病歷文書規(guī)范

1、病歷書寫規(guī)范,,一、病歷書寫：要規(guī)范（釋疑·解惑）,（一）急診留觀病歷1、留觀病歷，類同門診病歷，決不能按住院記錄格式書寫，—稱入室記錄，時間記錄到時、分。2、留觀病歷內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話；主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、藥物過敏史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及特殊檢查，初步診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名。3、不要首頁、入院記錄、出院記錄和首次病程記錄等。,,4、每班至少要有一次查房記錄，病情

2、變化時，隨時處置并記錄。5、患者留觀12小時內要有上級醫(yī)師查房記錄（記錄在病程記錄續(xù)紙上）。6、需要請會診時，應及時完成會診記錄（要求同住院病歷）。7、急診留觀結束時，寫出室記錄，并記錄患者去向，——收住院、轉院、死亡、自動離院等，必要時請患者或家屬簽名。8、留觀病歷，統(tǒng)一編號，送存病案室，不可存急診科（室）。,,（二）入院記錄（住院病歷：由實習醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師或無處方權的進修醫(yī)師書寫；內容在入院記錄的基礎上，增加系統(tǒng)回顧和

3、病歷摘要）。1、主訴 主訴指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字，內容不超過3個，如發(fā)熱4d，皮疹1d。 描寫時間盡量明確，避免用“數(shù)天”等；起病急者，時限以時、分計算。,,主訴一般用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查、檢查結果替代癥狀，但下列情況例外：①體檢發(fā)現(xiàn)，而無癥狀——異常檢查結果作為主訴，如“×天前查體發(fā)現(xiàn)高血壓”，“×天前查體發(fā)現(xiàn)×側卵巢囊腫/膽囊結石/&

4、#215;側甲狀腺囊腫”……②腫瘤術后行放/化療者，如右肺癌術后一月，為行第×次放/化療入院。③骨折術后取除內固定者，可寫“×骨骨折鋼板內固定術后1年，再入院取除內固定”。④“×乳腫塊活檢為乳腺癌，入院手術”。,,2、現(xiàn)病史“與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄”?！兑?guī)范》2010版P18將“……仍需治療的高血壓、糖尿病、血脂異?！庇浫爰韧分?，似屬

5、不妥。,,3、既往史再次或多次入院記錄中，既往史、個人史、月經婚育、家族史、體格檢查的書寫要求同入院記錄，不能省略，也不能簡寫“同第一次入院記錄”?！兑?guī)范》2003版為“其個人史、月經生育史、家族史可以省略，只補充新情況”。,,4、體格檢查①直腸肛門，外生殖器檢查※《規(guī)范》2010版：P19“患者拒查” P23“根據(jù)需要作檢查”——勿需檢查，未見異常，未查。？一律

6、寫“未見異常”/“未查”?、谏窠浄瓷溆涗浺唧w，不能寫“生理反射存在，病理反射未引出”。,,5、“專科情況應根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r”，——外科（手術科室）系列入院記錄中應有此項內容。6、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查時間。入院后的輔助檢查報告單，收到后24小時內貼于病歷中“粘貼紙”上，其異常結果應在病程記錄

7、中作分析并處置。,,7、診斷①初步診斷：指經治醫(yī)生根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷，如“××待查”，應在其下列出臨床上首先考慮的至少兩個診斷。如暫時不能明確診斷，可在病名后標注“？”。,,②（入院記錄）診斷：對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，根據(jù)三級醫(yī)師查房制度要求，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患

8、者出院時據(jù)實填寫在病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等欄內，入院記錄上不再要求有“修正診斷”、“補充診斷”和“最后診斷”等。,,③病案首頁診斷填寫 門（急）診診斷：同“入院證”所填診斷。 入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的（最后）診斷。 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病的診斷。 其他診斷：

9、除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）以外的其他診斷?！鲈涸\斷中刪除“并發(fā)癥（含手術、麻醉）”，合入其他診斷項目中，與ICD—10編碼原則相一致。,,④產科診斷入院診斷，指下列次序排列： 妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)，如39周，37周+3）、孕次、產次、胎方位、臨產否。 產科異常情況。 其他科共存病。如：初步診斷 宮內孕39周+6、孕2產0，左枕前，待產。 妊

