 活動(dòng),,低?；颊?患者群： 內(nèi)科：臥床/病重 外

21、科： 大型普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù) 證據(jù)證明: LDH ~ LMWH 可供選擇的抗凝方法: LDH LMWH I PC (高出血危險(xiǎn)性) 治療開(kāi)始：越快越好 治療時(shí)間：出院 (而不是“可以活動(dòng)”),,中?；颊?患者群：接受大型骨科手術(shù)的患者 (THR, TKA, HFS) 證據(jù)證明： 靜脈造影： fondaparinux >

22、LMWH > OVKA 臨床： LMWH ~ OVKA 可供選擇的抗凝藥物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治療開(kāi)始：術(shù)后 (若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防) 抗凝時(shí)間： > 10 天 (2-4 周),,高?；颊?建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A,參

23、照相關(guān)外科手術(shù)部分的建議)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B ）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對(duì)使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B),,癌癥患者的血栓預(yù)防,下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床＋一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥既

24、往VTE病史、 膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸?。?建議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級(jí)別：1A）LMWH（證據(jù)級(jí)別：1A）,,內(nèi)科患者的血栓預(yù)防,長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防飛行超過(guò)時(shí)間6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)VTE危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH 或 fondaparinux 不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)V

25、TE的預(yù)防,新增建議,與2001版指南的不同： VTE已成為一個(gè)疾病的概念 LMWH的地位益發(fā)重要 對(duì)VKA抗凝療程的認(rèn)識(shí)更加清晰 強(qiáng)烈的負(fù)面評(píng)價(jià)： 溶栓治療、腔靜脈濾器、非類固醇抗凝藥物,靜脈血栓栓塞治療,高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開(kāi)始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C＋） 急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)

26、合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且>2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長(zhǎng)期華法

27、林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）,靜脈血栓栓塞治療,調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.0~3.0)（證據(jù)級(jí)別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.1~4.0）不推薦INR低于2.0~3.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.5~1.9)（證據(jù)級(jí)別：1C）接受無(wú)限期抗凝患者，應(yīng)

28、定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益（證據(jù)級(jí)別：1C）,靜脈血栓栓塞治療,DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1B） DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到30~40mmHg （證據(jù)級(jí)別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,對(duì)于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少3－6個(gè)月（1A)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個(gè)月，隨后減至150I

29、U/kg或Tinzaparin 175IU/kg,皮下注射，每天一次。,癌癥患者血栓栓塞的治療,急性肺栓塞治療,IV UFH，持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)相應(yīng)于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）調(diào)整劑量，使aPTT達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)（證據(jù)級(jí)別：1C+）。需要大劑量UFH而不能達(dá)到治療范圍aPTT的患者，推薦測(cè)定抗Xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級(jí)別：1B）。,,,,,全身和局部溶栓 大多數(shù)PE患者，

30、不要使用全身溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：1A） 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療 (證據(jù)級(jí)別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級(jí)別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴（證據(jù)級(jí)別：2C）,急性肺栓塞治療,導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級(jí)別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。肺動(dòng)脈

31、血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級(jí)別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。,急性肺栓塞治療,肺栓塞長(zhǎng)期治療策略,可逆性PE首發(fā),首次特發(fā)性PE,癌癥患者PE,抗磷脂抗體陽(yáng)性或具有兩個(gè)以上血栓形成傾向,PE復(fù)發(fā),抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺

32、陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高,3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 長(zhǎng)期,*可能需要長(zhǎng)期治療,,,,LMWH長(zhǎng)期治療PE對(duì)于PE合并癌癥患者，推薦LMWH抗凝3到6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A） 注：在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU／kg體重，每天一次，治療1個(gè)月，隨后減至150

33、IU/kg或Tinzaparin 175IU/kg，每天一次,皮下注射。,癌癥患者的急性肺栓塞治療,新抗凝藥,,,,凝血瀑布,IXa,Va,II,,新抗凝藥,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,,,,FIRST STEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECOND STEPLMWH 預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH 治療血栓栓塞性疾病THIRD

34、STEP新型抗栓制劑 - 口服/皮下給藥 - 無(wú)需監(jiān)測(cè) - 療效/安全性更加優(yōu)化 - 非動(dòng)物源性 - 無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)誤差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治療的發(fā)展,LMWH在抗凝的各個(gè)領(lǐng)域全面取代或替代UFH!,抗凝的易化!,FIRST STEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECOND STEPLMWH 預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH 治療血