盆底重建術(shù)

1、盆底重建術(shù),,盆底重建術(shù),盆底重建術(shù)是治療女性盆底功能障礙（female pelvi floor dysfunction,FPFD)性疾患的重要治療措施?；谂璧捉馄实摹罢w理論”，兼顧前、中、后盆腔及“三水平”解剖缺陷的修復(fù)及盆腔結(jié)構(gòu)的重建手術(shù)。達(dá)到加固支撐盆腔器官到正常的解剖位置，達(dá)到緩解癥狀、改善生活質(zhì)量的目的。,盆底功能障礙性疾?。≒FD）,主要包括：盆腔器官脫垂(POP)壓力性尿失禁（SUI）女性性功能障礙（FSD）糞

2、失禁(FI）,盆底功能障礙性疾?。≒FD）,,盆底重建術(shù),隨著人們生活質(zhì)量的提高和人口的老齡化，盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高，是中老年婦女的常見病。據(jù)美國的資料顯示，８０歲以上的婦女，施行盆底重建手術(shù)及抗尿失禁手術(shù)率為１１%，需要重復(fù)２次手術(shù)占２９%，需重復(fù)３次手術(shù)１４%。因此盆底重建手術(shù)有很大的應(yīng)用前景。,盆底重建手術(shù)方式,盆底重建術(shù)有傳統(tǒng)術(shù)式和新術(shù)式。傳統(tǒng)術(shù)式從廣義上講是指不使用網(wǎng)片添加的盆底重建手術(shù)，而窄義的大多數(shù)文獻(xiàn)中主

3、要是指陰式全子宮切除和陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。新術(shù)式是指用人工全成和捐贈者的替代物來進(jìn)行的盆底重建手術(shù)。,,經(jīng)檢索，傳統(tǒng)手術(shù)的概念由Kohli在２００１年提出，相對于傳統(tǒng)手術(shù)的新技術(shù)或稱新術(shù)式是指使用人工合成和捐贈者的替代物來進(jìn)行盆底重建手術(shù)。,盆底重建手術(shù)方式,Diwadkar等提到經(jīng)陰道的傳統(tǒng)手術(shù)包括骶棘韌帶固定、子宮骶韌帶懸吊、髂尾肌懸吊和McCall’s后陷窩成形術(shù)。評價傳統(tǒng)盆底重建手術(shù)的文獻(xiàn)很多，其中被引用次數(shù)最多的是Olsen等

4、１９９７年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果：以預(yù)期壽命８０歲計算，美國婦女一生中有11.1%因盆腔器官脫垂和尿失禁而行手術(shù)治療，在初次手術(shù)后4年有29.2%的患者因復(fù)發(fā)需再次手術(shù)。,盆底重建手術(shù)方式,Clark等在２003年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中報道60%的復(fù)發(fā)發(fā)生在經(jīng)手術(shù)治療的原脫垂部位。使用新技術(shù)、新術(shù)式的主要目的是為了降低傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)率，借鑒于外科疝修補(bǔ)術(shù)替代材料的使用和人工合成吊帶對尿失禁治療的成功，美國FDA2004年批準(zhǔn)在盆底重建術(shù)中使

5、用網(wǎng)片。,盆底重建手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,強(qiáng)調(diào)術(shù)前正確診斷各個部位的解剖缺陷，了解患者主要癥狀及對手術(shù)的期望值，根據(jù)患者的盆底結(jié)構(gòu)缺損的類型、部位、程度、患者的年齡、生育要求、經(jīng)濟(jì)狀況等制定個體化方案，決定手術(shù)途徑及術(shù)中組織固定的部位，選擇合適的合成材料。,盆底重建手術(shù),,盆底重建手術(shù)方式介紹,傳統(tǒng)手術(shù)以陰宮加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)為例介紹如下：１適應(yīng)證：更年期，絕經(jīng)期，Ⅱ－Ⅲ度子宮脫垂，伴宮頸肥大，延長或癌前病變，并發(fā)異常子宮出血，中小型小肌瘤等

