兒科急救技能培訓

1、兒科急救技能培訓de問題&探索,上海交通大學附屬兒童醫(yī)院湯定華,內(nèi) 容,心肺復蘇液體復蘇機械通氣兒童創(chuàng)傷的評估,兒科心肺復蘇,2005指南的核心內(nèi)容 CPR 三個階段 ABCD 四步法 最初階段：第一個ABCD 基礎生命支持 BLS A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫第二階段：第二個ABCD 高級生命支持 ALS

2、 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應用第三階段：第三個ABCD 穩(wěn)定及復蘇后的監(jiān)護 PLS A 氣道控制和通氣 B 腦復蘇 C 循環(huán)和器官功能維持 D體征預后評估,兒 童 心 肺 驟 停,,,,基礎 CPR ( BLS ) 按壓：呼吸 30：2,高級 CPR ( ALS ) 按壓：呼吸

3、 15：2,連接除顫器和心電圖監(jiān)護,第一次 DC 電擊雙相或單相 2J/kg,非電擊無心跳/無脈心電活動,腎上腺素10mcg/kg IV/IO,繼續(xù) CPR 2min,立刻 CPR 2min(5個CPR循環(huán)),可除顫 VF/無脈VT,第二次 DC 電擊雙相或單相 4J/kg,立刻 CPR 2min(5個CPR循環(huán)),,,,,,,,,,CPR期間檢查電極和電擊板部位和連接開通/檢查/確認IV/IO通暢糾正可逆性原因

4、 低氧血癥 ·低血容量 低/高鉀血癥·中毒 低/高體溫 ·血栓 考慮： 插管/建立高級氣道血管加壓劑：腎上腺素10mcg/kg 每3min抗心律失常： 胺碘酮 5mg/kg 或 利多卡因 1mg/kg(VF/VT)鎂劑 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 緩沖：NaHCO3 1moll/kg阿托品 20mcg/kg或起搏 （無心跳或嚴重心率緩慢,,,,,

5、,,,,兒科心肺復蘇,？,兒科醫(yī)務人員必須掌握質(zhì)量年、質(zhì)控在急診、ICU每次必查的技能臨時再培訓，應付考查理論比實踐考核要好非急救專業(yè)，較高年資醫(yī)師理論考核較差考試合格，但臨床搶救時，一片混亂,思 索,定期反復培訓培訓時突出重點增加模擬、實踐的機會受培訓者思想重視,心肺復蘇成功關(guān)鍵 ----- 早期BLS 早期進入ALS,早期識別和呼叫,早期CPR,早期除顫,早期進入高級生命支持,心肺復蘇成功關(guān)鍵

6、,心搏驟停后早期實施-CPR1分鐘內(nèi) 成功率 ＞90%4分鐘內(nèi) 成功率約60%6分鐘內(nèi)成功率 約40%8分鐘內(nèi)成功率 約20%， 存活者可能已“腦死亡”10分鐘后成功率幾乎為0,兒童心臟驟停的常見原因,呼吸道阻塞,異物哮喘喘息,抽搐中毒顱內(nèi)壓增高,失血燒傷嘔吐,膿毒血癥過敏反應心力衰竭,循環(huán)衰竭,呼吸衰竭,心臟停跳,呼吸抑制,體液丟失,體液分布失衡,,,,,,,,,,,異物吸入,輕度異物吸入無需處理，咳嗽

7、可清除異物重度異物吸入(即小孩不能發(fā)出任何聲音)： —兒童，行膈下腹部按壓(Heimlich操作法) —嬰幼兒禁按腹部，易使內(nèi)臟損傷 —無反應嬰兒，先檢查口腔，清除口腔內(nèi) 異物，再進行人工呼吸 —無反應嬰兒反復拍背5次，隨后5次心臟 按壓，直到異物排出注意：不要盲目將手指伸入口腔清除異物 以免將異物推進咽部，損傷口咽。只有明 確見到咽部物體時才能進行清除，最后人 工呼吸