10、娠高血壓綜合征（中度）,,產科疾病的診斷：指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。） 待產、臨產——正常產（見前）?！a科診斷 并發(fā)癥——主要診斷，而產科診斷寫入其他診斷欄內，屬病理產。,,⑤診斷書寫要求：疾病診斷構成的基本成分（要素）為病因＋解剖部位＋病理

11、改變＋臨床表現(xiàn)＋分期和分型。⑥其他診斷按下列順序排列書寫： 本科疾病在前，他科疾病在后。 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后。 損傷與中毒的疾病在前，非此類疾病在后。 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后。 急性疾病在前，慢性疾病在后。 后遺癥在前，原手術或疾病史在后。 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后。 花費醫(yī)療費用和精力多的、住院時間長的在前，少的、短的在后。,,（三）病程記

12、錄1、鑒別診斷（首次病程記錄），鑒別診斷不少于3種《規(guī)范》有多種描述： “有金標準可明確診斷的可不寫鑒別診斷”。 “有些診斷明確，鑒別診斷可以略述”，但不能寫“勿需鑒別”。 “診斷明確的同一種疾病反復住院時或癌癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷”。 “已有明確的病理檢查結果，可以不寫鑒別診斷（金標準）”。※不允許只寫“診斷明確，勿需鑒別”等字樣?！状尾〕逃涗浭侵富颊呷朐汉笥山浿吾t(yī)師或值班醫(yī)師書寫的

13、第一次病程記錄，應在患者入院后8小時內完成。,,2、日常病程記錄：繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄，要點是： 對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，具體到時、分。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 上級醫(yī)師查房：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后48h內完成，副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房記錄72h內完成。 患者入院后、手

14、術后須連續(xù)記錄三天病程記錄（不包括術后經治醫(yī)師書寫的首次病程記錄）。術后三天內要有術者或上級醫(yī)師查房記錄?！靶g后首次病程記錄應當由術者或第一助手書寫”。,,患者出院當日或前一天應有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄，并有上級醫(yī)師簽名。 輔助檢查結果均應在病程記錄中記載，并分析其在診斷與治療上的意義。 所有用藥及更改原有治療方案或增加其他治療措施，均應在病程中詳細記錄更改的具體內容及理由。 會診病例（包括其他科會診、院內

15、外大會診）應在病程中記錄會診意見的執(zhí)行情況，另頁填寫會診記錄單。 各種有創(chuàng)診療操作，必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者的一般情況，術后注意等。,,輸血或使用血液制品，當天病程中應記錄輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應等。 交接班記錄、轉科記錄、階段小結、疑難病例討論等亦屬日常病程記錄重要組成部分。 上級醫(yī)師查房：①根據(jù)不同患者進行重點分析，不能寫“同意目前診斷及治療”、“同意

16、目前處理，繼續(xù)觀察”、“同意診斷，擇期手術”等代替查房意見。②上級醫(yī)師查房記錄中，應記錄其姓名、職稱，列有標題，由記錄者簽名并有查房的上級醫(yī)師簽名確認。,,手術前要有術者查看患者的病程記錄，時限截止麻醉實施生效前，“術前小結”中要記錄之。 危重患者搶救記錄中需詳細記錄搶救經過、搶救醫(yī)師的姓名、職稱及治療意見，未能及時書寫病程記錄的，在搶救結束后6小時如實補記，并加以注明。臨時醫(yī)師開出相應等級的醫(yī)囑，分為大、中、小搶救（據(jù)此計費

17、）。搶救成功——生命 體征恢復正常，病情平穩(wěn)24h以上；若再次出現(xiàn)危重情況進行搶救，按第二次搶救計算，最后一次搶救無效死亡，前幾次為成功，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前搶救，不按搶救計算。,,死亡搶救記錄，是指患者臨終前的搶救記錄，如患者家屬放棄搶救，則將臨終治療情況、患者家屬意見、在場上級醫(yī)師意見詳細記錄，必須請患者家屬簽字確認。 死亡病例，經治醫(yī)師認為應進行尸檢，須向死者家屬告知并簽署“尸檢意見書”；如拒絕尸檢