6、．２禁忌證（１）全身狀況不良（２）外陰，陰道炎（３）子宮頸或陰道潰瘍（４）宮頸或?qū)m體有惡性病變者（５）月經(jīng)期,陰道前壁修補(bǔ)術(shù),手術(shù)步驟一、暴露宮頸二、縫牽引線三、宮頸陰道粘膜切口四、分離陰道粘膜膀胱間隙五、切開陰道粘膜六、分離兩側(cè)陰道粘膜與膀胱七、分離膀胱八、縫合膀胱筋膜九、縫合陰道粘膜,陰道前壁修補(bǔ)術(shù),,陰道后壁修補(bǔ)術(shù),手術(shù)步驟：基本同膀胱膨出修補(bǔ)術(shù)，所增加步驟為一、陰道切口二、游離尿道旁組織三、縫合尿道處

7、筋膜注意事項一、膀胱損傷二、輸尿管損傷三、出血四、感染,陰式子宮全切術(shù),一、病變子宮不宜超過三個月妊娠大小，且不能有粘連二、麻醉　以持續(xù)性硬膜外麻醉為宜，必要時可全麻。三、手術(shù)步驟１、取膀胱截石位２、導(dǎo)尿在麻醉下作雙合診檢查，明確子宮大小、位置及有無粘連３、用絲線將小陰唇固定于在陰唇外側(cè)皮膚上，以便充分暴露手術(shù)野。４、以鼠齒鉗夾持子宮頸前唇，向下牽引，于宮頸兩側(cè)結(jié)締內(nèi)注入催產(chǎn)素10IU或1：250正腎素溶液15--

8、20㏕，可以減少出血5、剪開陰道前壁6、分離膀胱7、剪開陰道后壁8、分離直腸,陰式子宮全切術(shù),9、腹膜外暴露子宮頸主韌帶和子宮骶韌帶10、切斷、縫扎子宮骶韌帶11、切斷縫扎宮頸主韌帶和子宮血管12、剪開膀胱子宮反折腹膜13、切開子宮直腸窩腹膜14、處理宮體旁組織15、切斷縫扎子宮附件及圓韌帶16、縫合盆腔腹膜17、縫合陰道壁,陰式子宮全切術(shù),注意事項一）子宮牽出困難原因：1、子宮及附件周圍有炎癥粘連，子宮體不

9、能自子宮直腸窩牽出。 2、子宮體過大，牽出子宮和鉗夾附件困難時，外處理子宮骶韌帶、主韌帶及子宮血管后，自子宮頸開始，將子宮切開成兩半。 二）、子宮附件切除三）、陰道狹窄四）、子宮脫垂伴陰道前壁膨出者，則于膨出的陰道前壁作三角形切口，尖端在尿道處口下，底在宮頸外口上膀胱附著處稍下方，深達(dá)陰道粘膜下間隙。,陰式子宮全切術(shù),,陰式子宮全切術(shù),,陰式子宮全切術(shù),,陰式子宮全切術(shù),,陰式子宮全切術(shù),,陰式子宮全切術(shù),

10、,陰式子宮全切術(shù),,陰式子宮全切術(shù),,,新術(shù)式：以ProliftTM盆底重建修復(fù)系統(tǒng)是用于進(jìn)行全盆腔重建術(shù)的新型補(bǔ)片，該補(bǔ)片前、后共有3對翼，前路補(bǔ)片有兩對翼（前翼和后翼），支持前、側(cè)壁及子宮頸環(huán)前部，中段補(bǔ)片支持陰道頂端，后路支持陰道后壁及子宮頸環(huán)后部。 PproliftTM盆底重建手術(shù)是具有代表性的全盆底重建術(shù)。,盆底重建手術(shù)方式,,,圖1　Prolift全盆底修補(bǔ)網(wǎng)片①前壁網(wǎng)片；②網(wǎng)片中段；③后壁網(wǎng)片；圖2　Prolift手