8、，心臟按壓,復蘇指征,意識喪失無呼吸或無效呼吸無動脈搏動或無心音,或 嬰 兒 小于 60次/分 新 生兒 小于 80次/分 產(chǎn)房新生兒 小于100次/分,2005年國際心肺復蘇指南,15∶2,心肺復蘇成功關(guān)鍵,心外按壓是關(guān)鍵---常見錯誤（1）按壓時手指掌根部貼在胸骨外易引起肋骨骨折；（2）按壓定位不正確，向下錯位易致肝破裂。向兩側(cè)錯位易致肋骨骨折，導致

9、氣胸、血胸；（3）搶救者按壓時肘部彎曲。達不到要求深度（4）沖擊式按壓、猛壓，其效果差，且易導致骨折；（5）放松時抬手離開胸骨定位點，致下次按壓移位；（6）放松時未能使胸部充分松弛，影響回心血量； 壓-松相等，按壓間隔比例1∶1可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動脈灌注壓。（7）按壓速度？影響效果,盡量減少中斷,每2min換人（8）兩手掌不是重疊放置，而呈交叉放置。,雙指

10、按壓,單掌按壓,,雙手環(huán)抱,單手,有效的按壓需要,足夠的按壓頻率（100次/分）足夠的按壓深度 （胸廓厚度下降1/3-1/2）足夠的胸壁回彈足夠的(不間斷的)按壓,心臟按壓有效的表現(xiàn),按壓時可觸及動脈搏動擴大的瞳孔縮小，光反射恢復口唇、甲床顏色好轉(zhuǎn)肌張力增強或有不自主運動出現(xiàn)自主呼吸,心肺復蘇成功關(guān)鍵,院內(nèi)復蘇盡早建立高級氣道面罩-皮囊通氣2005指南提出：院前急救醫(yī)師認為，面罩-皮囊復蘇器(BVM

11、)與氣管插管對心臟停搏通氣一樣安全有效。無比較院內(nèi)的研究資料。 體位和面罩選擇：,心肺復蘇成功關(guān)鍵,面罩-皮囊通氣方法：注意胃脹氣,C字型固定,E字型開放氣道,,,,心肺復蘇成功關(guān)鍵,氣管插管,舌頭,會厭谷,氣道,食道,,,,,,會厭谷,會厭,聲門,聲帶,食道,,,置病人平臥位 病人頭向后伸仰 經(jīng)口放入喉鏡 挑起會厭顯露聲門 病人吸氣導管插入導管選擇：內(nèi)徑= 年齡/4 + 3(囊)或

12、4,氣管插管,心肺復蘇成功關(guān)鍵,盡早進入ALS氣管插管完成后立刻復蘇囊通氣不需要以按壓和通氣比例通氣，按壓者以100次/分頻率按壓，通氣者以8-10次/分加壓呼吸有脈者不需按壓，通氣者以12-20次/分通氣ALS強調(diào)不中斷的胸外按壓開放靜脈通路靜脈血管：外周靜脈，中心靜脈骨髓通路：心跳呼吸驟停、休克、難治性驚厥氣管內(nèi)：腎上腺素(10倍劑量)、利多卡因、阿托品心內(nèi)，現(xiàn)已不建議應用,,心肺復蘇藥物,腎上腺素 0.01mg

13、/kg/次 α效應縮血管 > 0.3ug/kg/min < β效應素胺碘酮 5mg/kg 1hr 10-25mcg/kg/min利多卡因 1mg/kg鎂劑 0.1-0.2mmol/kg （尖端扭轉(zhuǎn)型室速） 阿托品 20mcg/kg （無心跳或嚴重心率緩慢)NaHCO3 1 moll/kg （嚴重酸中毒、血液動力學不穩(wěn)定、高血鉀等)鈣劑：已確定對CPR不利,確定低鈣、高鎂血癥、和鈣通道阻滯過量等葡萄糖：不

