急診急救技能培養(yǎng)2015

1、急救能力培養(yǎng)與實(shí)踐,急診科 王培紅,急 救 技 能,心跳驟停（及時(shí)發(fā)現(xiàn)）,死亡60％,自主循環(huán)恢復(fù)40％,死亡80％,存活出院 20％,永久CNS損傷30％,基本正常 70％,正常成功率5.6%,心跳驟停搶救基本現(xiàn)狀,,,,10秒—— 腦氧儲(chǔ)備耗盡20-30秒—— 腦電活動(dòng)消失4分鐘 ——腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止5分鐘——腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變

2、6小時(shí)—— 腦組織均勻性溶解,無(wú)氧缺血時(shí)腦細(xì)胞損傷的進(jìn)程,心搏驟停癥狀 體征 ——（以秒計(jì)算） 10秒——昏厥、突然倒地 20-30秒—“阿斯綜合征”發(fā)作---意識(shí)喪失和抽搐 60秒——自主呼吸逐漸停止 3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘——開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡 8分鐘——“腦死亡” 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”,心肺復(fù)蘇成功率與開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間關(guān)系

3、 ——每延誤一分鐘搶救成功率降低10% 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施—心肺復(fù)蘇成功率＞90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施—心肺復(fù)蘇成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施—心肺復(fù)蘇成功率約40% 心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施—心肺復(fù)蘇成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施—心肺復(fù)蘇成功率幾乎為0,什么是急救意識(shí)？ 急救意識(shí)是護(hù)士對(duì)病人所特有的對(duì)病情時(shí)刻保持警惕性，對(duì)病人搶救時(shí)間的把握，即

4、分秒必爭(zhēng)。急救意識(shí)是護(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì),時(shí)間就是生命,體現(xiàn)在工作的點(diǎn)滴之中： 檢查中 轉(zhuǎn)運(yùn)患者 操作中 護(hù)理干預(yù) 交接班 病情觀察過(guò)程當(dāng)中,預(yù)見性思維： 人們根據(jù)事物的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢(shì)所進(jìn)行的預(yù)測(cè)、推理的一種思維能力，是思維能動(dòng)性的表現(xiàn)。預(yù)見性護(hù)理： 護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)

5、有效的措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。,預(yù)見性思維能力的培養(yǎng)過(guò)程,前提——意識(shí)的形成---認(rèn)識(shí) 學(xué)會(huì)根據(jù)個(gè)體不同的狀況主動(dòng)觀察病情，及時(shí)了解病情變化。人是一個(gè)復(fù)雜的有機(jī)體，面對(duì)同樣的外界環(huán)境刺激，經(jīng)常有截然不同的結(jié)局。 護(hù)士必須認(rèn)識(shí)到：預(yù)見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)所必備的能力。,,基礎(chǔ)——經(jīng)驗(yàn)的積累---態(tài)度 護(hù)士通過(guò)臨床實(shí)踐和交流學(xué)習(xí)，逐漸累積護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，提高思維和行為能力。醫(yī)生和護(hù)士

6、要學(xué)會(huì)多方面；多角度地思考問(wèn)題；遇到疑難病例及時(shí)討論。同時(shí)加強(qiáng)工作責(zé)任心。,,關(guān)鍵——知識(shí)的升華---責(zé)任 護(hù)士將現(xiàn)有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為科學(xué)的理論知識(shí)，將知識(shí)升華為思維能力，進(jìn)而更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。預(yù)見性思維的應(yīng)用和發(fā)展使護(hù)理工作變被動(dòng)為主動(dòng)，先動(dòng)腦后動(dòng)手，同時(shí)也更加鮮明地體現(xiàn)了護(hù)理工作的獨(dú)立性，科學(xué)性，體現(xiàn)了護(hù)理工作的價(jià)值。,,急診科醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)具備機(jī)敏，沉著，冷靜，耐力強(qiáng) ，同時(shí)要有良好的心理素質(zhì)和健康的體魄 ，有同

7、情心且有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。尤其是在復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中應(yīng)鍛煉其穩(wěn)定的心理素質(zhì)，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。在緊張狀態(tài)下將自身的實(shí)力，技術(shù)，心智，意志 都處于最佳狀態(tài)。在瞬間的搶救中充分發(fā)揮個(gè)體嫻熟的搶救技能，是人的思維 在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)。,分析判斷,現(xiàn)存潛在,回避風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理干預(yù),急性心肌梗死—室顫、心衰、心律失常腦出血—窒息、腦疝、呼吸停止重癥多發(fā)傷、外科大手術(shù)—肺栓塞主動(dòng)脈夾層—夾層破裂低鉀麻痹—心律失常、呼吸無(wú)力