11、術(shù)皮膚穿刺點示意圖,盆底重建手術(shù)方式,,盆底重建手術(shù)方式介紹,前盆底重建手術(shù)的操作要點 　　采用定位導(dǎo)引穿刺方法經(jīng)閉孔路徑使前路補(bǔ)片穿過前盆腔的恥骨宮頸韌帶和盆筋膜腱弓，置于自恥骨下支后面，一直延伸到坐骨棘水平的膀胱陰道間隙內(nèi)，加固恥骨宮頸筋膜和盆筋膜腱弓，從而達(dá)到修補(bǔ)膀胱中央型及側(cè)旁缺損，改善陰道前壁脫垂癥狀的目的。 　。,盆底重建手術(shù)方式介紹,在分離膀胱陰道粘膜時，選擇1/1000０腎上腺素液做水壓分離，

12、沿陰道前壁縱切口潛行分離達(dá)坐骨棘水平，閉孔區(qū)兩側(cè)切口定位：前部切口分別位于平尿道口水平，雙側(cè)恥骨下支的外側(cè)0.5㎝處,后部切口分別位于前部穿刺點外1 ㎝再下2 ㎝處。穿刺針自前部切口經(jīng)閉孔從恥骨后1 ㎝穿出；后部穿刺較困難，需要通過穿刺針達(dá)坐骨棘前1 ㎝，均需繞過盆筋膜腱弓穿出前路補(bǔ)片置于膀胱陰道間隙內(nèi)。,盆底重建手術(shù)方式介紹,假如后部穿刺針過淺或未能繞過盆筋膜腱弓部位，放置的補(bǔ)片就難以展開，容易造成補(bǔ)片折疊導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片腐蝕。前路補(bǔ)

13、片放置后，應(yīng)將補(bǔ)片前端縫合固定在膀胱頸后方的膀胱淺筋膜上，而后端縫合固定在膀胱宮頸韌帶和主韌帶上。若子宮切除者，補(bǔ)片的中間不作修剪，兩側(cè)翼縫全固定在雙側(cè)主韌帶殘端上。同時陰道頂端３ ㎝黏膜不切開，以減少頂端補(bǔ)片腐蝕機(jī)率，并作為陰道頂端的支持。,盆底重建手術(shù)方式介紹,后盆腔重建手術(shù)的操作要點　　　后路穿刺孔的切口位于肛門外緣３㎝向后３㎝處，左右各一個，同樣水壓分離陰道后壁，向中線分離直腸旁組織，確定坐骨棘位置，經(jīng)臀部切口穿入穿刺針，經(jīng)肛

14、提肌板使后路補(bǔ)片穿過后盆腔的骶棘韌帶，補(bǔ)片兩側(cè)翼經(jīng)后路皮膚切口引出。后路補(bǔ)片置于陰道直腸隔內(nèi)。后路穿刺的關(guān)鍵位點是在骶棘韌帶上，手術(shù)者用手觸摸骶棘韌帶上，自后往前穿刺過骶棘韌帶的中部，要避免靠近坐骨棘穿刺，以免坐骨神經(jīng)損傷。在穿刺過程中，過骶棘韌帶時有明顯的突破感，若誤穿骶棘韌帶前方的尾骨肌時，則無突破感，應(yīng)注意區(qū)別。放置補(bǔ)片后，補(bǔ)片的前部固定在子宮骶骨韌帶上，從而使脫垂的陰道和子宮以一個整體支撐到正常的位置，達(dá)到缺損組織的解剖上的修復(fù)