18、者，醫(yī)師應在病程記錄中如實記錄，死者家屬簽字。 與病人或其親屬或其單位領導的談話，其意見及要求應詳細記錄在當日病程記錄中，另頁書寫“醫(yī)患溝通記錄”。,,手術同意書、特殊檢查/特殊治療同意書，要有手術者（操作者）和經治醫(yī)師（第一助手）共同簽字。 術前小結擇期手術病例必須有術前小結，一般應在手術前24h內完成；如屬急癥手術，可免寫術前小結，但其內容必須在首次病程記錄中反映出來。術前小結中“并記錄手術者查看患者的情況等”。

19、 中等以上手術應有術前討論記錄中等以上手術（由外科各學科自己界定，報醫(yī)務科備查，動態(tài)管理）都要有術前討論記錄，由科主任（副）主任醫(yī)師主持。,,傳染病報告經治醫(yī)師接收到傳染病患者后填寫“傳染病報告卡”；在臨時醫(yī)囑中寫“上報傳染病疫情”的醫(yī)囑，當班護士執(zhí)行。 階段小結每月對患者病情及診療情況作一總結。——術前討論、轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。 自動出院或放棄搶救及治療者，必須在當天的病程記錄中詳細記錄患者

20、或其委托的近親屬的意見和要求，并由患者本人/委托人簽字。,,住院患者不得請假離院，以免院外遭意外而釀成醫(yī)療糾紛。 《侵權責任法》指出：①醫(yī)生告知的對象首先是患者本人；②告知內容是：病情、措施、風險和替代療法。 值夜班醫(yī)師負責全科患者，病情變化及處置應有記錄和醫(yī)囑。,,危重病例、疑難病例、重大/新開展手術、死亡病例……討論要求：①有目的；②經治醫(yī)師匯報病情后，應有自己的意見；③發(fā)言深入，事先可寫出發(fā)言稿；④參加人

21、員：醫(yī)、護相關醫(yī)技科室人員；⑤主持人：分析指導性意見，客觀準確的結論；切忌“同意上述各位意見”等。主持人確認“記錄”后，與記錄醫(yī)師雙簽字。,,床旁交接班病情只寫一次，交接醫(yī)師雙簽字，內容為：①危重表現(xiàn)；②本班處置情況；③交班時情況；④繼續(xù)觀察和需完成的處置。流程：當班醫(yī)師交班前寫好記錄→同接班醫(yī)師到床旁查看病人 雙方簽字。,,教學查房記錄內容包括：①查房與專題講座相結合。②查房與學術報告相結合。③查

22、房與病例討論相結合。④查房與檢查病歷質量相結合。⑤查房與提高專業(yè)外語水平相結合。⑥查房與醫(yī)德、醫(yī)風建設相結合。,,3、手術記錄中應記錄： 手術野消毒：寫明消毒劑名稱、濃度，不能只寫“常規(guī)消毒術野”。 第二助手不能寫手術記錄（應由術者寫或第一助手寫，術者修改簽字）。 切除組織、標本肉眼所見要描述，送檢標本數(shù)目、去向，流程合理，簽字齊全，不能成為家屬的行為。 改變原手術方案，應重新告知再簽字，同意后再施

23、術，切忌“做完再說”的作法。,,倡導“圖文并茂”的書寫風格。 絕不可隨意“捎帶手術”，如任意切除闌尾、卵巢等。 胎盤處理，遵循《醫(yī)療廢物處理規(guī)范》，禁食用、禁入藥（紫河車），不能隨意丟棄和送人，嚴格執(zhí)行簽字手續(xù)。 記錄出血、輸血情況，——手術記錄、麻醉記錄、術后首次病程記錄、臨時醫(yī)囑、輸血記錄單及“輸血治療病程”中，一一核準，再填于“住院病歷首頁”中。,,（四）輔助檢查報告單1、各種輔助檢查報告，收到后于24h

24、內粘貼于“檢查報告單粘貼紙”，歸入病歷中。2、疊瓦式粘貼，每張報告單頁楣間隔1.0cm。3、在檢驗報告單最上方標出化驗檢查日期和項目，如為陽性結果用紅色標注。4、各種檢查報告單必須與醫(yī)囑相吻合。,,（五）關于長期醫(yī)囑前三項內容格式要求1、一般格式①——科一般護理常規(guī)（《規(guī)范》P343去掉此項，不妥?。凇膊。┳o理常規(guī)③——級護理2、術后醫(yī)囑（《中國實用外科雜志》2011，31（7）: 584）①——科術后護理常