14、提倡在無血糖和微量血糖評估下使用 葡萄糖；疑有低血糖或患兒對常規(guī)復蘇無反應 時應用葡萄糖。,心肺復蘇藥物,血管加壓素 認為是與腎上腺素相比可能同樣有效的一線選擇藥物去甲腎上腺素 嚴重低血壓和周圍血管低阻力應 是其適應證，相對適應證為低血容量。多巴胺/多巴酚丁胺 非CPR的一線用藥，自主循環(huán)恢復后血壓仍低或心動過緩者使用異丙腎上腺素，僅用于非心臟驟停、非血壓降低的心動過緩，以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者腺苷,持續(xù)生命

15、支持 PLS,注意保證氧合病人持續(xù)昏迷，體溫上升，肌張力增強或抽動時，應及時腦復蘇。腦復蘇的原則：降低顱內(nèi)壓、減低腦代謝、改善腦循環(huán)、促進腦功能的恢復等亞低溫治療：對復蘇或無意識而血流動力學穩(wěn)定的患者應予32-34℃低溫治療，在12-24h內(nèi)可能是有益的。 低溫治療 盡早開始低溫治療能改善心臟停搏患者預后,液體復蘇,對象：休克、容量丟失或分布失衡晶體液和膠體液 液量：20ml/kg 10-15min ，

16、40-60-80ml/kg 以后液速根據(jù)血流動力學評價 液量過負標記；肝臟腫大休克糾正后，繼續(xù)補液、維持補液 繼續(xù)補液 6-8hr ，5-10ml/kg/hr 1/2 – 2/3 張 維持補液 24hr ，60－80ml/kg 2-4ml/kg/hr 1/3張不能糾正予以血管活性藥物，繼用20ml/kg,液體復蘇,任何休克都存在容量問題首批20ml/k

17、g后需鑒別休克原因尤其是心源性休克，有時感染型與心源性鑒別較難，建議中心靜脈導管應用液體選擇,首批晶體液，安全、便捷、無過敏反應不可用含糖鹽水復蘇 失血、低容量和創(chuàng)傷性可用3%高漲鹽水6ml/kg輸液通路的建立. 2000年AHA規(guī)定90秒鐘，三次靜脈穿刺失敗，即應建立骨髓通路,任何年齡均可用,液體復蘇終止的指標,毛細血管再充盈＜ 2 秒外周脈搏和中心脈搏無差別肢端溫暖尿量＞ 1ml.kg- 1 .hr- 1 正常的精

18、神狀態(tài)，乳酸減少和堿缺失的增加上腔靜脈或混合靜脈血氧飽和度＞70%血壓受多種因素影響,其本身不是判斷治療終點的可靠依據(jù),機械通氣,危重患兒呼吸支持的重要手段機械通氣分為有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣------建立人工氣道連接呼吸機無創(chuàng)通氣------利用鼻塞、鼻罩和面罩等連接呼吸機 有創(chuàng)----無創(chuàng)通氣亦可作為機械通氣序貫治療的一種方法 機械通氣又可分傳統(tǒng)機械通氣和高頻通氣傳統(tǒng)機械通氣又稱間歇正壓通氣高頻通氣---- 高

19、頻正壓通氣 ---- 高頻噴射通氣 ---- 高頻震蕩通氣,機械通氣,間歇正壓通氣（IPPV）輔助程度完全通氣：病人呼吸不能干預機器部分通氣：病人自主呼吸參與通氣方式容量通氣： 潮氣量 5 --- 8mg /kgVCV、 PRVC、VS、 VAPS、 VTPC、 PAV壓力通氣： 吸氣峰壓 18 --- 25 H2O PCV 、PSV、 Bi