8、,,,病 情 發(fā) 展 預(yù) 見 性,2,,,識(shí) 別危 險(xiǎn) 信號(hào)--癥狀 體征,3,A. 窒息及呼吸困難 （肺栓塞、氣胸、急性心衰、上呼吸梗阻） B. 心率增快或心率下降、面色改變 （大出血與休克) C. 心悸---心率增快 D. 昏迷 E. 正在發(fā)生的死亡,致命的5種表現(xiàn),首要急救措施五項(xiàng),（1） 體位 （2）開放氣道（3）有效吸氧（4）建立靜脈通路

9、（5）有效復(fù)蘇,案例一診斷：主動(dòng)脈夾層？ 信號(hào)：患者在行CT檢查過(guò)程中， 心率由101次降至84次。識(shí)別：主動(dòng)脈瘤破裂處理：立即搶救,案例二 男、40歲，劍突下疼痛半小時(shí)，于下午5點(diǎn)就診。查體：血壓150/91mmhg，心率58次/分，CK-MB正常，心電圖大致正常。 初步診斷：急性心肌梗死？ 主動(dòng)脈夾層？ 輔助檢查：64排CT 危

10、險(xiǎn)信號(hào)：六點(diǎn)時(shí)呼吸稍急促、心動(dòng)過(guò)緩、面色蒼白,心肺復(fù)蘇術(shù) 電除顫技術(shù) 氣管插管術(shù) 簡(jiǎn)易呼吸器的使用 吸氧技術(shù) 吸痰技術(shù) 心電監(jiān)護(hù)儀的使用 急救配合,,——心肺復(fù)蘇,2010年生存鏈,新增了第5個(gè)環(huán)節(jié)，即早期識(shí)別求救、早期CPR，早期電除顫、早期救治以及心臟驟停后的救治。,2010心肺復(fù)蘇流程,C心臟按壓→A暢通氣道→B人工呼吸,,由A-B-C改為 C-A-B流程,心跳驟停，大多初始心律是心室顫動(dòng) (VF) 。在這些患者中，

11、基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是 早期除顫和胸外按壓。在C-A-B程序中，縮短通氣 延誤時(shí)間，盡早胸外按壓。淡化氣道和呼吸。,心肺復(fù)蘇---基本生命支持心肺復(fù)蘇---高級(jí)生命支持心肺復(fù)蘇---持續(xù)生命支持,心肺復(fù)蘇三個(gè)階段,心肺復(fù)蘇--基本生命支持,,Airway開放氣道,Breathing人工呼吸,Circula-tion胸外按壓,Defibri-llation電除顫,心肺復(fù)蘇---高級(jí)生命支持,,Airway氣

12、管插管,Breathing 確定位置 正壓通氣,Circula-tion靜脈通路,Diagnosis診斷病因,心肺復(fù)蘇---持續(xù)生命支持,,Airway保證氣道通暢,Breathing機(jī)械通氣,Circula-tion評(píng)估生命體征,Diagnosis鑒別診斷,基本生命支持（BLS）流程簡(jiǎn)化,2010年指南強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)無(wú)意識(shí)、無(wú)反應(yīng)者立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，對(duì)無(wú)呼吸或不正常呼吸（嘆息）的成年患者立即做胸外按壓,簡(jiǎn)化CP

13、R流程,,,無(wú)呼吸或嘆息樣呼吸,啟動(dòng)急救反應(yīng),開始CPR,快速按壓,取除顫器,檢查心律/如有指征即除顫,,,,,,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,,胸外心臟按壓要領(lǐng)部位：兩乳頭連線與胸骨交點(diǎn)頻率 ：＞100bpm深度：＞5cm按壓/放松：1:1放松程度：完全每5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）人員交換 ﹤5秒按壓間斷﹤10秒,C—胸外心臟按壓,,,急救技能—電除顫技術(shù),4,非同步除顫：電擊能量的釋放，與心臟細(xì)胞反應(yīng)周期無(wú)關(guān)，電擊后立即放電。

14、同步除顫：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同步，在R波高峰期放電,A —暢通氣道,B—人工呼吸任何人工通氣過(guò)程中均應(yīng)保證氣道開放。吹氣時(shí)間應(yīng)當(dāng)超過(guò)1秒鐘。吹氣量以能夠見到患者胸廓運(yùn)動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。,非同步電除顫,美國(guó)統(tǒng)計(jì)每年大概50-70萬(wàn)人死于猝死。平均每分鐘就有1例猝死 Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明：猝死中75%為心源性猝死說(shuō)明心臟性猝死是人類猝死的主要原因,心跳驟停的心電圖分型心室顫動(dòng)(VF)一般死亡

15、中占30%心源性猝死中占80-90%。心臟電?機(jī)械分離(PEA)心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)心室停搏心肌完全失去電活動(dòng)能力,猝死60-70%發(fā)生室顫,快速除顫開始除顫時(shí)間 存活率 ﹤1分鐘 90% 5分鐘 50% 7分鐘 30% ﹥1