25、規(guī)②——（術式）術后護理常規(guī)③——麻醉后護理/——級護理,,3、重整醫(yī)囑在原醫(yī)囑下面用紅筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在線下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人簽名。另取一張醫(yī)囑單，在第一行格內寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內注明當時重整醫(yī)囑的日期和時間。將有效的醫(yī)囑按序抄于以下相應格內，但不得改動原醫(yī)囑日期和時間。,,4、分娩，轉科或手術后應在原長期醫(yī)囑下齊邊框從左向右畫一紅線，表示以前醫(yī)囑全部停止，然后在紅線以下格內書寫產后

26、、轉入或術后醫(yī)囑。（“術后醫(yī)囑”同前，“轉入醫(yī)囑”同“一般格式”）（出院后應用紅筆在醫(yī)囑下空白處從右上至左下頂格畫一斜線）。分娩（產）后醫(yī)囑1、分娩（產）后護理常規(guī)2、自然分娩/剖宮產后護理常規(guī)3、——級護理,,（六）再次或多次入院記錄（第X次入院記錄）該記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄，其特點為：①主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。②現(xiàn)病史中首先對本次住院前歷次有關住院診療經

27、過進行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。——“歷次住院診療經過”不可記入既往史中。③既往史、個人史、月經婚育史、家庭史要求同入院記錄，不能寫為“同上次住院”（原《規(guī)范》要求“只記錄與歷次住院經過中有變化的內容”）。,,④“同一患者多次住院，只能用一個病歷號，其病歷應按前后順序裝訂”。住院兩次以上的病歷須增添一張再入院目錄，包括入院次數(shù)、科別、出入院日期、診斷、手術名稱或特殊檢查項目等。⑤屬于他院轉入或他院再次入院的患者，均應按新入院患

28、者處理，寫入院記錄。⑥如因新發(fā)病而再次入院，則按入院記錄要求書寫，將過去歷次住院診治的疾病列入既往史中。⑦由他科轉入者應寫轉入記錄。由本科另一病區(qū)或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記錄與補充即可。,二、電子病歷：重思考,完整的電子病歷是所有醫(yī)療記錄的電子化，電子病歷系統(tǒng)是所有與醫(yī)療信息相關的信息系統(tǒng)的總和。電子病歷快捷、整潔、省時，“還醫(yī)生于診療、科研、教學等?！钡涗浀膬热莩霈F(xiàn)如下問題：,,（一）電子病歷“病”在哪里

29、 錯別字較多； 首次上級醫(yī)師查房記錄成了入院記錄的大段復制粘貼； 病程記錄缺少分析總結； ?？魄闆r記錄格式化，千篇一律； 入院記錄輔助檢查內容缺項；……,,原因： 醫(yī)生對病歷質量重要性缺乏認識； “一氣呵成”，不重視文字的檢查修改； 病歷存儲在電腦里，上級醫(yī)師平時查房不容易監(jiān)督檢查與修改。對策： 書寫完成后，至少閱讀兩遍，及時修改補充； 上級醫(yī)師經常監(jiān)督檢查病歷質量；

30、 科主任大查房應重點查紙質病歷書寫情況； 加強科級質控，防止不合格病歷歸檔保存。,,（二）莫把電子病歷當成“代寫工具”“快餐式”的電子病歷：鍵盤和鼠標代替了鋼筆，病歷模板代替了紙張，快速復制粘貼代替了思考書寫過程。,,1、缺乏主動防范方式的服務功能 在提高質量和防范風險方面沒有真正實現(xiàn)現(xiàn)代化； 缺少功能齊全的信息處理和儲備系統(tǒng)，一旦歸檔，如影像、實驗檢查、護理、檢查用藥等無法改動； 存在錯別字等，雖

31、然節(jié)約了醫(yī)生寫病歷的時間，卻失去了科研循征的價值，甚或隱藏著大量的法律隱患； 每次住院的信息，仍然是一個不相聯(lián)系的信息弧島； 以往信息不能共享——醫(yī)生工作量未真正減少；電子輸入后，仍要打印，醫(yī)療成本反而上升。,,2、醫(yī)生臨床思維下降，診斷水平和決策的正確性大打折扣。3、應設不可復制模塊，如現(xiàn)病史、?？朴涗?、手術記錄、術后記錄、麻醉前記錄等，應根據(jù)患者實際情況認真書寫描述?！陨蠜]有完全一樣的兩片樹葉， 世上也