20、PAP、APRV通氣模式控制、輔助、C/A、 CMV 、IMV、SIMV、PEEP自主呼吸、CPAP,機械通氣,VCV 容量控制通氣PRVC 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣VS 容量支持通氣 VAPS 容量保障壓力支持通氣VTPC 容量目標壓力通氣pressure augmentation 壓力增強PCV 壓力控制通氣PSV 壓

21、按比例輔助通氣 VG 容量保證通氣 PAV 按比例輔助通氣APRV 氣道壓力釋放通氣MMV 指令分鐘通氣ASV 適應性支持通氣Automode 自主觸發(fā)通氣模式自動轉(zhuǎn)換,機械通氣,工作原理,氣源,吸氣模塊,吸氣時,關(guān)閉呼氣閥壓力＞肺內(nèi)壓氣體入肺,呼氣模塊,控制模塊,監(jiān)護反饋,,吸氣開始,呼氣開始,,,,氣道阻力,肺泡擴展壓,,,,PIP,,容量控制通氣,,容量控制通

22、氣,,,,,,,,,Flow,,,Pressure,,,Volume,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),方波型,吸氣開始-吸氣終止流速恒定不變,,,壓力隨氣道壓力和肺順應性改變,,潮氣量基本恒定，受高壓限制報警影響,,,,,PCV的PIP比VCV的平臺壓稍低,↙VCV的壓力曲線,,壓力通氣與容量通氣區(qū)別,平臺壓,,,吸氣開始,,受壓力上升時間控制,氣道壓力增至預設水平呈平臺樣, 并在設定的吸氣時間內(nèi)

23、保持恒定,氣道壓力在吸氣開始時從基線壓力 (0或PEEP),,在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回復至基線壓力水平,呼吸回路有泄漏時氣道壓無法達到預置水平,壓力控制通氣,,,,,Flow,Pressure,,Volume,,,,Cl,Cl,設置 PC水平,Time (sec),(L/min),(cm H2O),(ml),,,遞減型,吸氣開始-吸氣終止流速逐步遞至0,,壓力穩(wěn)定,,C = VT / PC,潮氣量隨順應性改變,,,,,

24、,,,,兒科機械通氣,如何普及臨床應用 呼吸機的選擇 呼吸參數(shù)的了解 應用呼吸機必須掌握的要點 臨床的調(diào)節(jié),兒科機械通氣,呼吸機的選擇 新生兒和小嬰兒----定時限壓型嬰兒機 德爾格 8000，斯蒂芬妮嬰兒呼吸機，千禧嬰兒機 多功能呼吸機，潮氣量 < 5ml---- 早產(chǎn)兒 < 10ml---- 新生兒 < 2

25、0ml---- 嬰兒 1歲以上患兒 ---- 一般多功能呼吸機均可 50ml ---- 10kg及以上 通氣潮氣量 5-8ml/kg,機械通氣通氣模式,間歇強制通氣/同步間歇強制通氣  IMV/ SIMV 氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力較控制通氣低 對心腎影響少氣壓傷危險亦少 保證適當通氣，避免過度通氣或不足 減少鎮(zhèn)靜劑，肌松劑的應用 維持呼吸肌活動

26、 使V/Q比率更合適, 病人容易脫機,機械通氣通氣模式,IMV/ SIMV 按預置頻率給予MV，頻率低于控制通氣，間隙期間允許自主呼吸存在 SIMV:IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，否則呼吸機按預置參數(shù)送氣參數(shù)：FiO2,VT或PIP,RR,Ti或I/E。SIMV還需設置觸發(fā)靈敏度允許自主呼吸參與，自主呼吸時不提供通氣輔助，呼吸支持可調(diào)范圍大,能保證一定的通氣量應用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，

27、向撤機過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。,機械通氣通氣模式,壓力支持通氣（PSV） 病人自主呼吸，決定頻率和吸氣時間—— 一個純粹自主呼吸模式 病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機的支持壓力特點：與病人自主呼吸同步壓力限制，僅作用于吸氣期單一使用，亦可與SIMV、CPAP等模式同用 （CPAP+PS= BiPAP）增加自主呼吸的吸氣容量撤機前準備，鍛煉自主呼吸能力,機械通氣通氣模式,CPAP、PE