16、0分鐘 ﹤5%,,,每延遲1分鐘成功率下降7-10% 除顫的時(shí)機(jī)是CPR成功的主要決定因素基本CPR技術(shù)不能將室顫轉(zhuǎn)為竇性心律,,,,,除顫能量： 單向波 —— 360J 首次電擊能量３６０J,５組CPR 后，仍予３６０J電量． 雙向波 —— 150～200J,單相波 雙相波,,除顫,每次除顫次數(shù)：除顫1次CPR2分鐘后Check連續(xù)3次電擊

17、的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了37秒 CPR或許比再次電擊更有價(jià)值,除顫時(shí)間： 早期除顫在４－５分鐘內(nèi)予首次電擊．即使晚至心搏驟停后6-10分鐘進(jìn)行電復(fù)律，亦可復(fù)蘇成功，其存活者也可無(wú)神經(jīng)損害，尤其在給予CPR情況下。,除顫,,2010年復(fù)蘇指南推薦：在1次電擊除顫后立即恢復(fù)CPR，而不是3次電擊。不在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，應(yīng)重新做 5組CPR（約2分鐘）后在再檢查脈搏和心律，評(píng)價(jià)是否再要做另1次電擊

18、除顫。,1、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)2、盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓3、快速除顫4、有效的高級(jí)生命支持5、綜合的心臟驟停后治療,心血管急救生存鏈,,用藥途徑提示,外周靜脈：腹以上靜脈，并在給藥后推 注10- 20mI液體中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、 股靜脈,質(zhì)量控制—靜脈用藥,1 腎上腺素1㎎ 靜脈用藥 每3—5分鐘重復(fù)2 阿托

19、品1㎎ 靜脈用藥，最大劑量3㎎（已經(jīng)不推薦使用）3 胺碘酮（室顫；無(wú)脈性室速） 首劑300㎎；5—10分鐘后仍室顫或無(wú)脈性室速，可再給予150㎎4 利多卡因（胺碘酮無(wú)效時(shí)）,,,液體應(yīng)用提示,CPR期間用鹽水而不用含葡萄糖溶液缺氧→乳酸↑ →加重組織酸中毒應(yīng)激狀態(tài)下可有“胰島素抵抗”反應(yīng) →引起一過(guò)性高血糖,急救配合與自我保護(hù),達(dá)到目標(biāo)：分工明確、流程合理 操作性強(qiáng)、靈

20、活掌握 正確執(zhí)行醫(yī)囑、準(zhǔn)確記錄搶救溝通：避免不同聲音醫(yī)患溝通：留有余地、換位思考,1、首先隨時(shí)清理好科室的搶救藥 品和器材2、護(hù)士保持鎮(zhèn)靜3、不準(zhǔn)亂說(shuō)話4、生命體征必須測(cè)準(zhǔn)確，用臺(tái)式 血壓計(jì)核實(shí)5、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑必須核實(shí)后才 能執(zhí)行并要及時(shí)記錄,搶救過(guò)程中的注意事項(xiàng),6、記錄醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要準(zhǔn)確。7、常規(guī)的正常值要掌握如：血糖、 血壓等。8、尿量

21、必須記錄準(zhǔn)確，觀察治療效 果。9、死亡病人必須有死亡心電圖附于 病歷或門診病歷本中，并保存。10、準(zhǔn)確記錄入院或死亡、出院時(shí) 間以及用氧及監(jiān)測(cè)的起止時(shí)間。,11、及時(shí)完成護(hù)理記錄的填寫，無(wú) 資格者，請(qǐng)有資格者及時(shí)簽名 ，各種記錄必須與醫(yī)生的記 錄相符。12、院外接入科室的病人到院時(shí)間 必須與入院時(shí)間一致。13、病人拒絕治療時(shí)必須簽

22、字并蓋 手印如：吸氧等。,1、當(dāng)你出去接病人時(shí) ，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，你將如 何處理？2、當(dāng)你外出接病人，病人已處于頻死狀態(tài)，你將如何處理？3、入 科室的重危病人，已決定到上級(jí)醫(yī)院治療，但上級(jí)醫(yī)院120還沒(méi)有到，病人的費(fèi)用已結(jié)賬，你將如何處理？4、科室沒(méi)有氧氣，但醫(yī)囑需要吸氧，你將如何處理？,如果遇到以下幾個(gè)問(wèn)題，最佳處理方式是什么？,5、規(guī)定8；30下班，在8：10或8:20門診有一患者，家 屬到

23、科室請(qǐng)示醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)生，我們那個(gè)病人走不 動(dòng)，麻煩你下去看一下，可以不？如你是當(dāng)班護(hù)士，你將如何處理？6、搶救時(shí) ，突然停電或無(wú)藥物時(shí)，以及醫(yī)生沒(méi)有在場(chǎng) 時(shí)，你將如何處理？7、外出120，發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)死亡，但家屬不放棄，醫(yī)生 又比較年輕，你將如何處理？8、在你值班期間，發(fā)現(xiàn)不是你本科室的病人在訴不適 時(shí)，（如做檢查，而本科室的醫(yī)務(wù)人員又不知曉） 你將如何處理？9、醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員（而起住在醫(yī)院內(nèi)）