32、沒有完全一樣的兩個人， 世上更沒有患完全一樣病的兩個病人。,三、手術安全核查：莫敷衍,因手術導致的并發(fā)癥和死亡有一半以上是可以避免的，造成此惡果的主要原因與沒有認真地執(zhí)行安全核對制度有關。手術安全核對表，包括手術安全核查表和手術風險評估表。三方核對：手術護士、麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師。三時段核對：麻醉誘導前，外科切皮前和患者離開手術室前。,,第一部分：確保對正確的病人在正確的部位實施正確的手術。（腕帶佩戴，預防性抗生素，影像資

33、料、病歷、切口標示……）第二部分：確保在手術開始之前對病人手術相關的專業(yè)問題，——包括他科伴發(fā)疾病進行最后一次正式交流。第三部分：手術器械用品無誤，手術標本（含胎盤）合理處置，患者術后注意事項?！颊唠x開手術室前由麻醉醫(yī)師負責，檢點督促三方各自填寫好相應表格，歸入病歷中。,四、溝而不通：藏隱患,1、醫(yī)鬧猖狂，醫(yī)者無奈！“暴力傷醫(yī)是刑事犯罪，不是醫(yī)療糾紛”。陳竺部長說。醫(yī)院設警務室：形同虛設——稻草人，治標不治本。衛(wèi)生部、公安

34、部聯(lián)合發(fā)出公告《關于維護醫(yī)療機構秩序的通知》力度？！,,2、醫(yī)院是特殊的公共場所：任何人進出自由；任何人帶何物無從“安檢”；醫(yī)務人員埋頭診療，毫無“防備”；病人和醫(yī)務人員零距離接觸，受傷者多為背向門口面朝內圍坐的醫(yī)務人員；忿懣發(fā)泄到醫(yī)務人員身上——激情犯罪。醫(yī)者自我保護意識何在？——不能流汗又流血！,,3、告知：醫(yī)者認為已經告知 病人認為“我不知道” 尋醫(yī)問藥——醫(yī)療消費 救死扶傷——掙飯

35、錢 花了錢——病痊愈 病未愈——醫(yī)療事故 死有理——鬧則“勝” ……,,4、誤醫(yī)：醫(yī)學術語——聽不懂 簽了同意書——你讓簽我就簽 病情變、手術變——未再告知 告知了——不理解（告≠知，知≠懂，懂≠理解） …… 溝而不通——“未”告知,,5、先有尊重 才會有溝通切忌：“你不懂……”， “你是大夫還是我

36、是大夫”等。細節(jié)：意引《第子規(guī)》 人有問 須靜聽 對以坐 最相當 悅乎色 柔乎聲 視勿移 話勿攪 勿諂富 勿驕貧 泛愛眾 而親仁 凡是人 皆須愛,,6、美·特魯多醫(yī)師名言 有時去治療 常常去幫助 總是去安慰一聲

37、問候，一個同情的眼神；拽被角蓋蓋外露的肢體，焐熱聽診器頭再聽診……。拉近醫(yī)患距離，暖流在心田涌動，醫(yī)患同心，戰(zhàn)勝病魔。,,7、《侵權責任法》規(guī)定：告知對象：首先是患者本人，次為近親屬——其他；醫(yī)療機構負責人等。對“三無”病人，先搶救后付費等，絕不能拖、頂、拋。告知內容：病情、措施、風險、替代療法（否則屬侵權行為）。,醫(yī)療：質量是核心 安全是保障,一、病歷書寫 要規(guī)范二、電子病歷 重思考三、手術安全核查

38、 莫敷衍四、溝而不通 藏隱患醫(yī)生三要三不（適度醫(yī)療）：要做病人需要做的手術，不做自己想做的手術；要做病人需要做的檢查，不做自己想做的檢查；要用病人需要用的藥品，不用自己想用的藥品。,,醫(yī)生三境界：知其然，不知其所以然·照貓畫虎（手動）—醫(yī)生；是什么，為什么，怎么辦·三知（手·腦動）—專家；知微、知彰，知柔、知剛。四知十創(chuàng)新（手·腦·心動）—大家。醫(yī)生三忌：開空手術。