28、EP 與 BiPAPCPAP為氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平,可視為恒定的PEEP PEEP與CPAP區(qū)別是后者是一種自主呼吸模式。 PEEP是是間歇正壓通氣的一個模式，通過呼氣閥的阻力裝置獲得一個靜態(tài)的、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓PEEP的作用是雙相的，臨床上應根據(jù)氣體交換、呼吸力學和血流動力學的監(jiān)測調(diào)節(jié)PEEP. CPAP的生理學效應與PEEP基本相似。CPAP/PEEP通常設置為5—10cmH2O,ARDS

29、時可更高,機械通氣通氣模式,CPAP、PEEP 與 BiPAP BiPAP是一種時間切換,壓力控制的通氣模式, CPAP+PSV 呼吸機通過一個PEEP閥施加兩個不同層次的阻力或兩個PEEP閥產(chǎn)生兩個PEEP水平，即Pinsp和Pexp兩個壓力水平允許病人自主呼吸存在在BiPAP的吸、呼相末25%的時間為同步觸發(fā)窗BiPAP可用于有創(chuàng)機械通氣，亦可用于無創(chuàng)通氣,機械通氣通氣模式,BiPAP可組合成各種呼吸模式:無自主呼吸

30、—PCV; A/C模式壓力通氣僅呼氣相有自主呼吸—壓力控制的IMV;吸呼氣相均有自主呼吸—雙水平CPAP;吸氣相>呼氣相—APRV； Pinsp = Pexp — CPAP；,機械通氣新模式,閉合環(huán)路通氣模式(Closed Loop Ventilation CLV） 自動反饋控制，是全自動控制或智能化通氣模式，又稱伺服控制通氣模式 CLV模式包括： PRVC、VAPS、VS、MMV ASV PAV等

31、雙重控制模式 Dual Control Modes呼吸機建立自動反饋功能在不斷變化的呼吸阻力和呼吸用力的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制達到預定的目標潮氣量，通氣支持能適應患者的呼吸能力和通氣需要,機械通氣新模式,定壓型通氣的定容化以定壓型通氣方式工作（壓力通氣的流率通氣）潮氣量不夠以定容型通氣補充通過持續(xù)監(jiān)測肺順應性,自動調(diào)節(jié)吸氣壓力達到預定的潮氣量能監(jiān)測反饋，自動設置和調(diào)整呼吸機參數(shù),限制過高肺泡壓和過大的潮氣量,

32、改善人機協(xié)調(diào)性能以最低氣道壓來滿足適當潮氣量，有利于預防機械化通氣并發(fā)癥,縮短撤機過程,重點掌握,間歇強制通氣/同步間歇強制通氣  IMV/ SIMV應用壓力通氣方式參數(shù)設置：吸氣峰壓 PiP 16-25 cmH2O 呼氣末正壓 PEEP 3-8 cmH2O 吸氣時間 Ti 0.3-0.8s Ti 頻率 新生兒 40—60/min 0.3-0.5

33、 嬰 兒 30--40/min 0.4-0.6 幼 兒 25—30/min 0.5-0.7 兒 童 20—25/min 0.5-0.8 吸入氣氧濃度 FiO2 0.5-1.0,參數(shù)調(diào)節(jié),氧合目標：兒科患兒 PaO2 60-90mmHg, SpO2

34、 90%左右調(diào)節(jié)參數(shù)：平均氣道壓 MAP與氧合相關(guān) 最直接--FiO2 與MAP相關(guān)的參數(shù) PiP PEEP Ti允許性高碳酸血癥目標值PaCO2 55-60 mmHg,和pH7.2-7.30調(diào)節(jié)參數(shù)： 每分通氣量 VT * RR VT不變情況下,增加RRRR不變情況下改變VT/PiP ,或VT/PiP和RR同時改變,參考病例,2歲 12kg 呼吸衰竭 氣管插管 機械通氣壓力通氣 SIVM 或 BiPAP