15、。,盆底重建手術(shù)方式介紹,該術(shù)式適用于POP-QDA≥Ⅲ度、既往手術(shù)失敗者、或存在很高的手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)風(fēng)險的POP患者?！　　∠鄬砂Y：既往接受放射治療、使用免疫抑制劑、泌尿和生殖系統(tǒng)嚴(yán)重萎縮、使用全身性激素、患有難以控制的糖尿病或過度肥胖者等。,盆底重建手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)并發(fā)癥：直腸損傷、膀胱損傷、出血、血腫、膿腫、補(bǔ)片腐蝕、補(bǔ)片收縮、新發(fā)壓力性尿失禁、膀胱陰道瘺等。補(bǔ)片腐蝕發(fā)生率較高，約１０%--３０%。其中盆底重建手術(shù)主要的

16、并發(fā)癥有網(wǎng)片侵蝕和暴露，發(fā)生率４.６%?！≡蚺c相關(guān)因素：感染、細(xì)菌藏匿、陰道彈性不足、機(jī)體排異或過敏體質(zhì)、性活動過早、傷口縫線殘留、分離過薄，局部血供差。,盆底重建手術(shù)并發(fā)癥,有效的預(yù)防措施包括：　　?。薄⒕W(wǎng)片放置要平整、不要褶皺；　　?。病⑦m當(dāng)縫合陰道黏膜下的筋膜層，減少黏膜層的張力；　　?。?、在縫合陰道黏膜前充分止血，避免血腫形成；　　?。?、術(shù)后３個月內(nèi)避免性生活?！　　】傊J(rèn)真細(xì)致的術(shù)后隨訪，尤其是嚴(yán)格的回顧性或

17、前瞻性多中心研究，對明確影響手術(shù)質(zhì)量的原因，尋找提高手術(shù)技巧的方法，減少并發(fā)癥，增加安全性及進(jìn)一少提高手術(shù)技巧的方法，具有重要意義。,盆底重建手術(shù)并發(fā)癥,,盆底重建手術(shù)注意事項,術(shù)前：首先，在手術(shù)治療前需積極治療可能引起本病的原發(fā)病因，及時糾正患者過于肥胖的體重，處理慢性咳嗽、便秘等因素。其次，術(shù)前了解是否存在陰道壁萎縮，必要時局部應(yīng)用雌激素治療，以改善陰道壁局部條件。,盆底重建手術(shù)注意事項,術(shù)中：術(shù)中仔細(xì)操作減少血腫、損傷，選擇聚

18、丙烯材料合成的網(wǎng)片不宜過小、網(wǎng)孔﹥７５um、單股編織，分離陰道黏膜不宜過薄、陰道黏膜不宜修剪過小，張力不宜過大、需保持一定的彈性，放置固定位置準(zhǔn)確，術(shù)中避免永久性縫線，避免穿透陰道黏膜，以上措施均可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。,盆底重建手術(shù)注意事項,術(shù)后：及時婦科檢查，早期發(fā)現(xiàn)及處理網(wǎng)片排異。積極處理內(nèi)外科合并癥如：糖尿病、高血壓、咳嗽、便秘等。圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,失敗及復(fù)發(fā)后的處理,術(shù)后復(fù)發(fā)的處理方法多種，可再次手術(shù)治療或使用子宮托治

19、療。1、穹窿成形術(shù)和子宮骶韌帶懸吊術(shù)：　　　子宮全切術(shù)扣的穹窿膨出常常合并直腸的膨出。該術(shù)式是先經(jīng)陰道將穹窿整形成形然后固定于雙側(cè)子宮骶韌帶殘端，在分離、辨認(rèn)子宮骶韌帶時需要注意避免損傷雙側(cè)輸尿管。２、骶棘韌帶固定術(shù)：　　對于陰道頂完全膨出的患者，可以考慮骶棘韌帶固定術(shù)，該術(shù)式總體成功率達(dá)７７%--９２%，手術(shù)較為簡單，住院時間短，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。,失敗及復(fù)發(fā)后的處理,３、陰道髂尾肌筋膜固定術(shù)：　　即將陰道頂固定于髂尾韌帶