35、 模式 FiO2 0.6 0.3 PiP 23cmHO2 18-20 PEEP 5cmHO2 3-5 RR 30次/min 5-10 Ti 0.5s,,,,,肺復張的操作和方法,研究報道不少，但迄今尚無一致方法報道較多方法有：持續(xù)充氣(Sustained Inflation)、嘆氣(sigh)

36、、自主呼吸及其相關(guān)通氣模式(CPAP、BiPAP或APRV)高頻震蕩通氣(HFOV)、俯臥位通氣、生物性可變性通氣或?qū)⒁陨戏椒?lián)合應用其基本做法:應用較高的吸氣壓(或平均氣道壓)和PEEP，使萎陷的肺組織開放關(guān)鍵是PEEP的調(diào)節(jié),Amato 采用的肺復張手法( RM),在機械通氣過程中, 間斷地給予高于常規(guī)MAP的壓力并維持一定的時間(通常2min) , 其可使更多的萎陷肺泡復張, 改善氧合和肺順應性,此外還可防止小潮氣量通氣所致的

37、肺不張和肺損傷。采用持續(xù)肺充氣( SI)，即間斷將MAP在3～5秒 內(nèi)升到(30～40cmH2O)，持續(xù)30～60秒后,恢復到原壓力水平。在使用常規(guī)機械通氣時, 可轉(zhuǎn)換到CPAP模式, 通過間斷調(diào)節(jié)CPAP 壓力達到RM 所需的壓力水平。,小潮氣量控制通氣策略,存在允許性高碳酸血癥的小潮氣量通氣是ARDS迄今唯一被證明是有效的治療。其首次從臨床上證實了避免肺泡過度擴張，讓肺“休息”或采用更溫和的治療,可減輕ARDS時VALI,并降低

38、死亡率。 推薦方案：VT6-8ml/kg,平臺壓30-35cmH2O,氧合目標PaO255-80 mmHg,和SpO2 85-95%；PEEP依據(jù)相應的吸入氧濃度進行調(diào)節(jié)為5-24cmH2O不等,允許性高碳酸血癥,pH>7.2 , 低于此值, 應當少量補堿。,PEEP依據(jù)相應的FiO2進行調(diào)節(jié),氧合目標 PaO2 = 55-80 mmHg ； SpO2 85-95%PEEP

39、 20cmH2O 5 5 8 8 10 10 12 12 14 14 16 16 18 18 24FiO2 .3 .4 .4 .5 .5

40、.6 .6 .7 .7 .8 .8 .9 .9 1 1,,多發(fā)性創(chuàng)傷,定義 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷 的1%-1.8%2003年全國共發(fā)生道路交通 事故77萬多起,死亡109381人， 56多萬人受傷。,兒童創(chuàng)傷評分,兒童創(chuàng)傷,嚴重多發(fā)傷評估和處理，第一小時是關(guān)鍵, 黃金一小時五步檢診程序：問：外傷史、外力方向、受傷部位、

41、傷后表現(xiàn)和初期處理?？?面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷情。測:血壓。摸:脈搏、膚溫、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢異?；顒?。五穿刺:診斷性穿刺(胸腹顱腔)。,多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷,建議急診醫(yī)師牢記“CRASHPLAN”以指導檢查C Cardiac 心R Respiratory 呼吸A Abdomen 腹部S Spine

42、 脊柱H Head 頭部 P Pelvis 骨盆L Limb 四肢A Arteries 動脈N Nerves 神經(jīng),多發(fā)傷急救VIPCO程序,創(chuàng)傷生命支持V 氣道通暢、通氣和給氧；I 輸血、輸液擴容抗休克；P 監(jiān)護心搏，維護心泵及心肺復蘇；C 控制出